直肠癌规范病理诊断的现状和难点

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文章编号：1005-2208（2012）09-0714-03

直肠癌规范病理诊断的现状和难点

顾晋

【摘要】规范化的病理诊断对直肠癌的预后判断十分重要。回顾当前我国直肠癌的诊治过程，可以发现对标准化规范化的病理学评估仍然存在着问题，包括：（1）术前的病理学评估。（2）早期癌的局部切除适应证。（3）环周切缘问题。（4）侧方淋巴结清扫。（5）全直肠系膜切除淋巴结清扫的数量问题。

【关键词】直肠癌；病理学

中图分类号：R6文献标志码：A

Advancements and challenges in standardized pathologic assessment in rectal cancer GU Jin.Peking University Cancer Hospital&Institute,Beijing100142,China Abstract Pathologic assessment is essential for accurate staging and predicting patients’outcomes for rectal cancer. There will be several challenges for standardized pathologic

assessment in China,including:（1）Preoperative pathological evaluation.(2)indication of local excision on early stage rectal cancer.(3)CRM assessment.(4)lateral node dissection for advanced low rectal cancer.(5)number of nodes harvest for TME.This manuscript aims to describe the pathological characteristics and challenges on rectal cancer treatment. Keywords rectal cancer;pathology

外科医生应该了解直肠癌规范的病理学概念，包括规范的病理学诊断，这对指导手术后的辅助化疗、放疗等都有着重要的意义。这方面其实已经超越了临床病理学的范畴，是外科医生应该掌握的重要知识。

本文仅就直肠癌的病理学诊断规范以及难点谈谈个人的意见。

1重视术前的病理学活检

由于直肠癌的特殊解剖学位置，美国国家癌症综合网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的“直肠癌诊疗指南”和我国卫生部《结直肠癌诊疗规范》都明确指出，要在行外科手术以前进行术前的病理学活检。虽然该做法已经被外科医生所接受，但是，临床医生是否对活检的病理学诊断结果做了认真分析，值得商榷和关注。

其中最主要的难点包括以下几个方面。

1.1病理活检的结果要紧密结合术前的临床分期目前外科医生在行直肠癌手术前都要做临床病理学活检。但是，因为有时取材本身的问题，对得到的病理学结果要认真分析。特别是诊断“早期癌”或“高级别上皮内瘤变”时，一定要结合临床的术前评估，以免误把进展期直肠癌当作早期癌而进行局部切除。有时候，“早期癌”或“高级别上皮内瘤变”的诊断受到取材因素的影响，取材过浅可能是造成这个诊断的主要原因之一。对于直肠癌的术前临床分期，规范的诊断手段是盆腔MRI和经直肠的超声诊断。在临床实践中经常看到，MRI和直肠内超声诊断病人为cT3或cT4，但病理学活检报告“高级别上皮内瘤变”。因此，必须全面分析检查结果，严格的规范临床术前分期，方能对病理学活检做出正确的判断。

1.2病理活检的结果可能改变对病人的治疗策略对于一些低位的直肠肿瘤，特别是直肠和肛管交界的恶性肿瘤，病理学活检的结果非常重要。因为，对于一个病理学诊断为“鳞癌”的低位直肠病灶，病变可能不是直肠的腺上皮来源，而是肛管鳞状上皮来源的鳞癌。众所周知，直肠癌和肛管鳞癌的治疗策略是有显著区别的。对于低位直肠癌，术前的规范治疗以及外科手术是正确的治疗选择；而对于肛管的鳞癌，首选的治疗方法是放化疗，而非腹会阴联合切除术［1］。因此，对于发生于肛管部位的病灶，必须先做临床病理学检查，做出组织学的判断，方可根据病理类型选择治疗方法。

2“早期”直肠癌局部切除中的病理学问题

早期直肠癌行局部切除具有严格的适应证。但是，目前临床上存在非常普遍的情况是没有对直肠癌进行正确客观地临床分期，即行局部切除。而且切除的手术后标本没有规范地送到病理科进行客观的评价，以致病人的治疗受到影响。

2.1术前评估与早期切除早期直肠癌行局部切除的术前评估至关重要。术前行盆腔MRI和经直肠的超声检查对术前评估是必要的。同时，肝脏的超声或CT检查以及胸部的必要检查可以除外远隔转移。按照NCCN指南，直肠癌的局部切除仅限于T1期，肿瘤直径<3cm或<1/3周，切缘> 3mm，肿瘤距肛门<8cm，分化程度好且没有区域淋巴结转移和远隔转移的病人。

作者单位：北京大学肿瘤医院结直肠外科，北京100142 E-mail：zlguj@

2.2切除后病理标本的处理许多局部切除标本的处理方法尚待规范。切除的标本要及时地固定，标记出切缘、基底，以便病理科医生能够对切缘是否有肿瘤残留做出正确的报告。具体见图1。

2.3切缘病理阳性和pT2按照相关规范要求，对于切缘阳性病人，应该再次行手术。但是，许多外科医生采用了扩大切除的方法。事实上这样的做法是错误的。对于局部切缘阳性的病人，按照相关指南和规范要求，应该不再行扩大切除，而应实施规范的根治手术。如果病人不接受规范的手术，通常是因为不能保留肛门。如果出现这种情况，应该实施规范的放化疗。

这种情况同样适用于术前病理诊断为cT1，但是术后病理诊断pT2，的情况。如果术后报告了pT2，不要行扩大切除，应该实施根治手术或选择放化疗。

3术中操作注意病理学的环周切缘（CRM）的完整性

3.1CRM的手术方面低位直肠癌的手术操作是一个重要的技术难点。参照全直肠系膜切除（TME）的手术原则，保证直肠手术中沿着“Holy Plain”进行外科操作十分重要。对直肠癌的环周切缘，一定保持标本的完整性，不露出肌肉是一个重要标志。见图2。

3.2CRM阳性的病理学定义如果CRM阳性，在临床上会改变治疗的策略。是手术后行辅助化疗放疗的重要依据。对于CRM的判断指标，NCCN指南明确指出，CRM阳性的定义是：肿瘤距CRM<2mm。见图3。

4侧方淋巴结清扫问题

关于侧方淋巴结清扫一直以来

是直肠癌的热点问题。许多专家，

特别是日本的外科医生，坚持实施

侧方淋巴结清扫。因为他们认为，

对于低位直肠癌来说，侧方淋巴结

的转移率高达15%［2-4］。欧美的外

科专家则较少行侧方淋巴结清

扫。因为，据其报道，即使未行侧

方淋巴结清扫，局部复发率也<

10%［5-7］。我国学者对侧方淋巴结

清扫的报道也有所不同，目前，常

规行侧方淋巴结清扫仅为少数单

位。有关侧方淋巴结的前瞻性对

照研究已经在日本33家著名医院

参与下完成［8］。总计701例病人随

机分成TME组和TME合并侧方淋

巴结清扫组。已有的结论认为，侧

方淋巴结清扫显著增加手术的时

间，术中失血、并发症发生率更

高。该研究中侧方淋巴结清扫组

的淋巴结阳性率7%。这是迄今为

止惟一的一项多中心随机对照的

研究。关于局部复发率的结果要等到2015年揭晓。

5关于淋巴结获得数量的问题

外科手术所获得的淋巴结数量对于判断手术质量、决定手术后的治疗策略都有着十分重要的意义。临床外科医生一直以来都在为术中获得更多的淋巴结而努力。

5.1“12个淋巴结”的误区一个高质量的直肠癌手术应该获得多少个淋巴结，大多数医生能够回答：尽量达到12个淋巴结。这种说法一部分是正确的。因为，从NCCN到国内的指南，对淋巴结数量的描述最多的是“12”这个数字。但是，仔细分析相关指南，“12个淋巴结”的意义在于：如果要判断N0，至少要有12个淋巴结为阴性方能说明是真正的N0。

5.212个淋巴结的意义如果在外科手术后病理报告为“淋巴结1/5”，我们是否要再去找淋巴结来满足12个淋巴结呢？笔者的理解是否定的。因为，按照相关指南规定，如果淋巴结阳性，就是手术后行辅助治疗的适应证，而且辅助的治疗方案不会因为局部淋巴结阳性的数量而有所改变。正确地理解指南的含义，可以使我们客观地选择治疗方案。

直肠癌的治疗包含着许多的临床病理学问题。外科医生应该经常保持和病理科医生的沟通，了解病理学的最新概念及其更新，手术后的标本的处理要符合病理学规范，只有这样才能得到规范的病理报告，指导我们的辅助治疗。

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