Training PPT冠脉介入手术入路介绍

冠脉造影常用入路
• 下肢：
– 股动脉途径：最早用，常用
• 上肢：
– 桡动脉途径：渐渐发展为常用 – 尺动脉途径：极少用 – 肱动脉途径：少用
几种常见入路技术比较
股动脉
应用 经验 导管操作 操作者X线照射 早，常见 丰富 容易 少 较常见 少 较多（2%~4%） 罕见（2%~3%） 是 可 是
肱动脉
经桡动脉冠状动脉造影穿刺步骤
充分伸展患者腕关节
–
以便进入动脉
利多卡因给药并作皮肤切开（具体取 决于临床医生） 穿刺针（21g 或 20g） – – 穿刺针与皮肤保持30° 从外侧向内侧进行穿刺
经桡动脉冠状动脉造影穿刺步骤
见到血液回流，略微调整穿刺针的方向， 使其与桡动脉平行后，再慢慢向前推动 穿刺针。
少 较少 较难 多 少 较常见 少 罕见 是 可 否
桡动脉
普及化 丰富中 较难 渐少 少 较常见 罕见（＜0.1%） 罕见（＜0.1%） 是 难 否
并发症
出血 搏动消失 输血 外科修复
操作
经皮 反复应用 卧床8h
桡动脉入径和股动脉入径优缺点比较
入 径 优 点 缺 点 股动脉 应用广泛 穿刺容易 无需特殊器材 血管内径大、适用于各种介入器材 术后卧床严格 血管封闭器费用 昂贵 血管局部并发症 、输血、神经病 变、尿潴留常见
经股动脉冠状动脉造影穿刺弊端
一：穿刺部位容易发生血管并发症 穿刺部位出血 腹膜后出血或血肿 假性动脉瘤和动静脉瘘 动脉夹层 血栓形成 急性肺动脉栓塞
二：容易发生血管迷走反射
三：长期卧床制动带来患者严重不适
经股动脉冠状动脉造影穿刺弊端
最大的弊端是术后要求卧床、腿部制动 • 患者床上二便难解决 • 腿部制动难以坚持 • 穿刺点软组织丰厚，压迫止血效果难保证 • 肥胖患者穿刺和术后护理难度增加 • 副作用影响面大：整条腿，乃至于其他脏器
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经桡动脉冠状动脉造影穿刺优势
• • • • • • 精神负担小：桡动脉穿刺点远离躯干，恐惧感小 患者舒适：痛苦少，不卧床 护理方便：即刻拔管，轮椅搬运 穿刺点距心脏距离与股动脉相近 桡动脉周围无软组织—血肿、假性动脉瘤发生率低 费用低、节省时间、减少X光照射-- 1根导管可左右冠脉插管
经桡动脉冠状动脉造影穿刺劣势
产品
Merit Advance® 穿刺针可随鞘套件提供，也可单独提供
– 20g x 4cm
– 21g x 4cm; 21g x 2.5cm Prelude® 导管鞘
– 4F, 5F, 6F
– 7cm, 11cm, and 23cm ，配有0.018” 导丝 – 7cm 和 11cm ，配有0.025” 导丝
通过穿刺针插入一根导丝。沿导丝取出 该入路针，将导丝留置于动脉内。
经桡动脉冠状动脉造影穿刺步骤
然后，将鞘管和扩张器组套顺着导丝插 入再移除扩张器和导丝。 – 注：此处所用的鞘不是麦瑞通的 鞘！！！ 鞘插入到位后，临床医生将注射一些解 痉剂，以防血管痉挛（通过该鞘的侧支 注入）。
桡动脉入路的困难
麦瑞通产品：

诊断设备和附件
产品
适用于桡入路的诊断性血管造影导管 – Ultimate 1, 2, 3 – 5F 和 6F x 100cm，具有或不具有侧孔 其他标准诊断性心导管 Meritrans® 传感器和附件 连通管管和旋塞 – Tram™ 和Tram P™ 高压延长管 – 500、900和1200psi 冠状动脉注射器 – Inject8® 和 Inject10n® 标准和亲水涂层诊断导丝 – InQwire® PTFE 涂层导丝 – Merit Laureate™ 亲水导丝 导丝扭矩设备和附件 – SeaDragon® 和 H2O Torq® – Ringmaster ™ 导丝盆
• 少见，由桡动脉严重痉挛引起
导引导管对位冠脉困难
• 用血管扩张剂和止痛镇静剂 • 拔除前轻轻旋转血管鞘 • 前进导引导管至冠状窦底部使头部上翘后再
缓慢回撤，使导管顶端对位冠脉开口 • 嘱患者深吸气以方便操纵导管
来自百度文库
• 导引导管操作技术与股动脉入
径不同
Merit冠脉器械的研发方向
麦瑞通产品： 配套器械
桡动脉动脉较细小导致难以穿刺进入 动脉旁边有丰富的神经，易引起不适感
– 患者可感受到导管的每次移动
导丝很难移动 鞘导引器很难取出 导管鞘很难置入 器械会偏大 血管容易发生痉挛
– 许多临床医生向血管内注入解痉剂：硝酸甘油和维拉帕米。
常见问题及解决方法
常见问题 穿刺困难 • 多因反复穿刺失败或/和 • 血管痉挛引起 解决方法
– 极易造成神经损伤
一般情况，不选择肱动脉穿刺
经股动脉冠状动脉造影穿刺
股动脉上、下行都是粗而直的血管，非常适于冠脉介入术
股动脉穿刺点附近解剖特点
收肌管亦称股腘管或亨特（Hunter）管
股三角：位于股前上1/3部、呈底边在上，尖向下的三角，下续收肌管。其上界是腹股 沟带；外侧界为缝匠肌的内侧缘；内侧界是长收肌的内侧缘；前壁凹陷，自外向内是 髂腰肌、耻骨肌和长收肌及筋膜组成。 内含：股鞘、股管、股动、静脉、股神经、淋巴管、淋巴结及脂肪组织。
• • • • • • • • • •
等待一定时间 穿刺点移向近端 硝酸甘油静滴或舌下含服 嘱患者松紧握拳
另取其他入径
透视下转动导引钢丝前进 通过动脉鞘行桡动脉造影 使用亲水性导引钢丝
导引钢丝行进困难 • 血管扭曲、痉挛、狭窄、阻塞 • 导引钢丝进入分支甚至夹层引
起
拔除动脉鞘管困难
使用0.018/0.025”PTCA钢丝 鞘内注射血管扩张剂
麦瑞通全系列冠脉产品 冠脉介入手术入路
杜新 2013 JUNE
PTCA 介入器械系统图
建立入路处
冠脉介入器械研发的方向
医护以患者需求为第一位 患者的需求日益提高 器械供应商的最终客户是患者
何为入路
PTCA：经皮冠状动脉腔内血管成形术的简称 在体表某处，穿刺进入动脉管腔，溯源而上，直到心腔，完成手术。 P：Percutaneous T：transluminal C：coronary A：angioplasty 经皮 腔内 冠状 血管成形术
经桡动脉冠状动脉造影穿刺
桡动脉浅表，有明显体表标记，管径较细 桡、尺动脉共同供应手部血供
经桡动脉冠状动脉造影穿刺
• • • • 1992 Fuhrman— 改良的Allen’s试验 1989 Campeau L—经桡动脉径路冠状动脉造影
（Cathet Cardiovasc Diagn.1989; 16:3-7.）
•
1997.Wu CJ等（台湾） —中国人经桡动脉冠脉造影及介入治疗
（Cathet Cardiovasc Diag 1997；40：159-163）
1999.Saito等; 2001.Saito等—日本人经桡动脉冠脉介入治疗
（ Catheter Cardiovasc Interv 1999;46:37-41 ； Catheter Cardiovasc Interv 2001;53:269-70）
麦瑞通产品： 介入设备和附件
产品
压力泵
– Basix™ COMPAK – Monarch®
– Intellisystem®
止血阀和导丝导引器
– MBA™ ; Access PLUS™ ; Access-9™ – Honor®; Double Play™; Passage®
快速交换注射器（PTCA球囊/支架配备）
• 血管内径较细，较大直径导管使用受限：6-7F以下 – 导管直径过大极易导致内膜损，出现桡动脉闭塞 – 使用可能—PTCA球囊、支架 、切割球囊、冠脉超声、内窥镜、 压力导丝、激光导管、对吻球囊技术 – 使用受限：放射治疗、旋切、旋磨 • Allen试验 • 桡动脉容易痉挛 —穿刺失败 —内膜损伤，桡动脉闭塞 —造影失败 • CABG桡动脉桥、血液透析：慎用 • 腕管综合征
产品
一次性锐器安放座 – ShortStop®; ShortStop Advantage®; Grandstand® 废物管理系统 – BackStop®; MiniStop® 输液加压袋 – 500ml, 1000ml, 3000ml 专用注射器 – 色码和标签 。。。。。。
麦瑞通产品： 建立桡动脉入路
1992.08.14.Ferdinand Kiemeneij—第1例TRI
（ADIC of OLVG Hospital Amsterdam ）
1993.Kiemeneij F,Laarman GJ—经桡动脉径路植入冠脉内支架
（Cathet Cardiovasc Diagn 1993;30:173）
•
在整个手术中起始步骤是：进入管腔，即建立入路。 在动脉较浅表，体表标志明显处，选择合适的动脉，建立入路。
选择建立入路处的要求
1：血管内径够粗-------空间足够，便于操作 2：体表标记明显-------利于穿刺，减少失败 3：周围组织简单-------便于穿刺，减少误伤 4：术中术后护理-------利于手术，利于康复 5：患者尊严舒适-------接受治疗，配合手术
– RXP®
Merit冠脉器械的研发方向
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桡动脉
缺血并发症少见 血管内径小 适用于严重主动脉、髂动脉病变，背部疾病 器材选择受限 及肥胖患者 痉挛常见 早期活动 无需血管封闭器、止血容易 受患者欢迎
中国的趋势：患者和医生越来越接受桡动脉入路
经肱动脉冠状动脉造影穿刺的可能性
• 肱动脉穿刺点位于关节弯曲部
– 极易造成血肿、假性动脉瘤
• 肱动脉与正中神经伴行
导管的形状都适合施行左右冠状动脉插管
Merit Ultimate 共用型桡动脉造影导管
中国供应：Ultimate 1,2,3,
Ultimate 1
Ultimate 2
Ultimate 3
Ultimate 2 和Ultimate 3的唯一区别， Ultimate 2 的主弯曲部分与次弯 曲部分间隔 3.5cm，而 Ultimate 3 为 4.0 cm 。
新型Merit Ultimate共用型造影导管
Merit Ultimate 1 – Terumo (Modified) Tiger Merit Ultimate 2 – Terumo Jacky (3.5) Merit Ultimate 3 - Terumo Sarah (4.0) Merit Ultimate 4 – True Tiger Curve
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Allen’s（艾伦氏）试验
1) 抬高手，要求患者紧握拳头约30秒。 2) 对尺动脉和桡动脉施加压力，以闭塞尺动脉和桡动脉。 3) 手继续保持抬高状态，然手松开拳头，手应变白（指甲 可观察到苍白）。
4) 释放尺动脉上的压力，颜色应在 8秒内回复。这表示，尺动脉向手 进行充分供血，可安全对桡动脉插 管。 如果在7-10秒后不能恢复颜色，则 表示尺动脉不能向手进行充分供血， 因此不能安全对桡动脉插管。