麻醉手术期间液体治疗专家共识-(2014版中国麻醉学指南与专家共识)
麻醉手术期间液体治疗专家共识ppt课件
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20
3、相关实验室检测指标
• 动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜 pH(pHi) 及血乳酸
在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉 血气监测
胃粘膜 pH(pHi)及血乳酸是评估全身及内脏组 织灌注的有效指标。
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3、相关实验室检测指标
• 血红蛋白(Hb)和红细胞压积(Hct)
大手术应常规测定 Hb 和 Hct,以了解机体的氧供 情况以及及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血 乳酸水平
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17
三、监测方法
尚无直接、准确监测血容量的方 法
需进行综合监测、评估、判定
• (3)尿量
尿量 >0.5mL/(kg·h)
颈静脉充盈压
肢体皮肤色泽\温度
• (4)脉搏血氧饱和度(Sp02)波形 • (5)超声心动图
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2、有创血流动力学监测指标
• (1)中心静脉压(CVP)
重症患者和复杂手术须连续监测CVP 零点设置 呼气末测 动态变化 负荷试验
麻醉手术期间液体治疗 专家共识(2014)
精品课件
1
目
录
概述
人体液体分布
监测方法
术中液体治疗方案
术中液体治疗的相关问题
麻醉手术期间的血液稀释
某些电解质紊乱的液体治疗
术中液体治精品课疗件 的最终目标
2
一、概述
液体治疗
• 维持循环容量正常 • 维持组织灌注正常 • 维持器官功能正常 • 维持术中平稳正常 • 维持术后平稳恢复
组织间液(IFV) (16%)
•细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主 •Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质
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3
一、概述
• 围术期液体治疗50多年 很多一致 • 分歧不少
“胶体液或晶体液” “血容量监测和判断” “开放性输液或限制性输液策略”
麻醉手术期间液体治疗专家共识
4
一、概述
• 中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方 法,参阅大量医学文献,制定本行业专 家共识。
麻醉手术期间液体治疗专家共识
5
推荐级别及研究文献的DELPHI分级
自由通过 限制通过
麻醉手术期间液体治疗专家共识
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液体在全身的分布可通过STARLING-LARDIS公式表示:
Jv=KhA[(Pmv-PT) - δ(COPMV-COPT)]
• Kh 毛细血管壁对液体的通透性 动脉端较静脉端高4倍
• A 毛细血管表面积 • δ 血浆蛋白反应系数
δ=0 自由通过 δ=1 不能通过
麻醉手术期间液体治疗专家共识
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STARTING‘S LAW OF THE CAPILLARIES
麻醉手术期间液体治疗专家共识
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推荐意见2
掌握人体体液的正常分布有助于制定 术中液体治疗的正确方案(E级)
麻醉手术期间液体治疗专家共识
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三、监测方法
尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定
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推荐意见3
麻醉手术期间患者需常规监测心率 和血压、密切观察尿量和脉搏血氧 饱和度波形及其与呼吸的相关变化 (C级)
麻醉手术期间液体治疗专家共识
21
2、有创血流动力学监测指标
• (1)中心静脉压(CVP)
重症患者和复杂手术须连续监测CVP 零点设置 呼气末测 动态变化 负荷试验
• (2)有创动脉血压
Ⅴ
麻醉手术期间液体治疗专家共识_(2014版中国麻醉学的指南与专家共识)
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麻醉手术期间液体治疗专家共识(2014)于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸(共同执笔人)吴新民(负责人)岳云徐建国黄文起(共同执笔人)薛张纲一、概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常.确保麻醉深度适宜.避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响.维持良好的组织灌注.内环境和生命体征稳定的重要措施。
为适应近年来科学研究与医疗实践的进展.特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识(2007)》进行修订。
二、人体液体分布人体体液分为细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF).由细胞膜所分隔。
通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节.使细胞内液的容量和成分保持恒定。
细胞外液由组织间液(IFV)和血浆(PV)组成(见附件1).并随年龄增加有一定变化(见附件2).其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。
细胞内液以K+为主.细胞外液以Na+为主.Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。
维持正常的细胞外液容量.尤其是有效循环血容量.是液体治疗的关键。
血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成.其中15%分布于动脉系统.85%分布于静脉系统。
血浆中含有无机离子(主要是Na+ 和Cl- )和溶于水的大分子有机物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素).白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。
组织间液分布于血管与细胞之间.机体代谢产物可在其间进行交换.过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。
正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na+和Cl- )自由通过.但限制大分子物质(如白蛋白或人工合成胶体)的通过.从而使其保留在血管内。
决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示:Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ(COPMV-COPT)].Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量;Kh代表水的液压传导率.即毛细血管壁对液体的通透性.普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍;A为毛细血管表面积;PMV代表毛细血管静水压;PT为组织静水压;δ为血浆蛋白反应系数.当δ为0时.血浆蛋白分子可自由通过细胞膜.当δ为1时.血浆蛋白分子不能通过细胞膜。
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1、治疗液体的选择
48
1、治疗液体的选择
(2)胶体溶液 明胶 右旋糖苷 羟乙基淀粉 人血白蛋白
①明胶 • 血浆半衰期2-3小时 • 4% 琥珀明胶 尿联明胶 • 对凝血功能和肾功能影响较小 • 无血液和组织蓄积 • 聚明胶肽过敏反应高,琥珀酰明胶过敏反应发生率低,
与羟乙基淀粉接近
49
1、治疗液体的选择
28
(二)术中液体治疗方案
3、麻醉导致的血管扩张
• 麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张 • 可用晶体液或胶体液 • 胶体液用量少于晶体液
29
(二)术中液体治疗方案
4、麻醉手术期间的液体再分布
• 手术操作 • 炎症、应激、创伤 • 术中缺氧
均须正确评估和对症处理
30
(二)术中液体治疗方案
31
(二)术中液体治疗方案
• 浓缩红细胞补充量=
(Hct预计×55×体重– Hct实际观察值× 55 ×体 重)/0.60
34
(二)术中液体治疗方案
5、术中失血量
(2)凝血因子、血小板的丢失及处理
• 凝血因子补充新鲜冰冻血浆和冷沉淀
• 浓缩血小板
• 正常凝血功能 30%正常凝血因子
血因子
5%-20%不稳定凝
35
(二)术中液体治疗方案
5、术中失血量 新鲜冰冻血浆(FFP) 血浆所有蛋白
凝血因 子 • 适应证
①凝血因子缺乏 ②华法令等逆转治疗 • 剂量 ↑2%-3%/μ 10-15ml/kg 30%凝血因子 • 需加温至37℃后输注
36
(二)术中液体治疗方案
5、术中失血量
浓缩血小板
• 血小板明显减少(≤50×109/L) 血小板功能异常
麻醉手术期间液体治疗专家共识.
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2、有创血流动力学监测指标
(1)中心静脉压(CVP): 6~12cmH2O
重症患者和复杂手术须连续监测CVP 零点设置 呼气末测 动态变化 负荷试验
(2)有创动脉血压
动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%或收缩
压下降≥5mmHg,则高度提示血容量不足; ?
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临床较为常用的判断容量方法
CVP BP 原因
决策。
中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法, 参阅大量医学文献,制定本行业专家共识。 此专家共识并不具备强制性,也不作为医学 责任认定和判断的依据。
4
推荐级别与研究文献的Delphi分级
推荐级别
A
至少有2项Ⅰ级研究结果支持
B
仅有1项Ⅰ级研究结果支持
C
仅有Ⅱ级研究结果支持
D
至少有1项Ⅲ级研究结果支持
处理
低 低 血容量不足
补充血容量
低 正常 心功能良好,容量轻度不 适当补充 足
高 低 心功能差
强心、利尿
高 正常 容量血管过渡收缩,肺循 控制补液,
环阻力增加
血管扩张药
正常 低
心排血功能降低,容量血 强心、补液 管过渡收缩,血容量不足 试验* 或已足
*注:取等渗盐水250ml于5~10分钟内进静脉注入,如血压升高而CVP不 变提示血容量不足,如血压不变而CVP升高3~5cmH2O,提示心功能不全
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系统配置床旁监护仪
Vigileo监护仪
血动数据
动脉压
•设置参数及调零 •开始监测 •1分钟Байду номын сангаас可获得血动数据
压力延长管
20
Vigileo提供的参数
标签
CO
麻醉手术期间液体治疗专家共识版麻醉学指南与专家共识
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麻醉手术期间液体治疗专家共识版麻醉学指南与专家共识Final revision on November 26, 2020麻醉手术期间液体治疗专家共识(2014)于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸(共同执笔人)吴新民(负责人)岳云徐建国黄文起(共同执笔人)薛张纲?一、概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常,确保麻醉深度适宜,避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响,维持良好的组织灌注,内环境和生命体征稳定的重要措施。
为适应近年来科学研究与医疗实践的进展,特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识(2007)》进行修订。
二、人体液体分布人体体液分为细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF),由细胞膜所分隔。
通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节,使细胞内液的容量和成分保持恒定。
细胞外液由组织间液(IFV)和血浆(PV)组成(见附件1),并随年龄增加有一定变化(见附件2),其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。
细胞内液以K+为主,细胞外液以Na+为主,Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。
维持正常的细胞外液容量,尤其是有效循环血容量,是液体治疗的关键。
血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成,其中15%分布于动脉系统,85%分布于静脉系统。
血浆中含有无机离子(主要是Na+和Cl-)和溶于水的大分子有机物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。
组织间液分布于血管与细胞之间,机体代谢产物可在其间进行交换,过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。
正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na+和Cl-)自由通过,但限制大分子物质(如白蛋白或人工合成胶体)的通过,从而使其保留在血管内。
决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis公式表示:Jv=KhA[(PMV-PT)-δ(COPMV-COPT)],Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量;Kh代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍;A为毛细血管表面积;PMV代表毛细血管静水压;PT为组织静水压;δ为血浆蛋白反应系数,当δ为0时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当δ为1时,血浆蛋白分子不能通过细胞膜。
麻醉手术期间液体治疗专家共识-(2014版中国麻醉学指南与专家共识)
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麻醉手术期间液体治疗专家共识( 2014)于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸(共同执笔人)吴新民(负责人)岳云徐建国黄文起(共同执笔人)薛张纲一、概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常,确保麻醉深度适宜,避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响,维持良好的组织灌注,内环境和生命体征稳定的重要措施。
为适应近年来科学研究与医疗实践的进展,特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识( 2007)》进行修订。
二、人体液体分布人体体液分为细胞内液(ICF)和细胞外液( ECF),由细胞膜所分隔。
通过细胞膜上 Na+/K+ATP泵的调节,使细胞内液的容量和成分保持恒定。
细胞外液由组织间液(IFV)和血浆( PV)组成(见附件1),并随年龄增加有一定变化(见附件2),其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。
细胞内液以 K+为主,细胞外液以 Na+为主,Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。
维持正常的细胞外液容量,尤其是有效循环血容量,是液体治疗的关键。
血液是由 60%的血浆和 40%的红细胞、白细胞和血小板组成,其中15%分布于动脉系统, 85%分布于静脉系统。
血浆中含有无机离子(主要是 Na+ 和 Cl- )和溶于水的大分子有机物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。
组织间液分布于血管与细胞之间,机体代谢产物可在其间进行交换,过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。
正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na+和Cl- )自由通过,但限制大分子物质(如白蛋白或人工合成胶体)的通过,从而使其保留在血管内。
决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示:Jv=KhA[ (PMV-PT)- δ( COPMV-COPT)],Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量; Kh 代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动脉端的 Kh 值较静脉端高 4 倍;A为毛细血管表面积;PMV代表毛细血管静水压; PT为组织静水压;δ为血浆蛋白反应系数,当δ为 0 时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当δ为 1 时,血浆蛋白分子不能通过细胞膜。
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推荐意见 2:
掌握人体体液的正常分布有助于 制定术中液体治疗的正确方案(E级)
三 监测方法(无创)
目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方 法,因此需对手术患者进展综合监测及评估,以 做出正确的判断。 (1) 心率(HR)
麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快,可 能是低血容量的早期表现,但需与手术刺激、麻 醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其 他原因进展鉴别; (2) 无创血压(NIBP)
患者术前禁水禁食后,由于机体的正常需要 量没得到补充,存在一定程度的体液缺失,此局 部体液缺失量应以晶体液补充。此局部缺失量的 估计可根据术前禁食的时间进展计算,以禁食 8 小时,体重70kg的患者为例,液体的缺失量约为 (4×10+2×10+1×50)ml/h×8h=880ml,由于睡眠 时根底代谢降低以及肾脏对水的调节作用,实际 缺失量可能会少于此数值。
血浆中含有无机离子(主要是 Na+和 Cl- )和溶于水 的大分子有机物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿 素) ,白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆 容量的主要物质。
组织间液分布于血管与细胞之间,机体代谢产物 可在其间进展交换,过多的组织间液将通过淋巴管汇 流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质 (如 Na+和 Cl- )自由通过,但限制大分子物质(如白蛋白 或人工合成胶体)的通过,从而使其保存在血管内。
二 人体体液分布
液体在全身的分布可通过Starling-Lardis公式表示: Jv=KhA[(PMV-PT)-δ〔COPMV-COPT)] Jv 代表单位时 间通过毛细血管壁的净液体量;Kh 代表水的液压传导 率,即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动 脉端的 Kh 值较静脉端高 4 倍;A 为毛细血管外表积; PMV 代表毛细血管静水压;PT 为组织静水压;δ 为血 浆蛋白反响系数,当 δ 为 0 时,血浆蛋白分子可自由 通过细胞膜,当 δ 为 1 时,血浆蛋白分子不能通过细 胞膜。在大多数器官中,血浆蛋白在微血管中的 δ 值 超过 0.9 并保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤 等病理生理状态下那么明显降低。COPMV 代表毛细血 管内胶体渗透压;COPT 为组织中的胶体渗透压。
麻醉手术期间液体治疗专家共识(
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术中液体治疗方案
(5)第三间隙丢失量(液体再分布) 手术操作 炎症、应激、创伤 术中缺氧
根据手术创伤的大小,第三间隙丢失量不 同,应适量补充。
第三间隙丢失量
组织创伤程度
液体额外需要量 (ml,kg-1,g-1)
醉等)均会引起血管扩张 及时输注晶体液或胶体液,以维持有效循
环血容量 达到相同的容量效果,胶体液的用量明显
少于晶体液。
术中液体治疗方案
麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少 需及时评估和处理的建议: Ⅲ级
不推荐严重脓毒症患者麻醉手术期间采用胶 体液体治疗(证据水平:B)。
(4)术中失血量 手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及 血容量减少,需进行针对性地处理。精确评 估失血量可采用称重法,切除的器官和组织 会影响失血量的估计。
术中液体治疗方案
(4)术中失血量 补充凝血因子缺乏 新鲜冰冻血浆(FFP) 血浆所有蛋白
凝血因子 主要治疗适应症包括: 逆转华法林抗凝药物的作用。 凝血因子缺乏 FFP 需加温至 37°C 后再输注。
术中液体治疗方案
各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术 创面渗血时应输注 FFP、冷沉淀或相应的凝 血因子的建议:
术中液体治疗方案
重视麻醉手术期间患者的液体需求量的建议: I级 麻醉期间应持续补充患者每日正常生理需要 量(证据水平:A)。 推荐采用目标导向液体治疗(证据水平:B)。 Ⅱa 级 麻醉药物导致的静脉血管扩张推荐有效液体 治疗(证据水平:C)。
术中液体治疗方案
3、术中液体治疗方案 (1)每日正常生理需要量 麻醉手术期间的生理需要量计算应从患者进 入手术室开始,直至手术结束送返病房。 (2)术前禁饮食所致液体缺失量和手术前累 计液体丢失量
麻醉手术期间液体治疗专家共识
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3、麻醉手術期間的液體再分佈 麻醉手術期間存在體內的液體再分佈,血
管內部份液體的轉移可導致血管內容量明顯 減少。手術操作可引起血漿,細胞外液和淋 巴液丟失。
4、麻醉導致的血管擴張 目前常用的麻醉藥物和麻醉方法(區域阻
滯和全身麻醉等)均會引起血管擴張,導致 有效迴圈血容量減少。
5、術中失血量 手術失血主要包括紅細胞和凝血因數丟失
麻醉手術期間液體治療專家 共識
一、概述
液體治療是麻醉手術期間維持手術患者 生命體征穩定的重要措施。手術中患者需 要補充正常的生理需要以及麻醉和手術所 導致的迴圈血容量改變和液體缺பைடு நூலகம்,維持 良好的組織灌注和內環境穩定,避免細胞 代謝紊亂和器官功能損傷。
二、人體液體分佈
人體液體分為細胞內液和細胞外液 細胞外液由組織間液和血漿組成
①新鮮冰凍血漿(FFP)含有血漿中所有 的蛋白成份和凝血因數。
②血小板明顯缺少(≤ 50*109/L)和血小 板功能異常時,應補充濃縮血小板。
③冷沉澱主要含有VIII因數、XIII因數、 vWF和纖維蛋白原。
(3)血容量補充 術中失血導致血容量減少,需要輸注血液 製品和晶體液和(或)膠體液,補充血容量 不足。部分失血患者可不需要給予血製品, 依靠晶體液和(或)人工膠體液維持血容量。
4、大量輸血(MBT)的處理
大量輸血的定義為3小時內輸入相當於全省 血容量50%以上的血製品或每分鐘輸血> 150ml。
大量輸血導致凝血功能異常,低體溫,嚴 重酸中毒。
大量輸血時,應積極維持正常血容量,維 持Hb>70g/L。
5、麻醉手術期間的血液稀釋 Hct0.45-0.30時,組織氧供可以維持正常,
FloTrac
3、相關實驗室檢測指標
麻醉手术期间液体治疗专家共识2014
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80 40 40 34.5 5.5 80(ml/kg)
70 40 30 25 5 80(ml/kg)
血液 60%血浆 40%血细胞 15%动脉系统 85%静脉系统 血浆 无机离子(Na+、Cl-) 有机物(白蛋白、球蛋白、葡萄糖、 尿素) 白蛋白:胶体渗透压 血浆容量
二、人体液体分布
三、监测方法
尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定
无创循环监测指标
心率(HR) 无创血压(NIBP) 尿量、颈静脉充盈 度、四肢皮肤色泽 和温度 脉搏血氧饱和度(SpO2) 超声心动图
有创血流动力学 监测指标
中心静脉压 (CVP) 有创动脉血压(IABP) 肺动脉楔压(PAWP) 心室舒张末期容量(EDV) FloTrac SvO2 ScvO2
专家建议
术中应常规监测血压,并维持患者的血压在正常范围。复杂大手术推荐连续动脉血压监测。 术中连续CVP监测有助于评估患者的容量状况。如果CVP结合HR、ABP、尿量和乳酸监测,则对患者的容量状况的评估有更重要的指导价值。及时监测动脉血气和血电解质水平是有益的。 重症患者和复杂手术中动态血流动力学参数SPV、PPV和SVV在评估患者的容量状况和对液体负荷的反应优于静态血流动力学参数CVP和PAWP。 估计有大出血的外科手术期间应监测血红蛋白和血细胞比容。
相关实验室检测指标
动脉血气、电解 质、血糖、胃黏 膜Ph(pHi)及 血乳酸 血红蛋白(Hb) 和红细胞压积(Hct) 凝血功能
三、监测方法
1、无创循环监测指标 (1)心率(HR) (2)无创血压(NIBP) SBP > 90mmHg MAP > 60mmHg
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麻醉手术期间液体治疗专家共识( 2014)于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸(共同执笔人)吴新民(负责人)岳云徐建国黄文起(共同执笔人)薛张纲一、概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常,确保麻醉深度适宜,避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响,维持良好的组织灌注,内环境和生命体征稳定的重要措施。
为适应近年来科学研究与医疗实践的进展,特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识( 2007)》进行修订。
二、人体液体分布人体体液分为细胞内液(ICF)和细胞外液( ECF),由细胞膜所分隔。
通过细胞膜上 Na+/K+ATP泵的调节,使细胞内液的容量和成分保持恒定。
细胞外液由组织间液(IFV)和血浆( PV)组成(见附件1),并随年龄增加有一定变化(见附件2),其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。
细胞内液以 K+为主,细胞外液以 Na+为主,Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。
维持正常的细胞外液容量,尤其是有效循环血容量,是液体治疗的关键。
血液是由 60%的血浆和 40%的红细胞、白细胞和血小板组成,其中15%分布于动脉系统, 85%分布于静脉系统。
血浆中含有无机离子(主要是 Na+ 和 Cl- )和溶于水的大分子有机物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。
组织间液分布于血管与细胞之间,机体代谢产物可在其间进行交换,过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。
正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na+和Cl- )自由通过,但限制大分子物质(如白蛋白或人工合成胶体)的通过,从而使其保留在血管内。
决定血管内液体向血管外流动的因素可通过 Starling-Lardis 公式表示: Jv=KhA[ (PMV-PT)- δ( COPMV-COPT)],Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量; Kh 代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动脉端的 Kh 值较静脉端高 4 倍;A为毛细血管表面积; PMV代表毛细血管静水压; PT为组织静水压;δ为血浆蛋白反应系数,当δ为 0 时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当δ为1 时,血浆蛋白分子不能通过细胞膜。
在大多数器官中,血浆蛋白在微血管中的δ值超过 0.9 并保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。
COPMV代表毛细血管内胶体渗透压;COPT为组织中的胶体渗透压。
通常每日液体摄入量成人大约为2000 mL。
每日液体损失量包括(1)显性失水量:尿量 800-1500 mL;(2)隐性失水量:肺呼吸250-450 mL、皮肤蒸发250-450 mL;(3)消化道液体丢失量,呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。
消化道液体分泌量及成分见附件 3。
正常机体可自行调节水的摄入和排出量,保持其平衡。
三、液体治疗的监测目前临床上尚无简便而直接测定血容量的方法,因此需对手术患者进行综合监测及评估,以做出正确的判断。
1.无创循环监测指标( 1)心率( HR)麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快,可能是低血容量的早期表现,但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。
( 2)无创血压( NIBP)一般维持术中收缩压大于90mmHg或平均动脉血压( MAP)大于60mmHg;老年、高血压和重症脓毒血症患者,血压应该维持较高。
血压下降除外了麻醉过深或手术操作,应考虑循环血容量不足。
(3)尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况可参考的指标,术中尿量应维持在 0.5 mL.kg-1.h-1以上,但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时和准确地反映血容量的变化。
颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量状态的指标。
( 4)脉搏血氧饱和度( SpO2)SpO2是围术期的重要监测项目,在组织血流灌注良好的情况下,描记的 SpO2波形随呼吸变化明显则提示患者血容量不足;SpO2波形不随呼吸变化,不能完全除外患者血容量不足。
( 5)超声心动图经食道超声心动图(TEE)可有效评估心脏充盈的程度,帮助准确判定心脏前负荷和心脏功能,现逐步成为重症患者术中重要的监测项目。
2.有创血流动力学监测指标( 1)中心静脉压( CVP)CVP 是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标,重症患者和复杂手术中应建立连续 CVP监测。
通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平,侧卧位时则应放置于右第四肋间,胸骨右缘水平,并在呼气末(无论自主呼吸或正压通气)记录,应重视 CVP的动态变化,必要时可进行液体负荷试验。
(2)有创动脉血压( IABP)有创动脉血压是可靠的循环监测指标。
连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液,若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化 >13%,或收缩压下降 3 5 mmHg,则高度提示血容量不足。
( 3)肺动脉楔压( PAWP)PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指标,PAWP升高是心脏容量增加或左心室功能异常的表现;( 4)动态血流动力学参数相比静态监测指标如CVP,BP,SvO2,PAWP等,近年来临床常使用动态血流动力学指标指导液体治疗。
动态指标包括从动脉压力波中获得的收缩压变异度(SPV)、脉压变异度( PPV)和每搏心排血量变异度( SVV)等。
在机械通气时,吸气相胸内压增高,导致右心回心血量减少,右心和左心的每搏心排血量(SV)下降,而呼气相则相反。
吸气和呼气的交替导致SV、动脉收缩压、脉压和指脉搏氧饱和度的波形发生变异。
在正常人群,收缩压、脉压和 SV的变异度小于 10%;而增大的变异度提示机体存在血容量不足,并且对扩容治疗有较好的反应。
动态血流动力学参数指导液体治疗同样存在局限性。
这些监测一般不能应用于① 自主呼吸的患者,② 心律失常的患者,③潮气量小于8 mL/kg 和高 PEEP的患者 , ④开胸手术的患者,⑤存在右心功能衰竭的患者等。
(5)混合静脉血氧饱和度(SvO2)和中心静脉血氧饱和度( ScvO2)SvO2 和 ScvO2 不仅与心排出量、血色素和动脉血氧饱和度等反映全身氧供的参数呈正相关,而且还和组织的氧耗量呈负相关,即与全身的氧供需平衡相关,可用于指导液体治疗。
3.相关实验室检测指标(1)动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜 pH(pHi )及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。
pH对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义,二氧化碳分压(PCO2)是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标,标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB)是反映代谢性酸碱平衡的指标,两者的差值可反映呼吸对[HCO3-]的影响程度。
电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮(BUN)、肌酐( Cr)等的变化也需进行及时的监测。
血乳酸和胃黏膜CO2(pHi )监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标,对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用。
(2)血红蛋白( Hb)和血细胞比容( Hct )贫血状态下机体的代偿机制包括:①心排出量增加;②全身器官的血流再分布;③增加某些组织血管床的摄氧率;④调节Hb 与氧的结合能力,遇到术中出血量较多或液体转移量较大时,应监测血红蛋白含量。
( 3)凝血功能大量输血输液以及术野广泛渗血时,均应及时监测凝血功能。
凝血功能监测,包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间( aPTT)、国际标准化比值( INR)、血栓弹性描记图( TEG)或Sonoclot 凝血和血小板功能分析。
专家建议1.术中应该常规监测血压,并维持患者的血压在正常的范围。
复杂大手术推荐连续有创动脉压监测。
2.术中连续 CVP监测有助于评估患者的容量状况。
如果 CVP结合HR、ABP、尿量和血乳酸监测,则对患者的容量状况的评估有更重要的指导作用。
及时监测动脉血气和血电解质水平是有益的。
3.重症患者和复杂手术术中。
4.动态血流动力学参数 SPV, PPV和 SVV在评估患者的容量状况和对液体负荷的反应方面优于静态血流动力学参数CVP和 PAWP。
5.估计有大出血的外科手术期间应监测血红蛋白(Hb)或血细胞比容( Hct )。
四、术中液体治疗方案(一)术前容量状态评估1.病史和临床症状(1)最后进饮食的时间;(2)呕吐、腹泻、出汗、发热等情况;(3)尿量(利尿药物、糖尿病、尿崩症);( 4)服泻药,术前肠道准备(可导致 2~4 L 体液丢失);(5)烧伤、腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎、创伤、出血、严重骨折或骨盆骨折。
临床症状见附件4。
2.体检(1)体征:意识、脉率、血压、血压的体位变化、颈静脉充盈度、甲床毛细血管充盈时间、皮肤弹性、体温;(2)尿量:≥ 0.5 mL ·kg-1 ·h-1 ;(3)血流动力学状态。
3.实验室检查血细胞比容、血钠、尿素、肌酐、尿比重。
(二)麻醉手术期间液体需要量麻醉手术期间的液体需要量包括:①每日正常生理需要量;②术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量;③麻醉手术期间的液体再分布麻醉导致的血管扩张;④术中失血失液量;⑤第三间隙丢失量。
应有针对性地进行液体治疗,方可达到维持有效血容量的同时,确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱的平衡,并控制血糖于正常范围。
1.每日正常生理需要量麻醉手术期间的生理需要量计算应从患者进入手术室开始,直至手术结束送返病房。
人体的每日正常生理需要量见附件5。
2.术前禁饮食所致液体缺失量和手术前累计液体丢失量( 1)术前禁饮食所致液体缺失量术前禁饮和禁食后,由于机体的正常需要量没得到补充,存在一定程度的体液缺失,此部分体液缺失量应以晶体液补充。
此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算:以禁食8 h ,体重70kg 的患者为例,液体的缺失量约为(4×10+2×10+1×50) ml/h×8 h =880ml,此量在麻醉开始后 2 h内补充完毕,第一小时内补液量=880ml/2+110ml=550ml,手术第二小时补液量也是550ml,以后是110ml/h 补液维持生理需要。
由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用,实际缺失量可能会少于此数值。
(2)手术前累计液体丢失量部分患者术前存在非正常的体液丢失,如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的过度不显性失液,包括过度通气、发热、出汗等,理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充,并采用与丢失的体液成分相近的液体,故主要选择晶体液(醋酸林格氏液或乳酸林格氏液),并根据监测结果调节 Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3- 的含量。