2019年护理_质控方案

人民医院

2019年护理质量管理与持续改进方案

为了加强医院护理质量管理，规范护理行为，完善护理质量监督评价和持续改进机制，提高护理服务质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，特制定本方案。

一、护理质量管理的原则

“患者第一、预防为主，事实和数据化、以人为本，全员参与、

质量持续改进”。

二、护理质量管理的目的

通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，保证患者安全，为患者提供优质护理服务，在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。

三、护理质量管理目标

1. 患者身份识别管理质量合格率（得分率）> 90%

2. 安全用药管理质量合格率（得分率）> 90%

3. 住院患者跌倒/坠床管理合格率（得分率）> 90%

4. 住院患者压疮管理合格率（得分率）> 90%

5. 输血管理质量合格率（得分率）> 90%

6. 导管护理质量合格率（得分率）> 90%

7. 急救药品、器材管理质量合格率（得分率）100%

8. 特级护理质量合格率（得分率）> 90%

9. 一级护理质量合格率（得分率）> 90%

10. 住院患者约束管理合格率（得分率）> 90%

11. 护理文书质量合格率（得分率）> 90%

12. 护理人力资源管理质量合格率（得分率）> 90%

13. 围手术期管理质量（病区）合格率（得分率）> 90%

14. 围手术期管理质量（手术室）合格率（得分率）> 90%

15. 仪器设备管理质量合格率（得分率）> 90%

16. 病区环境管理质量合格率（得分率）> 90%

17. 优质护理服务质量合格率（得分率）> 90%

18. 护理人员行为规范管理质量合格率（得分率）> 90%

19. 护理不良事件管理质量合格率（得分率）> 90%

20. 二、三级护理质量质量合格率（得分率）> 90%

21. 特殊科室护理质量合格率（得分率）> 90%

22. 患者护理工作满意率> 95%

23. 住院患者入院时压疮的风险评估率100%

24. 住院患者入院时跌倒/坠床的风险评估率100%

25. 健康教育覆盖率100%

26. 手术安全核查率100%

27. 手术室术前访视率> 80%

28. 手术室术后访视率100%

29. 年护理警告事件发生例数0

30. 护理人员继续教育合格率100%

31. 护理人员“三基”考核合格率（75分）> 90%

32. 护理技术操作合格率> 90%

四、护理质量管理的组织结构

护理部质控组-病区质控组组成的二级质量控制体系。（一）护理部质控组

1. 质控小组组成

组长：

副组长:

成员：

2. 质控小组分工

（1）患者身份识别质量：

（2）安全用药质量：

（3）住院患者跌倒/坠床管理：

（4）住院患者压疮管理：

（5）输血管理质量：

（6）导管护理质量：

（7）急救药品、器材管理质量：

（8）不良事件管理质量：

（9）特一级护理质量：

（10）护理文书质量：

（11）护理人力资源管理质量：

（12）围手术期管理质量（病区）：

（13）二、三级护理质量：

（14）仪器设备管理质量：

（15）病区环境管理质量：

（16）护理人员行为规范管理质量：

3. 工作职责

护理部质控组是在分管院长领导下，由护理部主任、护理部副主任、护士长组成，其职责是：

（1）负责全院护理质量控制管理。

（2）制定全院护理管理目标，修订、完善各项护理质量标准。

（3）制定并完成年、季、月质控计划。

（4）定期检查、考核，对护理管理目标及各项质量评价标准落实情况进行追踪及评价，体现质量持续改进。

（5）加强信息管理，做好信息反馈，对存在的问题提出整改意见，并督促落实，定期检查科室整改情况。掌握护理方面最新的信息, 为护理质量管理提供参考依据，发现各项护理质量存在的共性问题，进行原因分析，提出改进措施。

（6）汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。每月底向医院质控办提交全过程护理质量考核结果。

（二）各科室质控小组

内一科：

内二科：

内三科：

外一科：

外二科：

外三科：

妇产科：

耳鼻咽喉科：

肛肠科：

监护室：

急诊科：

手术室：

血透室：

供应室：

社区：

1. 工作职责

科室质控小组由护士长、责任组长或骨干等组成，护士长是科室护理质量的第一责任人。

（1）病区质控组按照《护理质量评价标准》，每月有计划地对病区的护理质量进行评价检查。

（2）对科内存在的问题及时反馈，提出改进措施。

（3）每月召开科室护理质量与安全会议，汇总科室检查结果，结合护理部质控结果，综合分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。

五、护理质量控制与持续改进办法

（一）不断完善医院、病区的质量控制小组及岗位职责。

（二）不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量评价标准。

（三）认真组织对各项质量评价标准的学习，并落实。

（四）建立检查、考评、反馈制度，设立可追溯机制。护理部、护士长及质控小组，定期深入病室检查、督促、考评。考评方式以现场考评护士及查看患者、查看记录、听取医生意见，发现护理工作中存在的问题，提出整改措施。