外科护理病例讨论

身体健康状 况
• 主诉：右小腿静脉曲张十余年，加重一周 • 现病史：患者十余年前发现右小腿静脉曲 张，以膝关节附近及踝关节附近明显，无 疼痛，皮肤无红肿，溃疡，未予特殊处理。 近两年静脉曲张进行性加重，右膝关节内 侧静脉曲张明显膨出，步行路程较长时疼 痛，为求进一步诊治，进入XX医院。患者 起病来无发热、疼痛、下肢活动无障碍。
皮肤完整性受损： 与营养障碍，慢性溃疡有关
护理措施: 病情观察：观察患肢皮肤的颜色、温度及感觉,患肢有无红、 肿、压痛.保持患肢局部清洁干燥.观察伤口敷料有 无渗血渗液 饮食护理：忌辛辣、煎炸、油腻、毒发、生冷之品, 如辣椒、花椒、烟酒、虾、蟹、肥肉、鲤鱼、豆芽等。 宜高蛋白、高维生素食物,少食多餐, 4~5次/d,多吃富含 纤维素的水果。每日以脐为中心顺时针按摩腹部4~5次 ,每次10 min,多喝温开水,保持大便通畅。
潜在术后并发症： 深静脉血栓形成 小腿静脉曲张破裂出血
护理措施: 保护患肢：避免曲张静脉破裂出血 保护患肢观察术后并发症：肢端麻木、皮下瘀 斑、血肿 健康教育：术后早期活动：床上行患肢踝关节、 足背动脉屈伸活动，术后24小时鼓励病人离床 活动。术后应坚持穿弹力袜1-3月。避免过紧腰 带衣物。
护理计划
活动无耐力： 与下肢静脉回流障碍有关
护理措施： 穿弹力袜或弹性绷带,促进下肢静脉回流，改善活动 能力 维持合适体位：避免双膝交叉过久，卧床休息时抬高 患肢30到40度 避免增加腹内压和静脉压，保持排便通畅，避免长时 间站立 病情观察：严密观察生命体征变化,体温、脉搏、呼 吸应每4 h测一次。 心理护理：与病人及病人家属有效沟通，建立治疗的 信心，取得合作的态
既往健康状 况
家族史：家中八姐妹中有四姐妹 患有静脉曲张史
既往 病史
个人 史
过敏史：青霉素， 蘑菇，海鲜 月经 生育 史
无异常
生活状况及 自理程度
1. 饮食状态：普食 • 食欲情况：差 • 吞咽困难：无 • 进食途径：正常 2. 睡眠情况：难入睡，易醒 3. 排泄型态：正常 4. 大便：1次/天 正常 • 小便：次数、颜色、性质、尿量正常 5. 自理能力：进食、淋浴、穿衣、如厕、床上活动均可自 理
心脏：心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内 4cm，搏动范围2cm*2cm
右下肢小腿内侧无皮肤色素沉着，腹股沟下股三角区无 压痛，Hosmans sign(-)，沿大隐静脉走形方向蚓状改变， 无小腿部瘙痒，右下肢轻度肿胀，右下肢足背动脉搏动无减 弱，末梢循环较差，四肢肌力正常。左下肢足背动脉搏动正 常，其余未见明显异常。 专科 情况
社会心理状 态
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源自文库
1. 心理状况：良好 2. 家庭成员的态度：关心 3. 健康感知 对疾病的了解程度：能了解疾病的临床表 现，治疗方法，对治疗表示理解 • 寻求健康信息的途径：姐姐曾行此手术
体格检查
T：36.7℃ P：82次/分 R：20次/分 BP： 110/64mmHg 身高：160cm 体重：64kg
外科病例讨论
先来看看
病例
一般资料
• • • • • • • • • • • 病区：血管甲状腺外科 床号：4 住院号： 姓名： 性别：女 年龄：58 职业：退休 籍贯：广东省 民族：汉 宗教信仰：无 婚姻状况：已婚 文化程度：高中 家庭住址： 入院日期：2013 入院方式：步行 收集资料时间：2013 病史陈述者：患者本人 医疗诊断：大隐静脉曲张
辅助检查 及结果
• • • • • • • • • • • • • • • • • 血细胞五分类：RBC 4.22*10^12 Hb 128g/L WBC 5,.57*10^9/L PLT 201*10^9/L 尿常规：颜色：淡黄色 浊度：清晰 PH：5.5 比重：1.008 尿粒细胞酯酶：- 尿亚硝酸盐：- 尿糖：- 尿蛋白：-尿胆素：基础代谢生化组合: Na 140mmol/L K 4.27mmol/L Cl 106mmol/L CO2 28mmol/L GLU 5.2mmol/L ALT 16U/L AST 23U/L TP 70.6g/L ALB 43.9g/L GLB 26.7g/L Ca 2.35mmol/L 凝血常规：PT 11.6s APTT 25.5s 超声提示：心脏形态结构未见明显异常 主动脉瓣关闭不全（轻度） 左心室收缩及舒张功能正常 超声提示：双下肢深静脉主干血流通畅，瓣膜功能良好，未见血栓形成 双大隐静脉扩张，隐股静脉瓣功能不全 双小隐静脉扩张 双小腿交通静脉扩张