克罗恩病中西医论治(精)

克罗恩病

第一章概述

克罗恩病（Crohn’s disease，Crohn 病，CD）是一种原因不明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，可累及黏膜至浆膜，贯穿肠壁，病变多呈节段性、非连续性分布，可累及胃肠道，甚至全消化道的任何部位，以末端回肠和近端结肠最为常见。根据病变部位的不同主要分为回肠型、回-结肠型和结肠型。该病在西方国家的发病率远高于亚洲国家，但近些年来我国的发病率有明显上升趋势。临床发病女性高于男性，表现为腹痛、腹泻、营养不良、腹部包块及皮肤和关节病变等肠外表现，呈慢性病程，反复发作。

第二章病因与发病机制

第一节现代医学的认识

一病因和发病机制

本病病因尚未明了，近年来研究极其活跃，目前认为本病是多因素相互作用的结果，主要包括遗传、感染、环境和免疫因素等。

(一)遗传因素

本病有明显的家族聚集性和种族差异。近来在西方人群中发现与 CD 易感性一致的在染色体 16q12 NOD2/CARD15 基因的三种不同编码区，然而在日本、南韩、中国多种研究中均未发现如此一致性，提示 CD 的基因背景有所不同。本病有遗传易感性，但不符合孟德尔遗传规律，像糖尿病、高血压和精神分裂症等可能是多基因遗传性疾病。

（二）感染因素

长期对于微生物感染与本病发病之间关系的研究发现，病灶常多发生于细菌接触最多的部位，在本病患者肠粘膜中已检测出副结核分歧杆菌、单核细胞增多性李斯特菌、麻疹病毒等及其产物，致病菌在肠道中异常增殖，改变肠道正常内环境，特别是菌群失调，经细菌及其毒素产物等反复作用下，释放一系列细胞因子，引起肠粘膜通透性增加，使肠粘膜持续性炎症和组织损伤。

（三）环境因素

发达国家较发展中国家发病率高，脑力劳动者较体力劳动者发病率高。吸烟与发病密切相关。口服避孕药者患病危险性增高，与用药时间呈正比。阑尾切除者和母乳喂养者患病危险性降低。流行病学统计亚洲人群移民至高发病率地区后发病率增高，我国近年发病率亦呈上升趋势，可能与生活习惯和生活方式改变有关。

（四）免疫因素

本病患者体液免疫和细胞免疫均有异常，肠粘膜固有层中有大量淋巴细胞、巨噬细胞及免疫系统的其他细胞浸润，免疫激活主要限于胃肠道，且处于反应持续状态。同时有T细胞效应功能明显增强，表现为一种Th1活性增加，产生INF-γ和IL-2，介导细胞免疫，非干酪性样肉芽肿是细胞免疫的结果。由于参与免疫炎症过程中因子和介质相当多，相互作用间重要的致病因子和信息传递有待进一步探讨。

二病理

病变可涉及口腔、食管、胃、十二指肠，但少见。病理变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和瘘管形成期(穿孔期)。镜下肠段呈节段分布，与正常肠段界限清晰，呈跳跃状。急性期以肠壁水肿炎变为主；慢性期肠壁增厚、僵硬，受累肠管外形呈管状，其上端肠管扩张。

粘膜面典型病变有:

①溃疡:早期浅小溃疡，后成纵行或横行的溃疡，深入肠壁的纵行溃疡即形成较为典型的裂沟，沿肠系膜侧分布。肠壁可有脓肿。

②卵石状结节:由于粘膜下层水肿和细胞浸润形成的小岛突起，加上溃疡愈合后纤维化

和疤痕的收缩，使粘膜表面似卵石状。

③肉芽肿:无干酪样变，有别于结核病。肠内肉芽肿系炎症刺激的反应，并非克罗恩病独有；且20%～30%病例并无肉芽肿形成，故不宜称为肉芽肿性肠炎。

④瘘管和脓肿:肠壁的裂沟实质上是贯穿性溃疡，使肠管与肠管、肠管与脏器或组织(如膀胱、阴道、肠系膜或腹膜后组织等)之间发生粘连和脓肿，并形成内瘘管。如病变穿透肠壁，经腹壁或肛门周围组织而通向体外，即形成外瘘管。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。

第二节中医学的认识

一概述

克罗恩病据其临床表现，可归属于祖国医学的“肛痈”、“肛瘘”、“腹痛”、“肠痈”等。起初发病是以肛周脓肿为主者，可诊断为“肛痈”；肛痈溃后，邪气稽留不去，正气不足，疮口不合，日久形成瘘管，故又诊为“肛瘘”；以右下腹痛及脐周痛为主，可诊断为“腹痛”。以腹泻为主要临床表现，当无粘液脓血便时，“泄泻”的诊断也可成立。随着病情的进展，邪气久聚不散，腹部出现包块，诊断为“积聚”；若积聚阻塞肠道，气血运行不畅，表现出中医“痛、吐、胀、闭”四大症状，此时可诊断为“肠结”。以便血为主证，可诊断为“血证—便血”。由于长期反复发作，气滞血瘀，“不通则痛”，各脏器功能均受损，而致疲倦乏力、消瘦等，可诊断为“虚劳”。总之，由于本病在不同阶段及不同患者的临床表现不一，仅仅用一个中医病名来概括其发病全过程的特点与规律是不可能的，因此，根据克罗恩病的不同阶段所表现不同的特点而诊断相对应的中医病，辨病与辨证相结合才较为客观。

二病因病机

（一）病因

1 感受外邪：

《脾胃论》云：“肠胃为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥、气偏胜，亦能伤脾损胃”。六淫外邪，或直犯中焦，或自皮毛、口鼻而入传于胃肠，脾胃纳化失司，小肠失于泌别清浊，大肠传导失司，邪毒壅滞，均可诱发本病。

2 饮食所伤：

平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，过食生冷，喜辛辣、烈酒之品，损伤脾胃，久则脾胃失于运化，痰湿内生，郁久化热，湿热内蕴，蒸灼损伤人体，变生本病。

3 情志失调：

正常的情志是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种人类情感活动，是人体的生理和心理活动对外界环境刺激的不同反应。但若情志变化过激或持续过久，会引起气机郁结或紊乱，导致脏腑气血的异常而致病。

4 正气不足：

正气的强弱是决定人体是否发病的重要的内在因素，即《内经》云：“正气存内，邪不可干”、“邪气所凑，其气必虚”。若先天禀赋不足，或后天调护失宜，致正气虚弱；或久病不愈，延及脾胃，或用药不当，损伤脾胃，气血生化乏源，正气不足，均可导致本病的发生。（二）病机

1 病变部位

病变部位广泛，主在脾胃、大肠、小肠，与肝、肾二脏密切相关。《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉，其支者，从大迎前，下人迎……下隔，属胃，络脾。”脾胃同居中焦，脾主运化，以升为常；胃主受纳，以降为顺，二者共为后天之本，生理方面相互配合，病理方面相互影响。脾胃失于运化，未经正化之水谷夹杂邪气及痰湿、湿热等病理产物下注小肠、大肠，致小肠不能泌别清浊，大肠传导失司。肝主疏泄，调畅气机，则脾胃纳化功能可以正常发挥。若肝失疏泄，气机阻滞，肝气横逆，木旺乘土；或中土壅滞，木郁不达，均可损伤