泌尿外科抗菌药物合理使用20171220 ppt课件

泌尿外科抗菌药物合理使用
药学部
一、尿路感染抗菌药物使用
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……” Nhomakorabea小结
尿路感染
G-菌感染 （大肠埃希菌、克雷伯菌
属等肠杆菌科细菌）
G+菌感染 （腐生葡萄球菌）
ESBL阴性
ESBL阳性
甲氧西林敏感 （非MRS）
甲氧西林耐药 （MRS）
第二代或第三 代头孢菌素 氟喹诺酮类
酶抑制剂（哌拉西 林/他唑巴坦） 碳青霉烯类
第一、二代头 孢菌素或氟喹
诺酮类
糖肽类
（万古霉素、 利奈唑胺）
常用有创性诊断操作的抗菌药物应用
尿动力学检查： 通常情况下在尿动为学检查前 后不需使用抗菌药物，在患者有菌尿、留置尿 管、近期曾发生尿路感染、大量残余尿、脊髓 损伤等危险因素存在时，推荐在检查后24小时 内给予单次口服二代头孢菌素、或氟喹诺酮类、 或复方磺胺甲噁唑(SMZ)。
经直肠前列腺穿刺活检： 多数研究采用至少用 药3天的方案。推荐在穿刺前2小时口服氟喹诺 酮类(左氧氟沙星，500mg qd)，穿刺后继续 服用，总用药时间不超过72小时。如果穿刺前 有菌尿等危险因素存在，可延长用药时间至96 小时。考虑到存在对氟喹诺酮类耐药的大肠埃 希菌，也可应用二代头孢菌素或三代头孢菌素。
膀胱镜检查： 推荐在检查前1小时单次口服氟 喹诺酮类、或二代头孢菌素、或复方磺胺甲噁 唑，如果存在以上列举的危险因素应延长抗菌 药物使用时间，但不超过72小时。
三、根据抗菌药物特性选药
（一）根据感染部位选择抗菌药物
下尿路感染：应选择尿中药物能达到有效浓度的抗菌 药物，否则即使体外药敏试验显示为敏感，但尿中药 物浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌。
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二、氟喹诺酮类药品的严重不良反应
（一）重症肌无力加重
所有氟喹诺酮类药品都有神经肌肉阻断活性并可能加剧 重症肌无力患者肌无力症状。
（二）可能不可逆转的周围神经病变
周围神经病变在使用氟喹诺酮类药品治疗后很快就会发生，通常在 几天之内，一些患者尽管已经停用氟喹诺酮类药品，症状却可以持续一年 之久。
（三）影响糖尿病患者的血糖控制水平
医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、 念珠菌属等。
《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》
2016年CHINET中国细菌耐药性监测数据分析
膀胱炎和肾盂的经验治疗
《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》
尿路感染的病原治疗
《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》
复杂性尿路感染抗感染疗程
二、围手术期抗菌药物使用
围手术期预防性应用抗菌药物
清洁手术：不推荐常规预防用抗菌药物，仅在下列 情况下可考虑应用：手术范围大、时间长，污染机 会增加；异物植入手术；高龄、营养不良或免疫缺 陷等高危人群。推荐在术前30-60分钟给予青霉素 类或一代头孢菌素，总用药时间不超过24小时。
清洁-污染手术：推荐在术前30~60分钟给予头孢 菌素类、或青霉素加酶抑制剂、或复方磺胺甲噁唑、 或氨基糖苷类+甲硝唑，并维持用药达24-48小时。
污染手术：推荐在术前30-60分钟给予二代头 孢菌素、或三代头孢菌素、或青霉素加酶抑制 剂、或氨基糖苷类+甲硝唑，并维持用药达7296小时。涉及肠道手术者应加用甲硝唑，并在 术前24小时口服新霉素加甲硝唑。
感染手术：应尽早应用广谱抗菌药物，并根据 感染灶细菌培养和药敏试验结果选用适当的抗 菌药物治疗。
左氧氟沙星和β-内酰胺类抗菌药物的血药浓度和尿药浓 度均高。既可用于治疗下尿路感染，又可用于治疗上 尿路感染。
（二）根据PK/PD选择抗菌药物
浓度依赖性
时间依赖性且PAE较短的抗菌药物 时间依赖性且PAE较长的抗菌药物
1. 浓度依赖性抗菌药物：
包括氟喹诺酮类、氨基苷类、甲硝唑等 PAE长； 疗效评价指标：AUC0~24/MIC、Cmax/MIC； 可通过提高最大药物浓度来提高临床疗效； 但浓度不能超过最低中毒浓度。
全身用氟喹诺酮类药品说明书修订要求
二、增加黑框警告
警告：严重不良反应，包括肌腱炎和肌腱断裂，周围神经病变，中 枢神经系统的影响和重症肌无力加剧。
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
分类
上尿路感染 下尿路感染
单纯性尿路感染 复杂性尿路感染（包括导管相关的感染） 尿脓毒血症 男性生殖系统感染
常见致病菌
急性单纯性上、下尿路感染病原菌 80%以上 为大肠埃希菌；
而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌 多见（30%～50%），也可为肠球菌属、变 形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等；
如卡泊芬净、米卡芬净和伏立康唑，尿标本分离的真 菌通常对这些药物有很高的敏感性，但因这些药物尿 中浓度低，不能用于治疗真菌所致尿路感染。
尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015年版）
上尿路感染：因不能除外血流感染，故所选择抗菌药 物不仅需要在尿中有高浓度，血液中也需要保证较高 浓度。
呋喃妥因和磷霉素等药物可在尿液中具有很高的浓度 。但其血药浓度较低，故仅用于治疗下尿路感染，而 不能用于治疗上尿路感染。
一般推荐治疗7-14天，疗程与潜在疾病的治疗密 切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为7 天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。根据 临床情况，疗程有时需延长至21天。
对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量 缩短治疗时间，以避免细菌耐药。不推荐预防性应 用抗菌药物防止尿路感染复发。
【用法用量】 1.剂量和给药方法 （1）肾功能正常患者中的剂量 左氧氟沙星口服制剂的常用剂量为250mg或500mg或750mg，每24 小时口服一次。 左氧氟沙星注射剂的常用剂量为250mg或500mg，缓慢滴注，滴注 时间不少于60分钟，每24小时静滴一次；或750mg，缓慢滴注，时 间不少于90分钟，每24小时静滴一次。 肌酐清除率≥ 50mL/min时不需调整用量。肌酐清除率＜50mL/min 时，需调整用量。