血管内导管相关感染的预防和治疗
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血管内导管相关感染的预防 与治疗指南
必要性及风险性共存
血流动力学监测、安全输液、快速大量输血、 血管活性药物、严重低钾血症需补钾、静脉 营养支持的主要途径。 机械损伤、感染、血栓形成等日益突出，延长 了患者住院时间，增加患者的病死率，并且 加重医疗负担 。
权衡利弊，利大于弊！
一，定义：导管相关血行感染 (catheter related bloodstream
全身抗生素预防
研究显示预防使用万古霉素不能降低CRBSI 发生率，即使严重免疫抑制的情况下也不 能表现出其预防优势，预防使用可能产生 耐万古霉素的肠球菌；
同样，应用替考拉宁也不能减少CRBSI的发 生，所以认为全身抗生素的使用可能对预 防CRBSI并无益处。
局部抗生素软膏预防
聚维酮碘（碘伏）软膏和盐酸莫匹罗新软 膏在中央静脉导管置管处或鼻腔内使用可 预防CRBSI发生风险，但可产生金葡菌及凝 固酶阴性葡萄球菌耐药。
消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。
4.敷料选择及更换：穿刺术野的覆盖保护一 般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等 材料。应根据临床情况和各种敷料不同的 优缺点进行选择。
例如透明的、半透性聚安酯敷贴便于发现 导管穿刺点的炎性变化,可进行淋浴而不易 受潮,减少了更换频率；但是敷贴局部仍然 可能较为潮湿，增加了定植以及感染的机 会，因此，对于高热、出汗较多的患者或 导管置管处血液渗出较多者,宜首选纱布。
置管时严格无菌极为关键
研究认为置管位点皮肤的定植超过100 CFU/10 cm2，相对危险系数为5.5，不严格的置管过程， 相对危险系数为2.1。
如果在导管置管过程中，进行严格的无菌操作， 导管相关感染发生下降近6.3倍，说明置管时是否 严格无菌操作，与导管相关感染的危险发生显著 相关。
在实际临床工作中，因为工作环境，患者病情危 重的特殊条件，可能会出现紧急置管，如果不能 满足完全的严格无菌，导管留置不宜超过48 h， 根据病情，尽快无菌环境下重新置管。
2.无菌操作：导管穿刺置入和日常护理中应 尽量采用非接触无菌技术。
3.皮肤消毒剂选择：置管和护理时的皮肤消 毒应选用适当消毒剂。
2％洗必泰常作为首选,也可选用2％碘酊、 以及0.5%～1％聚维酮碘或70％酒精进行 消毒。
洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必 泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐， 但不宜用于小于2个月的婴儿。
一项3189例次深静脉导管的病原学监测显示： 表皮葡萄球菌(15.6%)、金黄色葡萄球菌(13.8%)、
铜绿假单胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和 鲍曼不动杆菌(6.2%)是五种最常见的病原菌。 金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占 到60%～91%，凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西 林的菌株也达80%以上。 鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌， 且存在高耐药性，糖肽类抗生素药物应作为导管 相关感染经验性治疗的首选药物。
进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺 速度，减少穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关 感染并发症的发生率等。
采用超声对深静脉导管实施监测,可以提高并发症的早期 诊断。
动脉导管穿刺点选择：
动脉导管留置感染风险小于静脉导管。通常留置 于桡动脉、肱动脉、足背动脉和股动脉等位点，
危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有 优势 。
临床上并无区别
操作的熟练程度与感染：置管困难、体表定位 盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可 增加导管穿刺点局部和CRBSI的发生率。 而有经验的医生置管及接受专门培训的护士进行 导管护理，无论是在锁骨下，还是颈内、股静 脉，只要严格的无菌操作，导管感染的发生均 无显著差异。
（二）实验室诊断：半定量培养结果≥15 CFU，定量培养结果≥1000 CFU，同时伴有 明显的局部和全身中毒症状，即可诊断 CRBSI。
当怀疑CRBSI而拔除导管时，应同时对导管 尖端及导管皮下段进行培养。
多腔导管需对每个导管腔进行培养 。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
血培养诊断
同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落 数比较：
infection，CRBSI)
指留置血管内装置的患者出现菌血症，经 外周静脉抽取血液培养至少一次结果显示 阳性，同时伴有感染的临床表现，并且除 导管外无其他明确的血行感染源。
病死率
病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄 色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率可高达 8.2%。
凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡 率较低，约为0.7%。
对于那些没有血流动力学障碍、没有导管穿刺部 位的感染并且尚无确切菌血症证据的患者，比较 立即拔除导管和在严密观察条件下保留导管的两 种处理方案时发现，患者的SOFA(序贯性器官衰 竭评分)评分、ICU住院时间、ICU病死率等方面两 者没有显示出差异。
因此，在仅出现发热，不合并低血压或脏器功能 衰竭时，可以选择保留导管或原位使用导丝更换 导管，而不必常规拔除导管。
超声穿刺定位
近年来，实时二维超声、多普勒探头引导置管技术，以及 体表定位在ICU与急诊得到广泛应用。
1996年和2003年两项荟萃分析结果显示，应用超声引导 置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：
能快速定位,为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解 靶静脉与周围组织之间的关系。
六，治疗
1.导管的处理：临床拟诊导管相关感染时， 应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除 或者更换导管的决定，这些因素主要包括：
导管的种类、感染的程度和性质、导管对 于患者的意义、再次置管可能性及并发症 以及更换导管和装置可能产生的额外费用 等。
有研究显示，仅根据临床症状判断导管相关感染 时，拔除的导管约四分之三被证实是无菌的；
真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚 无统计数据。
三，CRBSI的诊断
（一）临床表现 CRBSI的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位
红肿、硬结、或有脓液渗出。 除此以外，还有医院获得的心内膜炎，骨髓炎和
其他迁徙性感染症状。由于其缺少特异性和敏感 性，所以不能以此为依据建立诊断。一些敏感性 较高的临床表现，如发热（伴或不伴有寒颤）缺 乏特异性，而在置管部位周围的炎症和化脓虽有 较高特异性却缺少敏感性。
（二）抗生素治疗
一旦怀疑血管内导管相关感染，无论是否 拔除导管，除单纯静脉炎外均应采集血标 本，并立即进行抗生素治疗。
根据临床表现和感染的严重程度、导管相 关感染的病原菌是否明确，可分为经验性 抗生素应用、目标性抗生素应用以及CRBSI 严重并发症的处理。
1.经验性抗生素应用：
导管相关感染病原微生物的流行病学调查结果有 助于早期经验性抗生素药物的选择。
颈内静脉穿刺要点
颈内静脉穿刺要点
穿刺点在胸锁乳突肌三角定点的三方30mm 为宜，针尖朝下方指向胸锁关节外侧15mm， 进针深度20-25mm。
余同股静脉。
锁骨下静脉穿刺要点
传统的锁骨下静脉穿刺点为锁骨中点下1-1.5cm， 穿刺力向指向胸骨上窝，进针深度一般为5-8cm。
改良后穿刺点为锁骨中、外1/ 3交界点或锁骨结 节下方2cm，以锁骨结节更有参考意义，穿刺角 度与矢状面成45-60度，与冠状面成10-30度，根 据患者胖瘦程度略有不同，穿刺方向指向甲状软 骨与胸骨上窝连线中点，进针深度4-6cm，边进 针边边回抽，见暗红色血液，不呈喷射性，确定 为静脉。
其中以桡动脉发生感染几率最低。股动脉导管相 关局部感染（CRLI）发生率显著高于桡动脉 （3.02/1000导管日；0.75/1000导管日）。
股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉（1.92/1000 导管日；0.25/1000导管日）。
桡动脉因其操作管理方便，在ICU应用较为广泛。 但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股 动脉的准确性较好。
股静脉穿刺要点
操作者站在患者穿刺侧，左手掌横放，食指、中指、 环指三指并拢稍屈曲，在腹股沟中点扪及股动脉搏 动最强处，使股动脉位于三指尖下方，穿刺时三指 尖按压股动脉并将股动脉向外推，局麻点选择在三 指尖内侧旁开0.5 cm腹股沟下方3-4cm处，套管针 穿刺点选择在局麻点上方1cm处，与皮肤呈20-30 度角进针，方向与三指尖连线呈平行向心穿刺，边 穿刺边回抽，见回血即用左手固定针头，右手取导 引钢丝经套管针尾部送入股静脉约20-30cm，拔出 套管针，再将留置导管沿导引钢丝送入静脉20cm， 退出导引钢丝，见回血，即用稀肝素封管，套肝素 帽，最后在留置导管出皮肤处固定，外贴敷贴保护。
新霉素，地衣杆菌素，多黏菌素油膏在静 脉导管置管处使用也减少了CRBSI的风险， 但增加了念珠菌感染的风险。
五，消毒
1.手部消毒：导管穿刺及护理操作者的无菌 操作技术非常重要。正确手部消毒是其中 最主要的环节。
导管置入、更换、查看、触诊、调整或者 更换敷料前后均应清洁双手,即便佩戴手套, 也应注意手部清洁。严格六步手消毒法。
封管：沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是 微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓 发生而减少感染，使用持续的低剂量肝素 可能是方便且有效的预防CRBSI的方法。
导管血栓形成多发生于导管置入的最初数 小时内。研究显示，预防性使用肝素显著 减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了 微生物的定植，并且可能降低了导管相关 菌血症的发生。肺动脉导管使用肝素封管 后，导管放置的最初24 h中血栓形成的危 险性显著降低。
动脉血气分析来鉴别更为可靠！
改良法锁骨下静脉穿刺
导管的留置时间与用途:
在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途以及 留置时间。
如果拟留置导管的时间短于5～7 d,颈内静 脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜 选择。
但是应用超过5～7 d的导管，应考虑选择 锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。
有报道显示：感染发生后早期拔除导管可 以很大程度上缩短菌血症时程。尽管有46 ％的病例在保留导管的条件下也能成功控 制感染，但部分病例出现了菌血症的反复。
当有证据表明导管并发金葡菌感染时，应 立即拔除导管，可以选择新的部位重新置 管，拔除的导管应进行尖端培养。
由于金葡菌血症发生感染性心内膜炎的高 风险性，如无禁忌，有条件时，应该进行 心脏超声检查，以确定是否存在感染性心 内膜炎，并根据实际情况制定个体化治疗 方案，避免因诊断不明导致治疗延误或者 疗程不当。
导管更换时间
中心静脉导管(包含PICC和用于血液净化的静脉导管)： 研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性， 且危险高峰表现为导管置入的前几日，在2周之内 导管感染的风险相对较低，
再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械损伤，且 临床工作中中心静脉导管留置需要超过14 d的比率 <20％。
定期更换（3 d或者7 d）并没有比按需更换导管，显 示出CRBSI发生率的降低。
无论选择以上何种措施，均应留取两份血 液样本进行定量或半定量培养：
（一份来自导管内、一份来自外周静脉 血），以便提高确诊率。
当保留导管的患者出现难以解释的持续性 发热或者怀疑导管相关感染，即使血培养 阴性也应该拔除导管。
凝固酶阴性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是 导致导管相关感染常见的致病菌，对其相 应的临床特点和预后尚有一定争议，有待 进一步的研究。
（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计 数比（导管血：外周血）≥5：1；
（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心 静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h;
（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微 生物。
四，预防
穿刺部位的细菌密度与感染：多项相关研 究显示，股静脉导管的感染发生率和并发 症远高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉 和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌 定植发生更早，增加了CRBSI的风险。
同时取两份血样本进行定量培养，一份来 自外周，一份来自中心静脉导管，若中心 静脉导管血样本菌落数 大于 外周静脉血 培养的菌落数的5倍及以上时，可诊断 CRBSI。
1.确诊：具备下述任1项
可证明导管为感染来源：
（1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15 CFU)或定量 导管培养阳性(每导管节段≥1000 CFU)，同时外周静脉血也 培养阳性并与导管节段为同一微生物；
必要性及风险性共存
血流动力学监测、安全输液、快速大量输血、 血管活性药物、严重低钾血症需补钾、静脉 营养支持的主要途径。 机械损伤、感染、血栓形成等日益突出，延长 了患者住院时间，增加患者的病死率，并且 加重医疗负担 。
权衡利弊，利大于弊！
一，定义：导管相关血行感染 (catheter related bloodstream
全身抗生素预防
研究显示预防使用万古霉素不能降低CRBSI 发生率，即使严重免疫抑制的情况下也不 能表现出其预防优势，预防使用可能产生 耐万古霉素的肠球菌；
同样，应用替考拉宁也不能减少CRBSI的发 生，所以认为全身抗生素的使用可能对预 防CRBSI并无益处。
局部抗生素软膏预防
聚维酮碘（碘伏）软膏和盐酸莫匹罗新软 膏在中央静脉导管置管处或鼻腔内使用可 预防CRBSI发生风险，但可产生金葡菌及凝 固酶阴性葡萄球菌耐药。
消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。
4.敷料选择及更换：穿刺术野的覆盖保护一 般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等 材料。应根据临床情况和各种敷料不同的 优缺点进行选择。
例如透明的、半透性聚安酯敷贴便于发现 导管穿刺点的炎性变化,可进行淋浴而不易 受潮,减少了更换频率；但是敷贴局部仍然 可能较为潮湿，增加了定植以及感染的机 会，因此，对于高热、出汗较多的患者或 导管置管处血液渗出较多者,宜首选纱布。
置管时严格无菌极为关键
研究认为置管位点皮肤的定植超过100 CFU/10 cm2，相对危险系数为5.5，不严格的置管过程， 相对危险系数为2.1。
如果在导管置管过程中，进行严格的无菌操作， 导管相关感染发生下降近6.3倍，说明置管时是否 严格无菌操作，与导管相关感染的危险发生显著 相关。
在实际临床工作中，因为工作环境，患者病情危 重的特殊条件，可能会出现紧急置管，如果不能 满足完全的严格无菌，导管留置不宜超过48 h， 根据病情，尽快无菌环境下重新置管。
2.无菌操作：导管穿刺置入和日常护理中应 尽量采用非接触无菌技术。
3.皮肤消毒剂选择：置管和护理时的皮肤消 毒应选用适当消毒剂。
2％洗必泰常作为首选,也可选用2％碘酊、 以及0.5%～1％聚维酮碘或70％酒精进行 消毒。
洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必 泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐， 但不宜用于小于2个月的婴儿。
一项3189例次深静脉导管的病原学监测显示： 表皮葡萄球菌(15.6%)、金黄色葡萄球菌(13.8%)、
铜绿假单胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和 鲍曼不动杆菌(6.2%)是五种最常见的病原菌。 金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占 到60%～91%，凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西 林的菌株也达80%以上。 鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌， 且存在高耐药性，糖肽类抗生素药物应作为导管 相关感染经验性治疗的首选药物。
进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺 速度，减少穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关 感染并发症的发生率等。
采用超声对深静脉导管实施监测,可以提高并发症的早期 诊断。
动脉导管穿刺点选择：
动脉导管留置感染风险小于静脉导管。通常留置 于桡动脉、肱动脉、足背动脉和股动脉等位点，
危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有 优势 。
临床上并无区别
操作的熟练程度与感染：置管困难、体表定位 盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可 增加导管穿刺点局部和CRBSI的发生率。 而有经验的医生置管及接受专门培训的护士进行 导管护理，无论是在锁骨下，还是颈内、股静 脉，只要严格的无菌操作，导管感染的发生均 无显著差异。
（二）实验室诊断：半定量培养结果≥15 CFU，定量培养结果≥1000 CFU，同时伴有 明显的局部和全身中毒症状，即可诊断 CRBSI。
当怀疑CRBSI而拔除导管时，应同时对导管 尖端及导管皮下段进行培养。
多腔导管需对每个导管腔进行培养 。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
血培养诊断
同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落 数比较：
infection，CRBSI)
指留置血管内装置的患者出现菌血症，经 外周静脉抽取血液培养至少一次结果显示 阳性，同时伴有感染的临床表现，并且除 导管外无其他明确的血行感染源。
病死率
病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄 色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率可高达 8.2%。
凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡 率较低，约为0.7%。
对于那些没有血流动力学障碍、没有导管穿刺部 位的感染并且尚无确切菌血症证据的患者，比较 立即拔除导管和在严密观察条件下保留导管的两 种处理方案时发现，患者的SOFA(序贯性器官衰 竭评分)评分、ICU住院时间、ICU病死率等方面两 者没有显示出差异。
因此，在仅出现发热，不合并低血压或脏器功能 衰竭时，可以选择保留导管或原位使用导丝更换 导管，而不必常规拔除导管。
超声穿刺定位
近年来，实时二维超声、多普勒探头引导置管技术，以及 体表定位在ICU与急诊得到广泛应用。
1996年和2003年两项荟萃分析结果显示，应用超声引导 置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：
能快速定位,为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解 靶静脉与周围组织之间的关系。
六，治疗
1.导管的处理：临床拟诊导管相关感染时， 应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除 或者更换导管的决定，这些因素主要包括：
导管的种类、感染的程度和性质、导管对 于患者的意义、再次置管可能性及并发症 以及更换导管和装置可能产生的额外费用 等。
有研究显示，仅根据临床症状判断导管相关感染 时，拔除的导管约四分之三被证实是无菌的；
真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚 无统计数据。
三，CRBSI的诊断
（一）临床表现 CRBSI的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位
红肿、硬结、或有脓液渗出。 除此以外，还有医院获得的心内膜炎，骨髓炎和
其他迁徙性感染症状。由于其缺少特异性和敏感 性，所以不能以此为依据建立诊断。一些敏感性 较高的临床表现，如发热（伴或不伴有寒颤）缺 乏特异性，而在置管部位周围的炎症和化脓虽有 较高特异性却缺少敏感性。
（二）抗生素治疗
一旦怀疑血管内导管相关感染，无论是否 拔除导管，除单纯静脉炎外均应采集血标 本，并立即进行抗生素治疗。
根据临床表现和感染的严重程度、导管相 关感染的病原菌是否明确，可分为经验性 抗生素应用、目标性抗生素应用以及CRBSI 严重并发症的处理。
1.经验性抗生素应用：
导管相关感染病原微生物的流行病学调查结果有 助于早期经验性抗生素药物的选择。
颈内静脉穿刺要点
颈内静脉穿刺要点
穿刺点在胸锁乳突肌三角定点的三方30mm 为宜，针尖朝下方指向胸锁关节外侧15mm， 进针深度20-25mm。
余同股静脉。
锁骨下静脉穿刺要点
传统的锁骨下静脉穿刺点为锁骨中点下1-1.5cm， 穿刺力向指向胸骨上窝，进针深度一般为5-8cm。
改良后穿刺点为锁骨中、外1/ 3交界点或锁骨结 节下方2cm，以锁骨结节更有参考意义，穿刺角 度与矢状面成45-60度，与冠状面成10-30度，根 据患者胖瘦程度略有不同，穿刺方向指向甲状软 骨与胸骨上窝连线中点，进针深度4-6cm，边进 针边边回抽，见暗红色血液，不呈喷射性，确定 为静脉。
其中以桡动脉发生感染几率最低。股动脉导管相 关局部感染（CRLI）发生率显著高于桡动脉 （3.02/1000导管日；0.75/1000导管日）。
股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉（1.92/1000 导管日；0.25/1000导管日）。
桡动脉因其操作管理方便，在ICU应用较为广泛。 但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股 动脉的准确性较好。
股静脉穿刺要点
操作者站在患者穿刺侧，左手掌横放，食指、中指、 环指三指并拢稍屈曲，在腹股沟中点扪及股动脉搏 动最强处，使股动脉位于三指尖下方，穿刺时三指 尖按压股动脉并将股动脉向外推，局麻点选择在三 指尖内侧旁开0.5 cm腹股沟下方3-4cm处，套管针 穿刺点选择在局麻点上方1cm处，与皮肤呈20-30 度角进针，方向与三指尖连线呈平行向心穿刺，边 穿刺边回抽，见回血即用左手固定针头，右手取导 引钢丝经套管针尾部送入股静脉约20-30cm，拔出 套管针，再将留置导管沿导引钢丝送入静脉20cm， 退出导引钢丝，见回血，即用稀肝素封管，套肝素 帽，最后在留置导管出皮肤处固定，外贴敷贴保护。
新霉素，地衣杆菌素，多黏菌素油膏在静 脉导管置管处使用也减少了CRBSI的风险， 但增加了念珠菌感染的风险。
五，消毒
1.手部消毒：导管穿刺及护理操作者的无菌 操作技术非常重要。正确手部消毒是其中 最主要的环节。
导管置入、更换、查看、触诊、调整或者 更换敷料前后均应清洁双手,即便佩戴手套, 也应注意手部清洁。严格六步手消毒法。
封管：沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是 微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓 发生而减少感染，使用持续的低剂量肝素 可能是方便且有效的预防CRBSI的方法。
导管血栓形成多发生于导管置入的最初数 小时内。研究显示，预防性使用肝素显著 减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了 微生物的定植，并且可能降低了导管相关 菌血症的发生。肺动脉导管使用肝素封管 后，导管放置的最初24 h中血栓形成的危 险性显著降低。
动脉血气分析来鉴别更为可靠！
改良法锁骨下静脉穿刺
导管的留置时间与用途:
在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途以及 留置时间。
如果拟留置导管的时间短于5～7 d,颈内静 脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜 选择。
但是应用超过5～7 d的导管，应考虑选择 锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。
有报道显示：感染发生后早期拔除导管可 以很大程度上缩短菌血症时程。尽管有46 ％的病例在保留导管的条件下也能成功控 制感染，但部分病例出现了菌血症的反复。
当有证据表明导管并发金葡菌感染时，应 立即拔除导管，可以选择新的部位重新置 管，拔除的导管应进行尖端培养。
由于金葡菌血症发生感染性心内膜炎的高 风险性，如无禁忌，有条件时，应该进行 心脏超声检查，以确定是否存在感染性心 内膜炎，并根据实际情况制定个体化治疗 方案，避免因诊断不明导致治疗延误或者 疗程不当。
导管更换时间
中心静脉导管(包含PICC和用于血液净化的静脉导管)： 研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性， 且危险高峰表现为导管置入的前几日，在2周之内 导管感染的风险相对较低，
再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械损伤，且 临床工作中中心静脉导管留置需要超过14 d的比率 <20％。
定期更换（3 d或者7 d）并没有比按需更换导管，显 示出CRBSI发生率的降低。
无论选择以上何种措施，均应留取两份血 液样本进行定量或半定量培养：
（一份来自导管内、一份来自外周静脉 血），以便提高确诊率。
当保留导管的患者出现难以解释的持续性 发热或者怀疑导管相关感染，即使血培养 阴性也应该拔除导管。
凝固酶阴性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是 导致导管相关感染常见的致病菌，对其相 应的临床特点和预后尚有一定争议，有待 进一步的研究。
（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计 数比（导管血：外周血）≥5：1；
（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心 静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h;
（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微 生物。
四，预防
穿刺部位的细菌密度与感染：多项相关研 究显示，股静脉导管的感染发生率和并发 症远高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉 和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌 定植发生更早，增加了CRBSI的风险。
同时取两份血样本进行定量培养，一份来 自外周，一份来自中心静脉导管，若中心 静脉导管血样本菌落数 大于 外周静脉血 培养的菌落数的5倍及以上时，可诊断 CRBSI。
1.确诊：具备下述任1项
可证明导管为感染来源：
（1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15 CFU)或定量 导管培养阳性(每导管节段≥1000 CFU)，同时外周静脉血也 培养阳性并与导管节段为同一微生物；