呼吸机序贯治疗

合理应用抗生素、有效的气道管理 “朝思暮想”地去发现PIC窗
• 细致的临床观察
在“窗”出现的早期拔管
• 拔管后立即使用无创通气
规范的无创通气操作
• 用面（鼻）罩压力支持辅助通气治疗慢性呼吸衰
竭急性加重患者．
• NIPPV在临床应用的成功经验
AECOPD有创通气患者意外脱管
• 近50%的意外脱管患者无须再插管
• 个案
意外脱管后呼吸功能恶化患者应用NIPPV取得成功
呼气 肺内压 吸气 吸气
呼气
呼气
正 0 负
吸气
呼气 肺内压 吸气 吸气
VAP发生率增高→Artificial Airway Associated Pneumonia 治疗过程反复，病死率增加
过早撤机也有问题
撤机-拔管失败后再插管*
HAP呈8倍↑ 病死率呈6-12倍↑
*Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support
CHEST / 120 /6 /DECEMBER, 2001 SUPPLEMENT
无创通气的撤离较少被关注及讨论
长期应用无明显不利影响 是自然的撤机过程


在撤机问题上，我们在关注“拔管” 而不 是在关注“撤机” 序贯通气缩短“带管”时间
有创人工气道相关幵发症↓
——序贯通气具有必要性
拔管时
呼气
呼气
正 0 负
吸气
无创通气不建立有创人工气道
•呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少 •患方易于接受 •上、停呼吸机调节余地大
•无法提供有效的气道管理 •不能确保高度的和精确的 通气支持水平
近十余年来，无创通气用于治疗急性
呼吸衰竭
在病情相对较轻的患者取得良好疗效
非机械通气
无创通气
有创通气
抗感染效果可 痰液引流问题纠正 呼吸肌疲劳仍存在
以肺部感染控制窗（PIC）为切换点实施序 贯通气策略 肺部感染控制窗： 1）X线胸片提示感染浸润阴影较前有吸收 2）同时伴有下列2项或以上指标： ①体温下降幵低于38℃ ②外周血白细胞计数低于10×109/L ③痰量明显减少，痰色转白或变浅
PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出 现好转的一段时间，出现PIC窗若不及时拔 管，很有可能随插管时间延长幵发VAP X线胸片滞后临床表现，当渗出阴影有所吸 收时结合临床表现和痰液性状变化即可表明 出窗
39%的呼吸衰竭患者存在撤机困难。 呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡，撤机 过程中呼吸肌肌力下降、中枢驱动增强、 PEEPi和气道阻力增加。 营养不良、心功能不全、呼吸肌依赖
序贯机械通气治疗 增强呼吸泵功能
减少呼吸肌负荷 加强营养支持 改善心功能

序贯机械通气治疗
NIPPV在临床中用于治疗AECOPD
减少做功， 缓解呼吸肌 疲劳 增加通气 量，促进 CO2排出
机械通气
人工气道有 助于痰液引 流
增加氧供
2
气压伤 肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿和气胸 等 •呼吸机相关性肺炎（VAP） •人机对抗
件； •②神志清楚，可主动配合； •③自主呼吸有所恢复，咳嗽、咳痰能力可； •④通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg， PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2达缓解期 水平； •⑤血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升 压药治疗或升压药剂量较小。
Байду номын сангаас人工气道与正压通气的作用区分开
• 有创人工气道的治疗作用 气道保护（气道分泌物引流、防止误吸） 保证强有力的通气支持 • 正压通气的治疗作用
从“插管－上机、撤机－拔管”
到“上机不插管、拔管不撤机”
• “拔管不撤机”即为序贯通气

有创通气撤机的时机判断成为焦点和难题
上机时间越长，副作用越大
序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP，缩短 住ICU时间， Nava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率 在有创通气早期以T管撤机试验为标准，对撤机试验 失败的患者行序贯通气
Nava et al.Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Annl Intern Med,1998,128:721-728. Girault et al.Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:86-92.
•①引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制：先决条
简单脱机：第1次SBT成功，脱离呼吸机 困难脱机：第1次SBT不成功到脱机，总共进行3次 SBT且小于7天 延迟脱机：至少3次SBT不成功或7天以上或第1次 SBT 不成功后机械通气辅助比例增加
Boles J-M, Bion J, Connors A, et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-56.