糖尿病性多发性神经病

•
嵌压性神经病（Entrapment neuropathy ）
感觉纤维元类型
Fiber Type
A-alpha (I)
Size
13 - 20 micrometers
myelinated
Modality
Limb proprioception
A-beta (II)
6 - 12 micrometers
Limb proprioception
可由远端向近端发展，甚至到胸、腹部。 粗、细感觉纤维均受累，早期以细的为主。

神经越长、受累越早。 运动障碍轻，而且仅局限于肢体
的远端。 主、客观不一致。

植物神经功能障碍明显（各种心血管异常、
直立性低血压、大小便异常、足底溃疡 ）。
DSP亚型——急性疼痛性神经病
（Acute painful neuropathy，APN)
59%的临床实验表明ARIs能明显改善神经传导速度。

脂类自由基清除剂（ Alpha-lipoic acid ，ALA)
动物实验示ALA 有明显的预防作用。 临床实验表明ALA对神经痛及心率异常有治疗作用。

神经营养因子（Neurotrophic factors ）
已进行II 及III 期临床试验。
Gastroparesis Neuropathic diarrhea Impotence Retrograde ejaculation
7、远端对称性多发性神经病 （Distal Symmetric Polyneuropathy ，DSP)

是DP最常见的形式。
主要侵犯四肢ຫໍສະໝຸດ Baidu端感觉和自主神经纤维。
血脂有关。
DP发病率 病 程
7.5%
50%
新诊断的DM
>25Years
三、分
一、弥散型
类（Classification)
远端对称性感觉运动多发性神经病 自主神经病
心血管型 胃肠型 泌尿生殖型 异常出汗型

对称性下肢近端运动神经病（amyotrophy）
二、局限型
• •
颅神经型（ Cranial neuropathy） 神经根/神经丛型（Radiculopathy/plexopathy）
十二、辅助检查
（Ancillary Tests ）

电生理检查
优点：可重复性、无创伤性。 缺点：与临床症状的严重程度往往不一致。

定量感觉测定（Quantitative sensory testing ，QST）
Computer-assisted sensory evaluation (CASE) IV device 优点：敏感性明显提高。 缺点：与患者的注意力及主动参与性有关。
50~60岁的男性 II 型糖尿病

开始为对称或不对称性大腿深部刺痛， 继而大腿近端肌肉萎缩、无力。 常伴体重下降或血糖控制查。
随着血糖的控制，症状改善。


9、单神经病（Mononeuropathy)
颅神经型
受累的频率：动眼神经>外展神经>滑车神经。 可突然发病，病前额或眼眶周围疼痛。
（针刺痛觉、温度觉）
粗纤维感觉神经元
（ 128~165Hz的振动觉 和位置觉）
感觉障碍的类型
套 式 —— polyneuropathy
Entrapment or compression neuropathy
皮 节式 干 式
腱反射检查：
下肢腱反射减弱早于上肢，尤其是踝反射。
（腱反射减弱是粗的感觉纤维受损的表现。）
神经皮肤活检（skin-punch biopsy） 取3~4mm皮肤作免疫组化观察真皮内


整个神经纤维的密度
——
PGP9.5
选择性表达的
细纤维感觉神经元的密度 ——
不足点：缺乏大样本。
P物质及降钙相关肽
十三、目前的治疗

严格控制血糖
维持正常血糖水平，HbA1C <7.5%

对症治疗（止痛治疗）
3、神经营养因子学说

研究表明： DM患者或动物的由靶组织 至神经元胞体的神经生长因子（NGF) 的逆向轴突传递减弱。
DM患者皮肤中NGF的表达水平下降与 小纤维感觉性神经病的早期症状相关。

十一、神经系统检查（Neurologic Examination）
感觉检查：
感觉障碍的性质
细纤维感觉神经元
糖尿病性多发性神经病
（Diabetic Polyneuropathy，DP）
一、绪论（Introduction)
Marchal
de Calvi 1864年首先提出
糖尿病是引起多发性神经病的原 因之一。
DP是糖尿病最常见的表现之一。
二、流行病学（Epidemiology ）
DP的总的发病率30%左右，与年龄、病程、 血糖水平、糖尿病类型、身高、舒张压及
征（胫后神经）及肘管综合征（尺神 经）
十、病理生理
1、代谢学说
葡萄糖
醛糖还原酶
山梨醇 肌 醇 牛磺酸
神经传 导速度
Na+-K+
ATP酶
2、神经内膜缺血学说 ‘

动物实验：神经血流量下降，扩张血管 的药物对神经传导速度有改善作用。

人的腓肠神经活检示：血管基地膜增厚、 血小板集聚、血管内皮细胞增生及血管 堵塞。
随着血糖的正常，症状多在3个月内改善。
脊神经型
胸、腹神经病
常见于老年人。 o 胸、腹部疼痛伴皮节型感觉减退。 o 因腹壁肌力的减弱，可形成疝。 o 常易误诊为心血管病或腹部疾病。
o
嵌压性神经病（ entrapment or compression neuropathy）
o 腕管综合征（正中神经）、跗骨综合
Large-Fiber Sensory
Loss of vibration sensation Loss of proprioception Loss of reflexes
Slowed nerve conduction velocities
Autonomic
Heart rate abnormal Postural hypotension Abnormal sweating

两大腿疼痛，以夜间明显。 感觉过敏，如对被单或衣服。 NS检查无明显异常或仅温度觉下降。


病前体重下降或血糖控制差。
随着血糖的控制，症状改善。
8、近端运动性神经病
（Proximal Motor Neuropathy ，PMN)


又称糖尿病性肌萎缩（ diabetic amyotrophy ）
myelinated
A-delta (III) 1 - 5 micrometers myelinated C (IV) 0.2 - 1.5 micrometers Unmyelinated Vibration Pressure Mechanical sharp pain Thermal pain
Mechanical burning pain
抗癫痫药物(carbamazepine and gabapentin )
非甾体类药物(ibuprofen and sulindac)
三环类抗忧郁药物（amitriptyline, and imipramine ） 局部止痛药物（Capsaicin 0.075% QID)
十四、将来治疗

醛糖还原酶抑制剂（Aldose reductase inhibitors ，ARIs ）
Small-Fiber Sensory
Burning pain Cutaneous hyperesthesia Paresthesias Lancinating pain Loss of pain and temperature sensation Loss of visceral pain Foot ulceration