案例分析

熄焦池坠落事故调查处理报告

2011年8月27日，炼焦车间发生一起熄焦池坠落事故，现将调查处理情况报告如下：

一、事故经过

8月27日上午，生产甲工段工段长刘振河奉车间主任之命安排甲工段班长王永刚，员工张英辉、张振春、王庆军清理熄焦泵。清理时人员顺梯子下到熄焦池内，站在梯子上，用消防水枪对熄焦泵进行冲洗，王永刚、张振春、张英辉三人轮流下去清理。在清理过程中，清理人员未系安全带，也未采取及其它有效安全措施。11:30左右，王永刚准备第四次下去清理。王永刚一手扶梯子一手抓住护栏，下梯子时梯子不稳失去重心，护栏受力增大，由于护栏腐蚀严重，无法承受王永刚身体重量而断裂，王永刚掉入熄焦池内。张英辉等人迅速救援，用消防水带将王永刚从熄焦池中救出，并通知调度室报告公司领导，公司领导迅速安排车辆将王永刚送往滨州医学院附属医院救治。

二、原因分析

1、王永刚安全意识淡薄未系安全带也未采取其它安全措施，就贸然进入熄焦池作业，是发生本次事故的直接原因。

2、炼焦车间计划在8月27日检修，检修内容其中有清理熄焦池作业，车间领导缺乏安全意识，未制定检修

方案，在安排清理熄焦池时未进行危险危害因素分析，未办理任何危险作业票证，未落实必要的安全措施，是发生本次事故的间接原因。

3、8月8号安监部下发《关于开展安全防护栏、安全平台、爬梯专项安全检查的通知》，炼焦车间在安全防护栏、安全平台、爬梯专项安全检查的过程中漏掉熄焦池护栏的检查及整改，是导致本次事故发生的另一个原因。

三、责任划分

本次事故是由于车间领导和员工安全意识淡薄，领导违规指挥，员工违章作业而导致的责任事故，事故导致王永刚全身大面积烫伤事故，根据公司《生产安全事故报告和调查处理制度》中的规定，本次事故属于重伤事故，等级为重大事故。

按照《生产安全事故报告和调查处理制度》第二十五条的规定，经公司领导研究决定，对事故有关责任人处理如下：

一、甲工段班长王永刚安全意识淡薄，违章进入熄焦池作业，导致事故发生，对本次事故负有主要责任，鉴于本人在事故中已造成全身烫伤，属于重伤，免于处罚。

二、生产甲工段工段长刘振河作为现场负责人，未办理任何作业证票，未进行危险危害因素分析，未落实任

何安全措施，违章指挥本次作业，对本次事故的发生负有次要责任，给予100元的经济处罚。

三、安全员张庆江车间安全教育工作不到位，未监督落实本次作业安全措施，对本次事故的发生，负有安全管理责任，给予100元的经济处罚。

四、车间主任陈钦政安全管理工作不到位，未主持制定检修方案、进行危险危害因素分析，未落实各项安全措施，盲目安排本次作业，对本次事故的发生负有领导和管理责任，给予1000元的经济处罚。

五、炼焦车间在本次熄焦池清理作业中，未经批准擅自动用消防器材，根据公司《消防管理制度》中的规定，对炼焦车间罚款100元。

四、整改措施

1、车间领导应加大安全管理工作的力度，设备检修要制定检修方案，一般检修要按照规定办理各种票证进行危险危害因素分析，落实各项安全措施，保证检修工作安全无事故。

2、加强对员工的安全教育，培养员工良好的安全意识。员工有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。

3、各车间及每位员工，要以本次事故为戒，认真学习公司《安全技术规程》和《岗位操作规程》的相关内容，养成按照规程操作的安全习惯，防止其他各类安全事故的

发生。

深圳南山区工地防护棚坍塌事故一、事故简要经过：2010.3.13日下午3时许，位于深圳市南山区兴工路的汉京峰景苑施工工地发生一起较大安全事故。施工人员在铺设防护棚过程中，防护棚突然发生坍塌，造成9人死亡，1人受伤。9名死者全为男性。发生事故的汉京峰景苑为33层住宅楼，目前正进行外墙装修。在发生事故的23层脚手架上，铺垫木板从中间断裂。当时有12名工人在脚手架上施工，其中10人随断裂建筑木板坠落、2人抓住周边脚手架幸免于难。

二、事故发生单位的简要概况据了解，区管工程汉京峰景苑项目建设单位为深圳市西格实业发展有限公司，施工单位为中建二局第三建筑工程有限公司，监理单位为深圳市招诚建设监理有限公司。

中建二局第三建筑工程有限公司，原中国建筑二局第三建筑公司，成立于1952年，现注册资本金3 亿元。截至目前共完成各类大中型工业与民用建筑工程1400余项，其中国家和地方重点工程300余项。房屋建筑工程施工总承包特级机电安装工程施工总承包壹级

市政公用工程施工总承包叁级

地基与基础工程专业承包壹级

建筑装修装饰工程专业承包壹级

钢结构工程专业承包壹级

消防设备工程专业承包壹级

起重设备安装工程专业承包壹级

深圳市招诚建设监理有限公司成立于一九八二年，公司原名“深圳招商建设监理有限公司”，公司是深圳市获得国家建设部审核评定的最早的甲级监理单位之一，同时，具有国家建设部审核批准的第一批“甲级招投标代理机构资质”，具有交通部“水运监理资质”。公司于1999年通过国家ISO9002质量管理体系认证；2002年通过国家ISO9001：2000质量管理体系认证。

三、事故原因：

（一）直接原因

深圳市安全管理委员会办公室１４日发布的《关于南山区“３?１３”建筑施工安全事故的通报》说，经初步分析，事故是由于木板高空集中堆放，施工人员密集，致使防护棚荷载过大，２根防护棚钢丝绳拉断后造成的局部坍塌。

深圳市政府已成立由市安委办、公安局、住房建设局、监察局、市总工会和南山区政府有关负责人组成的事故调查组。目前，事故调查及善后处理工作正有序开展。

（二）间接原因

现场安全管理存在严重缺陷。当时11名工人高处作业未带安全带，表明工人安全意识淡漠，安全培训技能缺乏。

施工单位、建设单位、监理单位无视国家法令，安全管理混乱。中建二局第三建筑工程有限公司安全管理制度存在严重缺陷，职责不清，责任不明，无视国家法令，在工人未配备安全带的情况下冒险蛮干。建设单位、监理单位也无视安全生产法规，均未履行对施工单位的重大隐患监督整改职责，以致事发生造成了严重后后果。

四、事故处理

深圳市住房和建设局已对汉京峰景苑工程“3?13”坍塌事故责任单位和责任人给予长期红色警示，停止其今后在深圳承接任何工程，并永久清出政府投资工程预选承包商之列。

目前，市住建局责成南山区建设局立即停止该工程施工，并对中建二局第三建筑工程有限公司承接的所有项目、深圳市招诚建设监理有限公司监理的所有项目停工排查安全隐患，发现问题立即整改。根据有关规定，将对中建二局第三建筑工程有限公司、深圳市招诚建设监理有限公司，项目经理邵德学、项目总监于广源、专职安全生产管理人员张金明、余实予以长期红色警示，停止责任单位在深圳参加工程投标和承接业务，永久清出政府投资工程