肝窦阻塞综合征

（肝窦阻塞综合征的临床及影像学特点分析 唐 栋1，2 ，王晓嫚2 ，丁建平2 ，陈祖华1 ）
图l一9女，72岁。图1为MR平扫T1(第一肝门水平)，示肝实质信号不均匀减低，门静脉显示不清，肝静脉分支和肝段下腔静脉变细 呈低信号，其周围肝实质呈环状相对较高信号。图2为MR平 扫T2wI(第一肝门水平)，示肝实质信号相对均匀增高，门静脉流空减弱，门 静脉周围间隙增宽，门静脉肝内分支细小或显示不清。图3为MRI动态增强门静脉期(第二肝门水平)，示3支肝静脉 均强化，下腔静脉强 化呈“逗号征”，相对低信号区沿门静脉分支区域呈楔形分布，相对高信号区沿下腔静脉和肝静脉分布。图4为MRI动态增强门静脉期(第 一肝门水平)，示门静脉主干及肝 静脉分支强化，并见“门静脉周围套”、肝静脉(白箭)和下腔静脉(黑箭)周围“晕征”呈相对低信号。图5 为MRI动态增强延迟期(第一肝门水平)，示肝脏强化范围扩大，肝静脉和下腔静脉周围“晕 征”更明显。图6为DWl(第一肝门水平)，示肝 实质信号不均匀减低，明显低于脾脏，其高低信号区的分布特性与图3，4类似。图7为图6的ADC图，示肝的ADC值较脾高，图中方框为 测量ADC 值的兴趣区。肝的ADC值为(1.4l一2.41)×10.3 mm2/s，脾的ADC值为(0.88—1.31)×10_3 mm2/s。图8为CT增强门静脉期 (第二肝门水平)，肝实质强化与MR类似，肝静脉显示不清。图9为3个月后 复查CT增强门静脉期(第二肝门水平)，肝脏均匀强化，肝静 脉和下腔静脉显示清晰，胸、腹水消失 。
诊断及鉴别诊断
超声仅作为初筛检查，腹部增强 CT 和(或)MRI 检 查的 典型表现对 PA-HSOS 的诊断和鉴别诊断具有重要价值 。 A-HSOS 需注意与 BCS、失代偿期肝硬化、急性重 型肝 炎等疾病鉴别 。
根据 PA-HSOS 病程和临床表现的不同特点，大体 上 可将其分为急性期 / 亚急性期、慢性期。 急性 期 / 亚 急性期:一般指起病 3 d 至 4 周以内，患者 有腹胀、 肝区疼痛、腹水，肝脏迅速肿大、叩击 痛，可伴有纳 差、恶心、呕吐等症状，绝大部分 患者可有黄疸。 慢 性期:病程一般在发病数月以 后，以腹水和( 或) 食 管胃静脉曲张破裂出血等门 静脉高压并发症为主 要 表 现， 与 失 代 偿 期 肝 硬 化 的 临 床 表 现 相 似。
典型 CT 表现包括 :(1)肝脏弥漫性肿大，平扫显示肝实质密度不均匀减低;(2)增强动脉期 肝实质一般强化不明显，少数见斑片 状强化 ；静脉期和 平衡期肝实质呈特征性“ 地图状” 、“ 花斑样” 不均匀 强化，第二肝门为中心环绕三 支肝静脉“ 爪形” 强化 相似，该征象可能具有特异性 。门静脉周围出现的低密度水肿带称为“晕 征”;(3)尾状叶、肝左外叶受累稍轻，肝静脉周围肝 实质强化程度较高，呈现特征性“三叶草征”，肝静 脉管腔狭窄或显示不清，下腔静脉肝段受压变细; (4)通常合并腹水、胸水 、胆囊壁水肿和胃肠壁水肿 等肝外征象。 急性期患者较少合并脾大、食 管胃静脉曲张等征象。
影像学检查
影像学检查是临床怀疑 PA-HSOS 时的必查项 目。 PA-HSOS 二维超声的典型表现包括 :肝脏 弥漫性肿大;肝实质回声增粗增 密，分布不均匀，可 见沿肝静脉走行的“斑片状”回声减低区;腹腔积液。 彩色多普勒超声的表现是门静脉、脾静脉内径正常 ，血流速度减慢(<25 cm/s)。 超声造影的 表现为动脉期呈“ 花斑样” 不均匀增强;门静脉充盈缓慢;肝动脉-肝静脉渡越时间延长 。
（3）具体发病机制尚不清楚 （Deleve LD， Mccuskey RS， Wang X， et al. Characterization
of a reproducible rat model of hepatic veno-occlusive disease[ J] . Hep- atology， 1999，29(6):1779-1791. DOI: 10. 1002/ hep.510290615.
Shao H， Chen HZ， Zhu JS， et al. Computed tomography findings of hepatic veno-occlusive disease caused by Sedum aizoon with histopathological correlation[ J] . Braz J Med Biol Res， 2015 ，48 (12):1145-1150. DOI: 10.1590/1414-431X20154563.
按疾病程度分为轻度、中度和重度:
轻度 HSOS 具有自限性，不需要治疗;
中度 HSOS 经积极的 对症支持治疗尚能恢复;
重度 HSOS 治疗 100 d 后仍 无好转，多合并多脏器功能 衰竭，可导致死亡 。 但 该分度为回顾性，对临床治疗 指导意义有限。
图 1A，1B 为 HSOS 同一患者，平扫肝实质密度不均匀减低，增强后肝实质地图样强化，以第二肝门为中心沿肝静脉 呈“ 火焰状” 强化 图 2A ~2D 为同一患者。 图 2A 为平扫肝实质信号不均。 图 2B 可见增强后以第二肝门为中心沿肝静脉呈“火焰状”强化 ，并可见下腔静 脉狭窄。 图 2C 见格林森鞘积液。 图 2D 为镜检:肝窦扩张、淤血，淤血区肝细胞肿胀伴脂肪变性， 肝小静脉内皮肿胀伴管壁增厚、狭窄、纤维 组织增生(HE ×200)
土三七导致人肝窦阻塞综合征( 发病后 7 d) 病理特征为 以肝腺泡III区 为主的肝窦显著扩张、充血，肝细胞不同程度的肿 胀、坏死，红细胞 渗入狄氏间隙，肝内小静脉管壁增厚，管腔狭 窄、闭塞 苏木精-伊红 染色 中倍放大
南京大学医学院附属鼓楼 医院病理科
临床表现和实验室检查
PA-HSOS 的主要临床表现包括腹胀、肝区疼 痛、纳差、乏力、腹水、黄疸、肝脏肿大等。 患者多 数在服用含 PA 植物后 1 个月内发病，也可经过较 长时间后出现临床症状。 体格检查有不同程度的 皮肤巩膜黄染、肝区叩击痛、移动性浊音阳性， 严重 者合并胸水和下肢水肿。 一些重度或治疗无效、病情进行性加重的患者可以并发感染( 以呼吸系统为 主)和(或) 肝肾功 能衰竭，并可导致死亡。 慢性期 患者可缺少部分典型表现，或仅表现为顽固性腹水 和门静脉高压相关并发症。 大多数患者的血常规没有明显异常，合并感染 时有白细胞升高，一些严重患者可表现为血小板进 行性降低。 肝功能异常主 要表现为血清总胆红素 升高，范围多在 17. 1 ~ 85. 5 μmol/ L，还可有 ALT、 AST 和(或) ALP、GGT 的升高，少部分重度患 者或 并发门静脉血栓导致肝功能恶化时，血清胆红素显 著升高[42] 。 凝血功能大都正常或仅有 PT 及 APTT 的轻度延长，但 D 二聚体升高较常见。 腹水性质符 合典型的门静脉高压性腹水表现，SAAG>11 g / L。 有文献报道，PA-HSOS 患者外周血均能检测到 一定浓度 PPAs，对临床诊断患者是否服用含 PA 的 植物或药物特异性强。 检测方法:采集 250 μL 血 清，采用超高效液相色谱-质谱法定量检测。 以脱氢 野百合碱与谷胱甘肽反应合成的吡咯-GSH 复合 物 7，9-二谷胱甘酰 DHR 建立标准曲线，所测得浓度是 所有 PPAs 释放的吡咯基团的浓度。
在电镜下观察，肝血窦内皮细胞与肝细胞之间有一狭窄间隙 ，称窦周隙(Disse腔)。其内充满血浆，是肝细胞与血浆之间 进行物质交换的场所。窦周隙内还有贮脂细胞，主要贮存维
生素A。
历史、病因和流行病学
HSOS 首先于 1953 年由牙买加医生 Hill 等报 道，作者分析患者病理改变后认为该病是由于肝内毛细血管阻塞所致，随着疾病的进展最 终发展成淤血性肝纤维化，推测病因可能是营养不良或摄入蛋 白质少，故称为浆液性肝病(serous hepatosis)[15] 。 1 年后，同为牙买加 的医师 Bras 等报道了 5 例儿童因 食用狗舌草而导致肝大、腹水、黄疸等急性门脉高 压表现的临床病例，并发现了与 Hill 等研究相同 的 病理改变，遂采用“HVOD”对该病进行命名[16] ，此 后 HVOD 被世界各地的医师广为接受。 1999 年 DeLeve 等用野百合碱给大鼠灌胃 后发现，该病肝损 伤的最早期表现是肝窦内皮细胞损伤、脱落(红细 胞进入狄氏间隙)，后续才出现一系列的继发性损伤[17] 。 鉴于这 些发现，DeLeve 等于 2002 年提出以 “HSOS”替代 HVOD 作为该病的诊断名称[5] 。 我国中草药一直被广泛使用。 一些含 PA 的植 物，如菊科的土三七、千里光，豆科的猪屎豆，紫草 科的天芥菜等，因同样具有止血、 止痛等功效，容易与主要产自云南的五加科三七( 亦称参三七) 相混 淆，服用后可能导致严重的 HSOS。 其中以土三七 最常见，五加科 三七不含 PA，不会引起 HSOS。 通过检索 300 余篇以英文发表的 HSOS 相关文 献，发现西方国家的 HSOS 患者绝大多数发生在 HSCT 后，与大剂量化学治疗药物预处理 等因素有关; 其次也有实体瘤化学治疗、肝移植术后应用免疫抑制 剂相关的 HSOS 报道。 我国鲜有骨髓造血干细胞移 植相关肝窦阻塞 综合征(hematopoietic stem cell trans- plantation-hepatic sinusoidal obstruction syndrome， HSCT-HSOS)的报道。 国内以 PA-HSOS 为主， 其中因 其中因 服用土三七导致的 HSOS 占 50. 0%~88. 6%
MRI 的典型表现包括:平扫表现为肝脏体积增 大和大量腹水，肝脏信号不均，3 支肝静脉纤细或显示不清;T2 加权成像(T2weighted imaging， T2WI) 表现为片状高信号，呈“ 云絮” 状。 MRI 动态增强扫 描表现为动静脉期不均匀强化，呈“ 花斑” 状 ，延迟期强化更明显 。
土三七导致人急性肝窦阻塞综合征的 CT 表现 3A:上腹部 CT 平扫示肝脏弥漫性肿大，肝实质密度均匀减低，腹腔积液;3B:上腹部 CT 平扫示 肝脏形态饱满，肝实质密度不均匀减低，腹腔大量积液;3C:上腹部 CT 平扫示肝脏不均匀分布斑片状低密度影，脾脏形态饱满，肝 周、脾周 及腹腔积液;3D:上腹部 CT 扫描动脉期示肝脏“地图状”、“花斑样”不均匀强化，肝动脉及其分支形态增粗，胃黏膜明显强化，腹腔 大量积液 ;3E:上腹部 CT 扫描平衡期矢状位重建图像示下腔静脉肝段受压变细，管腔通畅