中药长期医嘱单
卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知
卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销),国家中医药管理局•【公布日期】2010.06.11•【文号】国中医药医政发[2010]29号•【施行日期】2010.07.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知（国中医药医政发〔2010〕29号）各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院：为规范中医病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年卫生部和国家中医药管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。
《规范》执行以来，在各级卫生、中医药管理部门和医疗机构的共同努力下，中医病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》执行情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部和国家中医药管理局对《规范》进行了修订，制定了《中医病历书写基本规范》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行中遇到的情况及问题，请及时反馈国家中医药管理局医政司。
附件：中医病历书写基本规范二○一○年六月十一日中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
医嘱书写格式及注意事项
医嘱书写格式及注意事项医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行。
医嘱内容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗与检查及医生签名。
护士根据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行。
护士在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行。
医生不得使用口头医嘱，除非在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生亦须及时补记医嘱。
1、书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示，并由医生签全名。
医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，上午7时写7：00，下午7时则写19:00，午夜12时后为次日，如12时5分应定第二天日期0:05。
医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日3次写成Tid或3/d，每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为H或（皮下），皮内注射为ID或（皮内），肌肉注射为im、IM或（肌注）、静脉注射写成IV或（静注），静脉输液写作或VD也可写（静滴）。
药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。
药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（）”，用红钢笔写“+”。
2、医嘱的种类分长期、临时、备用医嘱。
（1）长期医嘱：有效时间超过24小时以上者，如无停止医嘱，一直有效。
如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。
（2）临时医嘱：有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，一般只执行一次。
（3）备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可用次数），每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间隔时间，则不能再用。
临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在12小时内有效。
日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至交班时失效。
医嘱书写规范
医嘱书写规范一目录临床医嘱和处方书写医嘱书写规则临床护理常规住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序长期医嘱的书写、临时医嘱的书写长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效;长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名;在这个时间都是具体到分钟的时间;临时医嘱也就是您说的短期医嘱是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内;临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等;怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一的规定,现分述如下;医嘱分长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施;而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施,包括检查和治疗等等;长期医嘱：第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药,如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd;“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”;第八项写常用口服药,如维生素C1000mgtid、阿司匹林、棕色合剂10mltid等；临时医嘱：按处理时间顺序写第一项：三大常规血、尿、大便、第二项血生化常规,第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,心功能不全需立即静注西地兰,则开第四项,准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写;医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,知识面是否广,诊断是否有计划性,鉴别诊断是否合乎逻辑,处理是否及时得当,用药是否合理等等;因此,开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节,也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平;怎样开好医嘱,是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段;书写医嘱的要求与规定：1．医嘱本分白班与夜班两种,白班用蓝色,夜班用红色墨水,写清年、月、日,然后收写医嘱;2．医嘱用汉字,拉丁文或英文书写,用蓝墨水书写,字迹要清晰,不得潦草;3．开写医嘱,开头不空格,应紧接日期线书写,如某项医嘱一行不能写完时,下一行应缩进一个字;4．一位医师同时开数项医嘱时,在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名,注明时间,医嘱之间无空格;无处方权的医师开医嘱后,应由上级医师审查并签全名于斜线上方,不准代签;如李某某/王某某;5．药物写全名,不能任意简化,注明剂量、用法,不能笼统写片、支、瓶等;6．两种以上药物组成一项医嘱,如只停用其中一种药物时,应全停止此项医嘱后,再重开其他未停药物;7．更改医嘱时,应先停止原医嘱后再重开医嘱;8．一般情况下,医师不得下达口头医嘱,除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱,护士需复诵一遍,再经医师查对药物后方可执行,并注明执行时间,事后医师必须尽快补写医嘱;9．医嘱不得任意涂改,某项医嘱因特殊原因更改或作废时,如尚未执行的医嘱,用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名;10．医嘱应在每天上午下班前一小时开出,新入院、手术、急危患者除外;处方的规定与要求：1．处方必须用蓝黑墨水书写,字体要清楚端正,不要潦草涂改,可用中文、英文、拉丁文开写处方;2．药品名称按新版药典为准;3．一张处方往往包括几种药物,每一药名开写一行,剂量写在右边;处方签分中成药、西药、中草药三种;4．药物的剂量一律用药典规定的计量制,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中的mg,ug 或iu必须写明,“克”可以省略,但小数点前必须加零,整数后也必须加小数点和零,以免出错;5．剧毒药品不得超过一日极量,限局毒药不得超过二日极量,麻醉药须用麻醉专用处方,并有麻醉处方权的医师签字后方生效,麻醉药注射剂不超过一日量,成瘾性药物连用不得超过七天;6．无处方权的进修医师士及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方,并签字后方可生效;7．处方的内容不准涂改,必须修正者,应由医师在修改处签名;一张处方涂改两处以上者,应重新书写;临床护理一般疾病护理常规第一节内科急症的一般护理常规1、急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室,并立即通知医师;2、对于意识清醒的患者,首先要进行精神安慰,解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪,使之积极配合抢救;向患者及其家属介绍急诊的有关制度及环境;3、保持室内环境的安静、整洁、空气流通;并根据病症性质,调节温湿度;每日定时空气消毒;4、建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸,每日4次,连续3日;体温在37﹒5℃以上者,每4小时测1次;体温正常后改为每日测2次;5、密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况,做好记录;发现病情突变时,立即给予应急对症处理,同时报告医师,并做好抢救的准备工作;6、建立有效的静脉通道,做好输液、给药、配血、输血及相应准备;7、在配合抢救过程中,必须严肃、认真、迅速、及时、准确,各项操作按正规要求执行,做好记录,注明执行时间;8、随时检查各种导管是否畅通,发现异常,及时处理,并注意观察引流物的量、色、味和性质,做好记录;9、根据病情给予正确卧位;对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定,防止发生意外;10、对于疑似服毒、诊断不明的昏迷患者,按病情及时收集各类相应标本如呕吐物、尿液等送检;11、对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂;12、发现传染病应该及时做好隔离消毒和传染病报告;13、凡涉及法律、刑事纠纷的患者,在抢救的同时,应及时向有关部门报告;14、手术患者做好手术前皮肤准备及药物过敏实验,做好记录,通知手术室;15、凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接工作;16、做好晨晚间护理,保持床单位整洁、舒适;做好口腔、皮肤护理,预防并发症;17、出院患者应予以出院指导,床单位做好终末处理;第二节内科一般护理常规1、病室环境保持整洁、舒适、安静,空气新鲜;根据病症性质适当调节温湿度;2、根据病种、病情安排病室;护送患者至指定床位休息;适时向患者及陪送家属介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患者积极配合;介绍主管医师、护士;并按规定做好相关护理工作;3、根据患者的情况,作有关的健康、生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解,以积极配合;4、即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重,观察舌象、脉象,询问有关过敏史,做好记录;并通知医师;5、新入院患者测量体温、脉搏、呼吸,每日3次,连续3日;体温正常日后,改为每日次;若体温37﹒5℃以上者,改为每日4次；体温39℃以上者改为每4小时1次；或遵医嘱执行;每日记录二便次数次,每周测量体重1次,或者遵医嘱执行;6、需要书写护理病历者,及时了解病情,准确、按时完成各项记录;7、按医嘱执行分级护理;8、24小时留取三大常规血、尿、便标本送检;9、重危患者按照医嘱须行特级护理者,应制定护理计划,认真实施,做好特护记录,并床头交接班;10、经常巡视,及时了解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题,及时实施相应护理措施;11、严密观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化;若发现病情突变,可先行应急处理,及时报告医师,并积极配合抢救;12、按照医嘱给予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者执行;13、按照医嘱准确给药,做到发药到口;服药的时间、温度和方法,依病性、药性而定;注意观察服药后的效果和反应;并向患者做好与药物有关知识的宣教,以取得配合;14、严格执行消毒隔离制度,预防院内交叉感染;做好病床单位的终末消毒处理;15、做好卫生宣教和出院健康指导,并征求意见;第三节儿科一般护理常规1、病室环境保持清洁、舒适、安静；陈设简单,适应患儿乐趣;根据病证性质调节病室温湿度;2、根据病种、病情安排病室;护送患儿至指定床位休息;适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患儿及家长配合;介绍主管医师、护士;3、根据患儿情况向患儿或家长作有关的健康卫生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解,以极配合;4、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,3岁以内酌情免测脉搏、呼吸、血压观察舌象、脉象,向家长询问患儿有无过敏史,做好记录;并通知医师;5、新入院患儿每日测量体温、脉搏、呼吸3次,连续3日,若体温37﹒5℃以上者,改为每日测4次；体温39℃以上者,每1～4小时测体温1次；体温正常日后,改为每日1次或遵医嘱执行;每日记录二便次数1次;6、每周测体重1次,重危患儿生命体征监测遵医嘱执行;7、按医嘱执行分级护理;8、24小时留取三大常规血、尿、便标本送检;9、危重患儿制定护理计划,认真实施,做好记录,并床头交接班;10、经常巡视,及时了解发现患儿在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题,及时实施相应的护理措施;11、严密观察患儿的神志、面色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉象、皮肤、二便等变化,若发现病情突变,可先行应急处理,及时报告医师,并积极配合抢救;12、按医嘱给予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患儿执行;13、按医嘱准确给药,做到发药到口;服药的时间、温度和方法,依病性、药性而定;婴幼儿的煎药液50～100ml为宜,采用少量多次喂服;解释和注意观察服药后的效果反应;14、严格执行消毒隔离制度,做好病床单位的消毒处理,预防院内交叉感染;15、做好卫生宣教和出院健康指导,并征求意见;第四节妇科一般护理常规1、病室环境保持整洁、舒适、安静,空气新鲜;根据病症性质适当调节温湿度;2、患者入院后按病情轻重,有无感染送至指定的床位休息,向患者介绍病区环境和有关制度,介绍主观医师、护士;3、新入院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次,连续3日；体温在37℃以上的者,每日测量4次；体温达39℃以上及危重患者,每4小时测量1次,待体温正常3日后改为每日1次；观察卵巢排卵功能的患者每日测量基础体温;每日记录二便1次,每周测体重、血压各一次;4、按医嘱进行分级护理;5、24小时内留取三大常规标本送检;6、经常巡视病房,及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况,做好相应护理;7、严密观察患者神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便、月经周期、阴道排除物及其流出量等情况,若发现病情异常,立即报告医生;并配合处理;8、腹痛患者在未明确诊断时,禁用镇痛剂;大出血或疼痛剧烈时,应及时报告医师并做好输液、输血、急救及手术等准备工作;9、指导阴道分泌物多的患者每日清洁会阴；对不能自理者或留置导尿者,每日应予会阴部清洁消毒1～2次;10、按医嘱给予相应食物,掌握饮食宜忌;急诊手术及呕吐频繁者,无医嘱前,暂禁食;11、加强情志护理,消除忧郁、焦虑、恐惧心理,怡情悦志,配合治疗;12、按医嘱准确给药,观察药后效果和反应;13、有传染者,执行传染病隔离常规;14、做好卫生宣教及出院指导,根据具体疾病,给予相应的有关知识的宣传和指导;注意结合实际、通俗宜懂;第五节外科一般护理常规1、室环境保持整洁、舒适、安静,空气新鲜;根据病症性质适当调节温湿度;2、根据病情安排病室,护送患者到指定的床位休息,适时向患者及陪护家属介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患者积极配合,介绍主管医师、护士;3、根据患者的情况,做有关的健康、卫生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定的了解,以积极配合;4、即刻测量入院时的体温、脉搏、呼吸、血压及体重,观察舌象、脉象,询问有无过敏史,做好记录;并通知医师;5、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次,连续3天;若体温37﹒5℃以上者改为每日4次,体温在39℃以上者改为每4小时1次;体温正常3日后,改为每日1次;手术患者每日测体温3次,连续3日;每日记录二便次数;6、24小时留取三大常规血、尿、便标本送检,并测定出凝血时间、血小板记数;配合医生做好各项检查;7、按医嘱执行分级护理;8、危重、大手术患者生命体征检测遵医嘱执行;9、危重及大手术患者制定护理计划,认真实施,做好记录,并床头交接班;10、经常巡视,及时了解发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题,认真实施相应护理措施;11、按医嘱给予饮食,严格掌握饮食宜忌;急诊入院手术患者在无医嘱前,暂不给予任何食物;12、除特殊要求处理的伤口,一般伤口应保持敷料干燥,引流通畅,若浸湿、脱落等应及时处理或报告医师,敷料按消毒隔离制度及时处理;13、各种引流管应保持通畅,不受压、不脱落,注意引流液的量、性质及气味等;14、按医嘱准确给药,做到发药到口,服药的时间、温度和方法,依病情药性而定,注意服药后效果和反应;15、急性腹痛患者,诊断不明显时,禁用止痛剂或热敷;16、严格执行消毒隔离制度,做好病床单位的终末消毒处理;17、手术患者做好手术准备、术后与麻醉后护理;18、做好出院康复指导,并征求意见;第六节肛肠科一般护理常规1、室环境保持整洁、舒适、安静,空气新鲜;根据病症性质适当调节温湿度;2、根据病种、病情安排病室,护送患者到指定的床位休息,适时向患者及陪护家属介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患者积极配合,介绍主管医师、护士;3、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,观察舌象、脉象,询问有无过敏史,做好记录;并通知医师;4、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次,连续3天;若体温37﹒5℃以上者改为每日4次,体温在39℃以上者改为每4小时1次;体温正常3日后,改为每日1次;每日记录二便次数1次;5、按医嘱执行分级护理;6、24小时内留取三大常规血、尿、便标本送检,并测定出凝血时间及血小板记数;7、危、重及大手术的患者制定护理计划,认真实施,做好记录,并床头交接班;8、经常巡视,及时了解发现患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题,实施相应的护理措施;需手术的患者,要做好术前准备和术后护理及指导;9、严密观察患者的神态、面色、体温、脉搏、呼吸、舌象、脉象、皮肤、出汗、排便规律及其性状等变化,若发现病情突变,可先行应急处理,立即报告医师,并积极配合抢救;10、按医嘱给予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者执行;11、按医嘱准确给药,解释和观察服药后的效果和反应;12、严格执行消毒隔离制度,预防院内交叉感染;做好病床单位的终末消毒;13、做好卫生宣教和出院指导,并征求意见;第七节皮肤科一般护理常规1、病室环境保持整洁、舒适、安静,空气新鲜;根据病症性质适当调节温湿度;2、根据病种、病情安排病室,护送患者到指定的床位休息,适时向患者及陪护家属介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患者积极配合,介绍主管医师、护士长、责任护士;3、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次,连续3天;若体温37﹒5℃以上者改为每日4次,体温在39℃以上者改为每4小时1次;体温正常3日后,改为每日1次;每日记录二便次数1次,入出院各测体重1次;重、危患者生命体征监测遵医嘱执行;4、按医嘱执行分级护理;5、24小时内留取三大常规血、尿、便标本送检;6、经常巡视病房,及时了解患者在饮食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面的护理问题,实施相应的护理措施;7、注意观察患者皮损形态、瘙痒部位、性质、程度,询问病症的诱因、时间,做好相应的护理措施;8、严密观察患者的神志、面色、生命体征,舌象、脉象等变化;9、按医嘱准确给药,并可根据证型不同,选择适宜的用药时间、温度与方法,解释、观察服药后的效果与反应;10、根据病情,护士指导或协助患者进行药浴、湿敷、擦药等外治疗法时,应注意避风寒,防止感冒;注意观察药后有无过敏、疼痛或吸收中毒等现象的发生;如发现异常应及时报告医师;11、保持床铺清洁、平整,衣被宜柔软;严重皮损者,直接接触皮肤的床单、被套等,须经过消毒后方可使用；继发感染者,应按烧伤患者的护理,床上用品每天更换并灭菌;12、督促患者定期修剪指甲,避免抓破皮肤引起感染;13、遵医嘱给予相应的饮食,掌握饮食的宜忌,并指导患者执行;14、严格执行消毒隔离制度,做好床单位的终末消毒处理,预防交叉感染;对传染性皮肤病应按传染病护理常规执行;15、做好出院指导和卫生宣教,并征求意见;第八节喉科一般护理常规1、患者入院后送至指定床位,向患者介绍病区环境和有关制度;介绍主管医师护士;测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重;2、病室环境保持清洁、舒适、安静、空气新鲜,根据病症的性质适当调节温湿度;3、新患者入院每日测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日;体温在37﹒5℃以上者,每日测4次；体温达39℃以上者,每4小时测1次,待体温恢复正常3日后,改为每日1次;每日记录二便1次;4、按医嘱进行分级护理;5、24小时内留取三大常规标本送验;6、经常巡视病房,及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况,做好相应护理;7、严密观察患者的神志、面色、声音、舌象、脉象、注意咽喉部黏膜的颜色、有无肿胀、假膜及脓肿性分泌物;有呼吸困难者,应严密观察呼吸;若发现病情突变,可先应急处理,并立即报告医师;8、按医嘱给予相应饮食,注意饮食宜忌;9、按医嘱准确按时给药;内服药应根据证型的不同,在服药的时间温度方法上应遵循中药服药原则;观察用药后效果和反应,做好记录;10、手术患者,做好手术前准备与手术后的护理工作;11、严格执行消毒隔离制度,防止发生交叉感染;12、定期做好卫生宣教和出院指导;第九节骨伤科一般护理常规1、保持病室环境整洁、舒适、安静、空气新鲜;根据病症性质适当调节温、湿度;2、接到患者入院通知后,应立即根据病情的需要选择并准备好病床,护送患者至指定床位,并协助摆好正确体位;危重患者应立即转送ICU病房;3、详细介绍病区环境,有关规章制度：如查房、探视、作息制度等,介绍主管医师和护士,协助患者尽快适应新的环境;4、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日;体温在37﹒5℃以上者,每日测4次；体温达39℃以上者,每4小时测1次,或遵医嘱;待体温恢复正常3日后,改为每日1次;每日记录二便1次;5、密切观察患者的神志、面色、舌象、脉象及生命体征的变化,若有异常及时报告医师,并积极配合抢救;6、经常巡视病房,及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠、体位等方面的护理问题,实施相应的护理;7、根据患者的情志变化和反应,进行相应的情志护理,帮助患者尽快适应新的角色,处于接受治疗的最佳状态;8、按医嘱给予相应的饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者配合执行;9、进行牵引、外固定的患者,执行相应护理；手术患者按骨伤科手术护理常规护理;10、按医嘱指导患者正确使用外治或内服药,并观察用药效果及反应,做好记录;11、根据病情,指导并帮助患者进行合理有效的功能锻炼,使患者及家属了解功能锻炼的意义、原则、方法及注意事项等;12、住院期间要对患者进行健康宣教;患者出院时做好出院指导;第十节眼科一般护理常规1、者入院后,送至指定的床位休息;向患者介绍病区环境与有关制度,介绍主管的医师、护士;2、室内保持整洁、安静、空气流通、光线柔和和偏暗,避免强光直射患眼及烟尘刺激,根据病症性质调节相宜的温、湿度;3、促患者注意休息,知道并协助其安排好生活,做到起居有常;眼睛应成分休息,忌看电视,少阅报纸,尤其应避免在强光下阅读;必要时外出佩戴有色眼睛保护;4、入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日;体温在37﹒5℃以上者,每日测4次；体温达39℃以上者,每4小时测1次,待体温恢复正常3日后,改为每日1次;每日记录二便1次;5、医嘱进行分级护理;6、24小时内,留取三大常规标本送验;7、常巡视病房,及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况,做好相应护理;8、医嘱给予相应饮食,注意饮食宜忌;9、切观察患眼的局部症状及神、色、脉、舌、二便和随便症状的变化,若发现病情突变,立即报告医师,并配合处理;10、格执行医嘱,准确按时滴用眼药;内服药应该根据证型的不同,在服药的时间、温度、方法上各有所异,观察用药的效果和反应,做好记录;11、术患者,做好手术前准备与手术后护理;12、严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染;13、做好卫生宣教和出院指导;。
护理核心制度
医嘱执行制度一、医嘱书写要求1、医嘱单上患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号页码、医嘱日期时间、医师及护士签名、执行时间等项目均应逐项详细填写。
不得留空或省略，相同的时间及签名不得以点代替，医师护士必须签全名,无处方权的医师和无双证的护士书写医嘱时应由上级医师或带教老师审核签名。
2、书写顺序:(1)长期医嘱书写顺序:专科护理常规、分级护理级别、特别护理、特殊体位、病危或病重通知、绝对卧床、饮食种类、陪人、特别记录(如记出入量、定时测血压等)、治疗医嘱(中药及其他口服药物、外用药物、肌注或皮注药物、静注或静滴药物，根据用药的种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行)。
(2)临时医嘱书写顺序：先写三大常规、肝功能等诊断性临时医嘱，然后再写用药、处置等治疗性临时医嘱。
（3)停止医嘱应在医嘱相应停止栏内写停医嘱时间。
二、整理医嘱由医嘱班护士负责整理各记录本上的长期医嘱，整理后须经第二人查对床号顺序依次排列。
三、执行医嘱1、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。
2、执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱按其用法分别转抄到各记录本上(如:治疗本、服药本、护理本等)，并在医嘱执行单上签全名,临时医嘱执行后在医嘱本上立即用蓝黑钢笔签全名并注明执行时间。
四、要求1、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明、内容清楚、顶格书写、字迹清楚、整洁、意义明确、完整,不得随意涂改,应用红笔写“取消（DC）”两字重叠于原医嘱上，并签全名。
开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。
2、医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得执行口头医嘱(除抢救或手术过程外可先处理,后补开医嘱。
医师下达的口头医嘱,护士必须复诵一遍,经医师核对无误后执行,并保留所有用药的安瓿，以便事后查对)。
3、医嘱班护士须查医嘱。
护士转抄、整理医嘱后，需经另一护士或医生查对无误后方可执行。
医嘱分类及规范【范本模板】
根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写规范描述如下：2.1. 长期医嘱长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间（首次执行）、执行人签名。
医嘱内容的要求详见后.2。
2。
临时医嘱临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。
医嘱内容同长期医嘱。
医师在书写医嘱时，需要区分长期医嘱和临时医嘱，但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容，而是连续书写下来。
所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱,而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。
2.3。
医嘱内容2。
3。
1。
护理医嘱护理医嘱内容一般包括:护理常规、护理等级、病重或病危（如果不是可以写）、隔离种类（如无特殊可以不写）、饮食、体位（如无特殊可以不写）、陪客（可以不写）。
大部分护理医嘱与费用无关,处理类似于嘱托医嘱，有些护理医嘱与费用相关，如护理等级,处理类似于诊疗医嘱。
2.3。
2. 嘱托医嘱嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐，一般情况下嘱托医嘱是一种自由文字，不涉及费用收取。
如“饭后少量活动"、“严禁饮酒”等。
2.3。
3. 西药及中成药医嘱西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种，也是医嘱中最常见的内容，包括：药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等。
西药及中成药医嘱中应使用药物（或药品)的通用名，不允许使用商品名，在一般情况下，医师下达的医嘱是药物，再由药房药剂师调剂,决定具体使用哪种药品(药物与药品关系见后续章节），在个别情况下也可以由医生指定使用的药品。
所以在录入用药医嘱时,应当由医生按照药物进行录入，由系统根据药房缺省指定的药品进行处理,同时允许医生变更药物对应的药品,系统自动根据药品的规格，按照医嘱中单次剂量和每日用次，结合药品的药房包装，计算出实际药品在药房包装下的用量，再结合药品单价计算费用。
第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式
第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第一节处方书写要求及格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括病区用药医嘱单。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
一、处方书写要求（一）处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
住院医嘱执行的基本流程及要求
住院医嘱执行的基本流程及要求
一、新入院病人,医生在办理入院登记后,当天的医嘱开在临时医嘱中，护士安排好患者后,审核、执行医生的医嘱,打印临时医嘱单到药房领药,再输液治疗;
二、新入院病人,医生在入院当天，开完临时医嘱后,开长期医嘱,护士审核、执行后进行领药,治疗;
三、医生每天下午之前把第二天的临时医嘱开好进行保存,查房后需要修改的修改后进行提交,护士审核、执行后领药,进行输液治疗;
四、护士每天下午1６:30后打印长期医嘱单后执行长期医嘱，拿单子到药房领药,值班护士在第二天早上交班前,把药摆好;
五、护士每天早上查房后,审核临时医嘱，打印临时医嘱单,签字后执行医嘱,拿单子到药房领药,领药时与执行医嘱的护士核对医嘱单项目是否完整;
六、药房取药时,药房工作人员根据系统生成的发药单取药，领药人、发药人核对无误签字,发药汇总单药房保存；
七、住院部中药，住院护士打印临时医嘱单后执行医嘱,拿单子到药房取药,代煎的中药,煎好后电话通知住院部来取药;
八、住院患者出院时,中、西药由住院护士打印医嘱单，签字后到药房取药，发药人与领取人核对无误签字后发药,由当天责任护士给患者发药。
医嘱管理制度-流程
医嘱管理制度一、政策由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。
二、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。
三、标准1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。
没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱,并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担.医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱.2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱(24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱, 化疗泵给药）、口头医嘱.住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。
医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。
药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。
在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。
门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。
住院病人医嘱由医生下达,药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行.3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。
每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出,但病情变化可以随时开出医嘱。
4、医嘱原则上要求层次分明,入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。
下达医嘱的时间要精确到分.5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。
静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序.静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数.用药途径（如:口服）、药物单位（如：克)等内容都不可以省略。
⑴特殊药物的使用要求:抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。
培训课程医嘱书写规则新版处方规范要求
〔七〕药品剂型书写要求： 1、中文药品剂型写在中文药品名的前或后面。如：炉甘石洗剂。 2、外文药品的剂型用外文写在外文药品的前面。如：Tab、SMZ Co。 3、一种药品名称和剂型的中外文不能混用。如：Tab复方新诺明 。
〔八〕药品剂量要准确：
1、使用剂量应从中国药典及卫生部、省〔市〕卫生厅颁发的药品标准为准 ，或按照 药品说明书中的常用剂量使用。
３、英文字母应逐个清楚，不能一笔带过 ４、签名要签全名
〔二〕开当天医嘱时，应用红笔写上时间，年、月、日一律以点相连，不能用分数式表示， 如用表示98年6月3日，不能用98.3/6。
〔三〕医嘱不能涂改，假设要取消，应用红墨水钢笔在第一行第二个字上写“取〞，“取 消〞二字应遮盖整个医嘱，再签上全名。如医瞩个别字写错需修改，那么用蓝、黑墨水钢笔在 错别字上划二条斜杠，并签名。
〔四〕医嘱药品和制剂应采用通用名称、剂量。 １、不得随意书写简称、化学符号、中西合称、汉语拼音等，如简称：氨苄、丁卡、低右
等。化学符号：Nacl、Kcl、Mgso4等。中西结合：氨苄PNC。汉语拼音：qing mei su 。
２、麻醉剧毒药名一律不得简写。
３、药名的简写应以国内正式出版的药物书籍上的简写为准，除拉丁文、英文和中文外， 不得滥用其它文字或代号书写
作用、用法、用量、禁忌、不良反响和本卷须知等开具处方。开具麻醉药品、 精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规 和规章的规定。
〔十七〕处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的 医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。
三 处方权限 1、处方只能由注册的执业和执业助理医师开具，并签全名。特殊处方须经有特殊处方权 的医师开具并签全名。
中药长期医嘱单
李惠志
山药 3 0g qd 煎服
23/03
李惠志
山萸肉 30 g qd 煎服
23/03
李惠志
茯苓 20 g qd 煎服
23/03
李惠志
威灵仙 30 g qd 煎服
23/03
李惠志
伸筋草 30gqd 煎服
23/03
李惠志
甘草 10 g qd 煎服
23/03
李惠志
薏米 30g qd 煎服
23/03
长期医嘱单
姓名吴桃香性别女年龄53科别床号住院号0
开始
医嘱
停止
日期
时间
医生
护士
日期
时间
医生
护士
23/03
李惠志
入院护理常规
23/03
李惠志
三级护理
23/03
李惠志
低脂普食
23/03
李惠志
中医针灸 qd
23/03
李惠志
中药封包治疗 qd
23/03
李惠志
中药塌渍 qd23/03李惠志熟地30g qd煎服
23/03
李惠志
活血止痛 2粒tid po
23/03
李惠志
仙灵骨葆 2粒 tidpo
李惠志
苍术10 g qd 煎服
23/03
李惠志
川牛膝 30 g qd 煎服
23/03
李惠志
申姜 10 g qd 煎服
23/03
李惠志
苏木 30 g qd 煎服
23/03
李惠志
蜈蚣 一条qd 煎服
23/03
李惠志
全虫 2g qd 煎服
23/03
李惠志
木瓜 15 g qd 煎服
心肌炎医嘱
病毒性心肌炎炎常规医嘱
备注：①吸氧可以选择相应方式：如鼻导管吸氧（0.5-1L/min，面罩吸氧4-6L/min）
②风热闭肺型：咳喘Ⅰ号贴肺腧、膻中，风寒闭肺：咳喘Ⅱ号贴肺腧、膻中，痰热闭肺：吴矾膏贴涌泉穴，毒热闭肺：釜底抽新贴涌泉穴
③肺部理疗：用于肺炎恢复期，无发热者
④雾化吸入用药：单咳不喘着，使用生理盐水加普米克令舒雾化；咳嗽伴有喘息者使用普米克令舒和可必特雾化；咳嗽痰多者使用普米克令舒和爱全乐雾化，肺部罗音较多者，心衰早期可使用速尿针进行雾化
⑤抗感染药物的使用：
⑥中成药：热势高者使用热毒宁针，发热伴痰多者使用痰热清针，全身炎症反应综合症者使用血必净针，肺炎后期使用丹参酮针
⑦支持治疗：维生素治疗，及根据患儿不同体质使用中成药治疗（如参脉针等）
其他：院内制剂的选用：。
长期医嘱的书写、临时医嘱的书写
长期医嘱是指执行两次以上的按期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。
长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。
在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的（短时间医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。
长期医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
第八项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid等；临时医嘱：按处置时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。
中药长期医嘱单
12.30
李惠
志
甘草10g qd煎服
23/03
12.30
李惠
志
薏米30g qd煎服
23/03
12.30
李惠
志
苍术10g qd煎服
23/03
12.30
李惠
志
川牛膝30g qd煎服
23/03
12.30
李惠
申姜10g qd煎服
志
23/03
12.30
李惠
志
苏木30g qd煎服
23/03
12.30
李惠
志
蜈蚣一条qd煎服
23/03
12.30
李惠
志
全虫2g qd煎服
23/03
12.30
李惠
志
木瓜15g qd煎服
23/03
12.30
李惠
志
布洛芬胶囊1粒
tidpo
23/03
12.30
李惠
志
活血止痛2粒tid po
23/03
12.30
李惠
志
仙灵骨葆2粒tidpo
23/03
12.30
李惠
志
中药塌渍qd
23/03
12.30
李惠
志
熟地30g qd煎服
23/03
12.30
李惠
志
山药30g qd煎服
23/03
12.30
李惠
志
山萸肉30g qd煎服
23/03
12.30
李惠
志ห้องสมุดไป่ตู้
茯苓20g qd煎服
23/03
12.30
李惠
志
威灵仙30g qd煎服
医嘱单书写
口服药（顺序为先主要药物，后 次要药物。注明药名、剂型、规格、用
量、用法、次数） 注射药（顺序为先主要药物， 后次要药物；先肌注药物，后静脉药物 。注明药名、规格、用量、用法、次数
许写拉丁文缩写。
如：
5%G N S 250ml 头孢唑啉钠针0.5×6
iv. drip. B.i.d 40gtt/min 皮试( ) 20%甘露醇注射液 250ml
iv.drip. 30min(加压) q.8.h Inj. VitB1 0.1 im. q.d
（三）医嘱书写的注意事项
楣栏内容（姓名、住 院号、科别、病室、床号、页 号）填写要准确，完全，不能
出入量或尿量监测。
⑸饮食规定：
一般规定，如禁食、流质 、半流质、软质、普通等。
特殊规定，指对糖、盐(钠） 、脂肪、蛋白质的限制要求，如低盐（ 钠）饮食、低脂饮食等。或按疾病的要
求规定，如糖尿病饮食。
⑹住房要求及器具的使用： 包房、使用特殊病床、床垫、
半卧位架等。
⑺药物：
包括药名、剂型、含量、 规格、用量、用法、次数等。
期。
•如：
党参15 陈皮6
木香5后下
白术10
茯苓15
半夏10
砂仁10
炙甘草5
3剂 水煎服 每日1剂
复煎 (27～29/1)
⑷监测仪器使用（方便计时）： 如：心电监护仪等。
心电监护(27/1 10Am→ )
⑸给氧（方便计时）。 给氧(27/1 10Am→ )
⑹临时护理医嘱：
注射、导尿、吸痰、灌肠 等。
医嘱缩写
常用医嘱缩写含义---最全的qd 每日一次bid 每日两次tid 每日三次qid 每日四次qh 每小时一次q2h 每两小时一次q4h 每四小时一次q6h 每六小时一次qn 每晚一次qod 隔日一次biw 每周两次hs 临睡前am 上午pm 下午St 立即DC 停止、取消prn 需要时（长期）sos 需要时（限用一次，12小时内有效）ac 饭前pc 饭后12n 中午12点12mn午夜12点gtt 滴ID 皮内注射H 皮下注射IM 肌肉注射IV 静脉注射处方上左上角的RP代表“请取”的意思，如果某种药后面是qd、bid、tid,分别代表每日一次、每日两次、每日三次。
如果是po、m、h、v、ivgtt分别代表口服、肌肉注射、皮下注射静脉注射、静脉滴注等，还有很多。
aa——各et——及、和Rp.——取、请取sig./S.——用法、指示St./Stat.——立即、急速Cit.——急速s.o.s.——需要时p.r.n——必要时 a.c.——饭前p.c.——饭后a.m.——上午p.m.——下午q.n.——每晚h.s.——睡前q.h.——每小时q.d.——每日1次B.i.d.——每日2次T.i.d.——每日3次Q.i.d.——每日4次q.4h.——每4小时1次p.o.——口服ad us.int.——内服ad us.ext.——外用H.——皮下注射im./M.——肌肉注射iv./V.——静脉注射iv gtt.——静脉滴注Inhal.——吸入O.D.——右眼O.L.——左眼O.S.——单眼O.U.——双眼No./N.——数目、个s.s——一半ug.——微克mg.——毫克g.——克kg.——千克（公斤）ml.——毫升L.——升q.s——适量Ad.——加至Aq.——水Aq.dest.——蒸馏水Ft.——配成Dil——稀释M.D.S.——混合后给予Co./Comp.——复方的Mist——合剂Pulv.——散剂Amp.——安瓿剂Emul.——乳剂Syr.——糖浆剂Tr.——酊剂Neb.——喷雾剂Garg.——含漱剂rtt./gutt.——滴、滴眼剂collyr.——洗眼剂Ocul.——眼膏Liq.——溶液剂Sol.——溶液Lot.——洗剂Linim.——擦剂Crem.——乳膏剂（冷霜）Ung.——软膏剂Past.——糊剂Ol.——油剂Enem.——灌肠剂Supp.——栓剂Tab.——片剂Pil.——丸剂Caps.——胶囊剂Inj.——注射剂如果是处方常用不多一般qd,qid,bid,tid,iv,ivgtt。
中医护理文件书写规范
• (一)粘贴式 • 1.眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、
页数。 • 2.护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和
姓名，必要时注明给药速度。 • 3.护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医
嘱执行单上予以保存。 • （二）表格式 • 1. 填全眉栏各项内容，一律使用蓝黑或黑墨水
第12页/共25页
• (十一)¡°过敏药物¡±栏 • 记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。 • (十二)页码 • 用蓝黑或墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。 • 第十条 体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求 • (一)新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。
第13页/共25页
• 5. 患者出院、死亡医嘱，在长期医嘱单的最后 一项医嘱下划一红线，表示红线以上的医嘱自 行停止。
• 6.长期备用医嘱每执行1次，在临时医嘱单及护 理记录单上做好记录。
第19页/共25页
• 附2：临时医嘱单书写要求 • 1. 医师下达临时医嘱后，执行护士在相应栏签
名，记录执行时间。 • 2.临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得
第15页/共25页
• 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者 指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间 后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要 时用，医师注明停止时间后失效。护士执行医嘱后在 “护士签名”栏签名；长期医嘱停止时，护士根据医嘱 内容将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。
• 4. 停医嘱时，责任护士要同时在长期医嘱执行单上注明停止日期/时间，转抄者 签全名。
• 5. 要严格根据医嘱执行各项治疗，需每日多次执行的医嘱要体现出正确的间隔 时间。
第22页/共25页
住院医生站系统操作手册
功能概述 (1)系统流程 (3)（一）病人列表 (5)1．功能介绍 (5)2．操作步骤 (6)3．病人信息编辑 (19)电子病历 (31)功能概述住院医生工作站完成医嘱录入、病历书写、各种检查、病史查询等功能。
住院医生工作站的使用者为住院医生。
工作站以满足住院医生日常诊疗工作需求为出发点而设计，主要的功能是完成住院医嘱录入、住院电子病历，和在此基础上的病历查询、统计、系统设置等辅助功能。
根据国家对病历书写规范的要求，一份完整的住院病历按整理顺序包含如下内容：住院病历树住院医生工作站为医生提供了友好而结构清晰的工作界面，针对日常操作频繁的药品类医嘱，系统提供了极大的支持，主要特点如下：系统强制要求执行国家《处方管理办法》等相关要求，如每张处方上不得超出5种药品、医嘱用药超过7日用量系统提示必须说明原因。
若不符合要求则自动禁止开出此张处方。
●在医生工作站中嵌入国家权威的“临床合理用药监控系统”，在医生开具药品医嘱的同时，实时自动提示药品的基本信息、用法用量、配伍禁忌等合理用药信息，定期升级的“合理用药监控系统”，为医生提供了当前最新的药物使用守则，是临床医生工作中的得力助手。
●医生可以定义医嘱模板，针对某一诊断，为常在一起使用的几种药物设置医生个人模板，设置成功后，可在以后多次调用，以达到高效工作的目的。
●医生在输入医嘱时，系统提供多种输入方式以便快速检索到所需要的药品名或其他医嘱名称，如：按医嘱项目编码、按医嘱名称缩写首字母、按医嘱名称汉字全拼、等。
使医生能自行快速选择所需要的医嘱。
●自动提示药品用法用量等信息，可以根据特殊需要设置专门的用法用量信息，如针对儿童的药品可以设置成：1/2片每次等。
●支持自行输入说明性医嘱的内容，如“抬高患肢”、“留陪1人”等，此类医嘱不记费，在护士转抄医嘱时系统会自动提示这些内容。
●支持医嘱分类管理，区分中、西药医嘱、出院带药医嘱等，在工作站中显示病人预交金和已消耗费用，便于医生对住院费用进行控制，减轻患者的负担。
长期医嘱单
市滨湖医院长期医嘱单医生签名：护士签名：第1页离院方式 1 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：—— 3./乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：—— 4.非医嘱离院5.死亡9.其他天内再住院计划无 2.有，目的：—— 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 — 天 — 小时 — 分钟 入院后 — 天 — 小时 — 分钟 11125.43 （自付金额: 54.00 :0.00 其他支付：0.00 1. 综合医医服务类：（1）一般医疗服务费：867.00 （2）一般治疗操作费：353.26 （3）护理费：0.00 （4）其他费用： 0.00 2.诊断类：（5）病理诊断费：1500.00 （6）实验室诊断费：675.00 （7）影像学诊断费：108.00 （8）临床诊断项目费：320.00 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：249.00 （临床物理治疗费：0.00 ）（10）手术治疗费：2405.00 （麻醉费：980.00 手术费：1425.00 ） 4.康复类：（11）康复费：48.00 5.中医类：（12）中医治疗费：0.00 6.西药类：（13）西药费：2553.63 （抗菌药物费用：757.00 ） 7.中药类：（14）中成药费：241.36 （15）中草药费：0.00 8.血液和血液制品类：（16）血费：0.00 （17）白蛋白类制品费：0.00 （18）球蛋白类制品费：0.00 （19）凝血因子类制品费：0.00 （20）细胞因子类制品费：0.00 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：0.00 （22）治疗用一次性医用材料费：77.29 （23）手术用一次性医用材料费：0.00 10、其他类：（24）其他费：302.90—— 2.社区医院转入 —— 3. —— 日常生活能力评定量表（入院）得分日常生活能力评定量表（出院）得分 —— 0 天 3.临床路径 1.完成2.（0.不确定 1.是 2.否） 使用2.无 预防 2.预防+治疗方案：联合用药 2 天 是滞有非计划二次手术是 2.否 是 2.否 是 2.否救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
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长期医嘱单
姓名吴桃香性别女年龄53科别床号住院号1503止
日期
时间
医生
护士
日期
时间
医生
护士
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入院护理常规
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