崩漏诊疗方案

崩漏（功能失调性子宫出血）

一、概述

崩漏是由于血热、脾虚、肾虚、血瘀等导致冲任损伤，不能约制经血，非时暴下不止或淋漓不尽的月经病。量多如注者为崩，量少淋漓不尽者为漏。两者病因病机基本相同，常互相转化，交替出现。春秋战国时期成书的《内经·素问·阴阳别论》首先指出：“阴虚阳搏谓之崩”。是泛指一切下血势急之妇科血崩证。历代医家认识并论治崩漏源远流长，并逐步明确了崩漏在月经病范畴。本病属妇科常见病，也是疑难急重病证。可发生于月经初潮后至绝经的任何年龄。

西医血的“功能失调性子宫出血病”（简称“功血”）属于崩漏范围。

二、诊断

（一）中医分型辨证

（参考《中医妇科学》第七版教材. 主编张玉珍.中国中医药出版社.2003）[中医诊断]

1.病史：注意月经史、精神创伤史、孕产史，询问有无生殖器炎症和生殖器肿瘤病逝，有无使用避孕药物、宫内节育器及输卵管结扎术史。

2.症状：月经的周期紊乱，行经时间超过半月以上，甚或数月断续不休；或停闭数月又突然暴下不止或淋漓不尽；常伴有不同程度的贫血。或伴白带增多、不孕等症候。

3.检查：功能失调性子宫出血患者，无明显器质性病变发现；生殖器炎症者，可有炎症体征；妇科肿瘤者，可有子宫体增大，质硬或形态的改变，或附件有囊性或实性包块。

[辨证分析]

主要病机是冲任损伤，不能制约经血。引起冲任损伤的常见原因有肾虚、脾虚、血热和血瘀。

[证候分型]（中医病名诊断参考《中国医学百科全书中医妇科学》辨证分型根据临床症状并参考《中医妇科学》第七版，张玉珍主编,中国中医药出版社.2003)

1、脾虚证：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀，面色

晄白，神疲气短，或面浮肢肿，下腹空坠，四肢不温，纳呆便溏，色淡

胖，边有齿，苔白，脉沉弱。

2、肾虚证：

（1）肾气虚证：多见青春期少女或经断前后妇女出现经乱无期，出血量多势急如崩，或淋漓日久不净，或由崩而淋，由淋而崩反复发作，色淡红或淡黯，质清稀。色淡黯，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软；舌淡黯，苔白润，脉沉弱。

（2）肾阳虚证：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月又暴下不止。血色淡红或淡黯质稀。面色晦黯，畏寒肢冷，腰腿酸软，小便清长。舌质淡黯，苔白润，脉沉细无力。

（3）肾阴虚证：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁；舌红，少苔或有裂纹，脉细数。

3、血热证：

（1）虚热证：经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红；面颊潮红，烦热少寐，口干便结，舌红少苔，脉细数。

（2）实热证：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，血色深红，质稠；口渴烦热，便秘溺黄；舌红，苔黄，脉滑数。

（三）西医诊断（参考西医《妇产科学》第七版.人民卫生出版社）

1、病史：(1)月经异常：表现形式有月经过多、月经频发、子宫不规则出血、月经频多。(2)身体虚弱：头晕、乏力、易疲倦、心慌、气短、浮肿、食欲下降、失眠等。

2、体征:病程短或仅少量淋漓出血者，可无特殊体征，失血过多者可见贫血貌，部分患者可有乳房及外生殖器发育欠佳，或外阴及肛周多毛，甚至呈男性分布。

3、辅助检查：通过血常规、B超、子宫内膜活检等排出其他器质性病变。

（四）西医分型

1、无排卵功血

2、有排卵功血

三、常规实验室与检查项目

1、诊断性刮宫：其目的是止血和明确子宫内膜病理诊断。

2、B超检查:可了解子宫大小、形状，子宫内膜厚度及宫腔内病变等。

3、宫腔镜检查：在宫腔镜直视下，选择病变区进行活检可诊断各种宫腔内病变，如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌等。

4、基础体温测定：基础体温呈单相型，提示无排卵。

5、激素测定：于月经周期黄体期合适时间（第21日）测定血孕酮值，若升高提示近期有排卵。

四、治疗

（一）中医分型论治

1、脾虚证：

治法：健脾益气，固冲止血。

基础方：固冲汤

组成：白术18g 黄芪18g 煅龙骨24g 煅牡蛎24g 山茱萸10g 白芍15g 海螵蛸24g 茜草炭12g

五倍子10g

辨证加减：夹瘀者：加三七3g、益母草15g、炒蒲黄10g；气随血脱者，独参汤，出血量多加：党参15g，升麻6g、仙鹤草30g、地榆炭15g，久漏不止者酌加藕节10g、炒蒲黄10g、仙鹤草30g、地榆炭15g。

2、肾虚证

（1）肾气虚证：

治法：补肾益气，固冲止血。

基础方：参芪寿胎丸

组成：党参15g 黄芪15g 菟丝子15g 桑寄生15g 续断15g 阿胶10g

辨证加减：肾虚明显者加枸杞子15g、覆盆子15g、续断18g，出血量多可加藕节10g、仙鹤草30g、地榆炭15g、补骨脂15g。

（2）肾阳虚证：

治法：温肾助阳，固冲止血。

基础方：大补元煎

组成：党参30g 熟地15g 山茱萸8g 山药15g

当归10g 枸杞15g 炙甘草5g 杜仲15g

辨证加减：出血多者加补骨脂10g、鹿角胶15g、艾叶炭15g、仙鹤草30g （3）肾阴虚证：

治法：滋肾益阴，固冲止血。

基础方：左归丸合二至丸

组成：熟地12g 山药15g 山茱萸10g 枸杞子15g 菟丝子15g 龟板胶24g 鹿角胶10g 女贞子15g

旱莲草15g

辨证加减：若阴虚火旺，烦躁失眠，心悸怔忡，可加生脉散。出血量多，加黄芪18g、地榆炭15g、苎麻根15g，仙鹤草30g，若阴虚有热者，加生地12g，麦冬15g，地骨皮15g。

3、血热证

（1）虚热证：

治法：养阴清热，固冲止血。

基础方：上下相资汤合二至丸。

组成：党参15g 南沙参15g 玄参15g 麦冬10g

玉竹10g 五味子10g 熟地12g 山茱萸10g

车前子10g 女贞子15g 旱莲草15g

辨证加减：出血淋漓不止，选加失笑散各10g、田七3g、益母草15g；阴虚阳亢，烘热汗出，加白芍15g柔肝，龟板24g、珍珠母15g、田七3g育阴潜阳，化瘀止血。出血量多如崩，加仙鹤草30g、海螵蛸24g、茜草炭15g；头晕神疲者，加党参15g、黄芪15g、白术15g、枸杞子15g。

（2）实热证：

治法：清热凉血，固冲止血。

处方：自拟方

组成：黄芪30g 生地15g 丹皮8g 白芍8g 侧柏叶30g 贯众炭15g 艾叶炭10g 海螵蛸15g

仙鹤草20g 茜草炭15g 炒栀子15g 炒黄柏15g

炙甘草3g 续断15g 三七粉3g（冲服）