常州市工伤保险一次性医疗补助金申报表

常州市工伤保险一次性医疗补助金申报表（表二）单位名称：个人开户行：

填写说明：1、本表上报需一式三份。

2、申报携带终止、解除劳动合同证明、工伤认定书、劳动能力鉴定书、身份证、本人带有银联标记的借记卡（以

上均需原件、复印件）等。

3、职工领取一次性医疗补助金和伤残就业补助金后，工伤保险关系终止，不再享受工伤保险待遇。

4、工伤职工距法定退休年龄不足5年因劳动合同法第三十八条本人主动提出解除合同的，需提供劳动仲裁书、

法院判决书等有效法律文书（以上均需原件、复印件）。

填报人：联系电话：填报日期：