缺血性视乳头病变

关于缺血性视神经病变的讨论
发表时间：2009-11-14发表者：王树奎 (访问人次：527)
缺血性视神经病变
缺血性视神经病变
缺血性视神经病变（ischemic optico-neuropathy）系指视神经的营养血管发生循环障碍的急性营养不良性疾病。

一般以视网膜中央动脉在球后约9～11mm进入视神经处为界，临床上分前
段和后段缺血性视神经病变两型。

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缺血性视神经病变-病因病理
前部缺血性视神经病变
多见于老年人，超过60岁，国内发病年龄统计较国外为早，女较男多见，单眼或双眼先后发病。

凡能使视盘供知不足的全身笥或眼病均可引起本病。

全身病中如高血压、动脉硬化、颞动脉炎、颈动脉阻塞、糖尿病、白血病及红细胞增多症等。

眼压过低或过高使视盘小血管的灌注压与眼内压失去平衡亦可引起。

由于血液中成分的改变和血液粘稠度增加，以致血循环变慢，携氧量
减低，致使视盘缺氧。

前部缺血性视神经病因如下：
1.血管炎类巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、全身性红斑性狼疮，Buergers病、过敏性血管
炎、病毒后血管炎、接种免疫后、梅毒、放射性坏死。

2.全身性血管病变高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、偏头痛、大动脉炎、颈动脉阻塞性病变
3.血液性疾病真性红细胞增多症、镰状细胞病、急性低血压（休克）、G-6-P-D缺乏症
4.眼性白内障术后，低眼压、青光眼
缺血性视神经病变-临床表现
一般视力下降不重，如颞动脉炎所致者则较重，甚至无光感。

发病多突然。

早期视盘轻度肿胀呈淡红色，乃视盘表面毛细血管扩张所致，更多见灰白色，多局限于视盘某象限，和视野缺损相符。

双侧少见。

位于视盘周围可伴有少量神经纤维层出血点，在1～2周内自行消退，絮状渗出物亦可见。

1～2个月后发生视神经萎缩，可呈杯状如青光眼视神经萎缩。

继发于巨细胞动脉炎或动脉硬化等所引起，视网膜血管一般正常。

有高血压或动脉硬化者可相应呈视网膜动脉硬
化改变。

如果双眼先后发病，即一眼视盘水肿后引起继发性视神经萎缩，另眼发生视盘水肿，呈全局性Föster-Kennedy综合片，以免疫为颅内肿瘤所致。

由于后睫状动脉分支供应视盘呈分区性，本病视野缺损常有一短的束状暗点与生理盲点相连接。

这表示受损的视神经是从视盘开始，而一般视路上的病变其象限盲或偏盲是不与生理盲点相连，以上暗点可伸出现与一大片神缺损相边，多发生在视野鼻下方或下方，一般约占一“象限”，也可先后或同时发生在几个象限呈水平和垂直半盲，象限盲，但其改变不以水平和垂直为界，因此不同于视野上段病变所产生的以正中线为界的象限盲或偏盲。

本病视野缺损一般都绕过黄斑注视区，因此无中心暗点。

眼底荧光血管造影早期有共同特性，即同一视盘上梗阻区与小的未梗阻区荧强弱的不对称性，见荧光充盈延缓缺损。

此种不对称性与视野缺损部位大体相当，视野缺损的视盘附近部位有局限性低荧光显现，并且在该部位的脉络膜也表现荧光充盈迟缓。

缺血性视神经病变-诊断鉴别
凡年龄大于40岁，视力突然下降，视野缺损不呈正切者，应考虑缺血性视神经病变的可能性。

但必须除外压迫性视神经病变，脱髓
鞘疾病及遗传性疾患患等。

前段缺血性视神经病变诊断可根据：
1、视力突然下降，典型视野缺损；
2、头痛、眼痕、特别是由于动脉炎引起；
3、视盘呈灰白色水肿；
4、眼底荧光血管造影显示视盘低荧光或荧光充盈慢或不充盈；
5、手足有Raynaud现象；
6、眼球压迫试验的眼压恢复率显著率低。

后段缺血性视神经病变诊断可根据：
1、视力突然下降并有视野缺损；
2、无头痛、眼痛；
3、眼底正常或视盘鼻侧略淡，边界清；
4、年龄大于40岁，常有高血压、低血压、动脉硬化或血液成分的改变；小于40岁多有Rayna
ud现象，或有外伤或惊恐史等。

应该指出的是，临床上诊断后段缺血性视神经病变常不易，多数系推测，与球后视神经炎难以鉴别，有认为眼血流图异常或头颅CT证实有脑梗塞区等可作业参考。

医技检查
1.视野：多数出现与生理盲点相连的象限性缺损，多见于下方视野缺损，不以水平正中线或垂
直正中线为分界线，无或偶见中心暗点。

具有特征性诊断意义。

2.眼底荧光血管造影：早期视乳头缺血区低荧光或充盈迟缓，非缺血区正常荧光；病变发展，
视乳头病变区荧光素渗漏；视神经萎缩则视乳头低荧光。

3.彩色超声多普勒：颈动脉、眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后动脉血流速度减慢，管壁狭窄
等。

容易误诊的疾病
1.视网膜中央动脉阻塞：发病突然，无痛性急剧性视力下降。

瞳孔散大，直接对光反射可明显迟钝或消失，后极部视网膜灰白水肿，黄斑成“樱桃红色”，视乳头颜色变淡，边界不清，动
脉明显变细，有时可见栓子。

2.视神经乳头炎：视力突然急剧下降，可伴有眼球及眼球深部疼痛，并出现眼球转动疼。

瞳孔不等程度散大，直接对光反射迟钝或消失，视乳头充血，轻度隆起，其周围视网膜水肿呈放射状条纹，边缘小出血。

视野检查可见中心暗点，周边视野缩小。

缺血性视神经病变-治疗预防
首先应针对病因治疗。

全身或球后、球旁皮质类固醇治疗，可减少缺血所致的水肿，改善血运障碍，阻断恶性循环。

口服醋氮酰胺类药以降低眼内压，改善视盘血供不平衡。

同时可给予神经营养药物如维生素B1、B12、ATP及辅酶A等。

低分子右旋糖酐、复方丹参、维脑路通、川芎嗪等均可适当应用。

体外反搏治疗能提高主动脉舒张压，从而增加颈总动脉的血流量。

眼动脉是颈内动脉的分支，供血给视盘的后睫状动脉和视网膜动脉，能增加后睫状动脉及视网膜中央动脉的血液供给量，使视神经获得足够的血液，增强组织代谢，活跃微循环，从而改善视神经的缺血和缺氧状态。

宋琛认为一般如非颞动脉炎引起者不必应用皮质类固醇，而极力赞成用复方樟柳碱治疗。

其机理可能是通过中枢调理血管舒缩功能，缓解血管痉挛，改善眼的微循环，包括改善视神经的供血。

复方樟柳碱可分Ⅰ号（0.
05%樟柳碱0.5～1.0ml加4%普鲁卡因1.5ml）双肾俞穴注射；Ⅱ号（0.05%樟柳碱0.5ml加维生
素B12100μg加2%普鲁卡因0.3ml）患侧颞浅动脉旁皮下、球旁或球后注射，依病情每日1次或每周3次，10次为一疗程，最多连续4疗程逐渐停药。

Hayreh认为只要视盘肿胀存在非动脉
硬化性缺血性视神经病变无应给强的松治疗。

治疗原则
1.病因治疗：处理全身病如高血压、糖尿病、炎症、缺血等。

2.糖皮质激素：全身及局部应用，以缓解由循环障碍所引起的水肿、渗出。

3.血管扩张药：如丹参、脑得生浓缩丸口服，复方樟柳碱颞浅动脉旁注射或球后注射等。

4.降低眼压：口服醋氮酰胺。

5. 营养神经：用维生素B1、维生素B12火鸟弥可保等药物。

6.其他：吸氧；在特发性即非炎性视乳头缺血性病变，可以实施视神经减压术，以缓解视乳头
水肿，保护视力。

预后
因本病常双眼先后发病，故应注意控制全身易患因素，积极治疗高血压、降低血黏度、治疗糖尿病等。

对于50岁以上出现视物模糊等不适症状，既往有上述易患因素者，在排除一般性眼病
及屈光不正后，应密切观察血压、眼压、血液流变学等以预防前部缺血性视神经病变的发生。

关于视网膜动脉栓塞问题讨论
发表时间：2009-11-11发表者：王树奎(访问人次：436)
视网膜中央动脉栓塞，是眼科急症，中医属暴盲范畴。

现有一位患者正在治疗之中。

孙振海，男，44岁。

因“右眼于突然出现眼前一片漆黑视物不见三天”就诊。

患者于三天前因右眼突然视物不见，去当地医院被诊为“视网膜中央动脉栓塞”，头颅CT检查，有腔隙性脑梗塞。

给与对症抢救治疗也未见好转，后来又去几个当地医院检查治疗，均未见好转。

来院后检查：全身一般情况良好，血压：120/80mmHg，视力：右眼眼前手动10公分，左眼0.8，眼底检查：右眼黄斑部樱桃红色，全自动电视野全盲，左眼鼻侧偏盲。

确诊为：1.右眼视网膜中央动脉阻塞 2.腔隙性脑梗塞。

因患者不愿住院治疗，同意在门诊接受治疗，在门诊给予复方樟柳碱注射液2毫升右眼球后注射，每周2次。

颞浅动脉旁皮下注射每天1次，静滴血栓通每日1次，口服脑得生浓缩丸，每日三次。

红花清肝十三味丸每日三次口服。

经过一周治疗，症状好转，视力提
高到指数半米，可见人影。

现继续治疗中。

老孙为何突发眼前一片漆黑后就失明了呢？这需要从眼的解剖生理特点说起。

视网膜，是眼球内壁最表面的一层薄膜，是由负责收集、整理和传递视觉信息的三种视神经细胞所组成的，因而具有“感光成像”的作用。

而这种成像作用是要靠来自颈内动脉入颅后的第一分枝——眼
动脉的再分枝一条通往视网膜的动脉，即视网膜中央动脉的充足供血来完成的。

（我们查眼底看到的所谓“眼底动脉”是这条视网膜中央动脉的分枝，是我们唯一能用肉眼直接看到的人体内微小血管。

因此，眼底动脉病变可以间接的代表心脑肾及全身血管病变情况）。

而这条视网膜中央动脉的解剖特点和脑动脉、冠状动脉一样没有吻合支，所以一旦堵塞，视网膜眼底动脉的血液供应就会立即中断，失去了血氧供应的视神经细胞就失去了感光成像的功能，使患眼突然出现漆黑一片而终致失明。

因此，称之为视网膜中央动脉栓塞（即俗称“眼中风”）。

万一发生这种病，应分秒必争，可在赴医院的同时，使用抗心绞痛的药自救。

具体做法是“当突发眼失明时，如果恢复很慢，应立即取亚硝酸异戍酯药一瓶，包在手帕里压碎后立即放鼻孔前继续吸入，直至气味消失为止；再咬碎舌下含化硝酸甘油一片。

另外，在赶赴医院途中，用手指肚隔眼皮按摩眼球（按压力度以能忍受为度），每分钟100次连续按摩5分钟。

一般在发作后30分钟内按上述方法进行自救，多有一定疗效，然后到医院再经进一步抢救治疗，有望保住一定视力。

对出现过先兆症状者（如患者有过第一次失明发作就是先兆症状）不可等闲视之，必须在医生指导下开始服用预防发病的药物，以防病症再发导致血管堵塞失明而后悔不及。

老年人发生此病，多数是由高血压、糖尿病、高血酯症和动脉粥样硬化等引起。

因此，预防的办法是合理的治疗与控制住上述疾病。

本文患者曾患有高血压病17年多，降压药吃吃停停，病情一直未稳定；又加患者颈内动脉狭窄硬化达相当程度，并伴有颈动脉壁不稳定性粥样硬化斑块改变，因此，在情绪激动时易致血管痉挛加重使视网膜中央动脉进一步狭窄；和在屏气用力小解时，因腹压增高易诱发颈动脉粥样斑块脱落成小碎块而成为栓子使发生血管堵塞而发病。

临床资料表明，发生这种病应尽快在30~60分钟内得到全效救治，否则极易造成永久性失明的严重后果。

所以，患者应随身携带急救药盒以备能随时随地进行自救；在选择医院时应尽快去就近设备条件较好的正规医院。

千万不可滥用偏方秘方之类的方法，以免耽误宝贵的抢救
治疗时机。