青光眼诊断中的三个基本问题

病理性高眼压
概念 造成特征性视神经萎缩和视野缺损的 眼内压。 不强调眼压绝对值
病理性高眼压
眼压的基线问题 特定个体的眼压基线一般不可知。
在“正常”眼压范围内的眼压不一定是非病理性的。
理解正常眼压和病理性眼压
正常眼压范围是人为确定的，是相对的 正常眼压范围的确定具有局限性 正常范围内的眼压不一定是非病理性的 正常范围外的眼压不一定是病理性的 病理性眼压不一定是“高”眼压 病理性眼压一定是（个体）高眼压
特征性视野缺损
青光眼视野改变：
特征性
早期：旁中心暗点 鼻侧阶梯 中期：弓形暗点 环形暗点 晚期：管状视野 颞侧视岛
青光眼视神经病变与视野缺损的对应
特点
1、早期30°视野以内 旁中心暗点→弓形暗点→环形暗点→管状 视野 2、鼻侧阶梯 3、晚期影响周边视野及中心视野 原因：与视神经管筛板结构、NF分布相关
特征性视神经萎缩
视神经的应用解剖
青光眼相关解剖
视神经的形成与结构：视网膜神经节细胞的
轴突（神经纤维, NF）在巩膜管处汇集成视神经。 NF分布特征如下所示:
青光眼相关解剖
视神经的形成与结构：
视神经示意图： ⑴表面神经纤维层 ⑵筛板前区 ⑶筛板区 ⑷筛板后区
青光眼相关解剖
视神经的形成与结构
病理性高眼压
眼压人为划定的正常范围而存在的问题 假阴性问题： 导致漏诊－正态分布曲线左侧部分 假阳性问题： 导致误诊－正态分布曲线右侧部分
病理性高眼压
眼压的波动 眼压的昼夜波动： ≤ 8mmHg
体位对眼压的影响：≤6mmHg
病理性高眼压
眼压测量的误差来源： 系统误差 眼球硬度系数 角膜厚度 操作方法
血管改变 视盘凹陷扩大
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
青光眼视神经病变早期诊断的原则
如何判断盘沿丢失： ISNT原则
Inferior Superior Nasal Temporal 下方 上方 鼻侧 颞侧
ISNT原则
盘沿宽度：I S N T 依次递减
Inferior Superior Nasal Temporal
影响因素： 小视盘 血管位置 视盘形态
20～40岁，接近正态分布；＞40岁，右偏态分布
1. 正常眼压为10~21 mmHg的基本含义 是，该范围内涵盖着整个群体中95% 个体的眼压水平，并非意味着任何正 常个体的眼压均可高达21 mmHg 。
2. 由于眼压分布呈右偏态，≥40岁群体 中4.5 % ~7.6%个体眼压＞ 21 mmHg, 文献报道可达30 mmHg。
因此，眼压对青光眼诊断的证据性较低
如何判断病理性高眼压
眼压绝对值过大： ≥30mmHg 眼压的不对称性：≥5mmHg，≥50.7％ 眼压的波动： ≥8mmHg 24小时动态监测 青光眼性视盘改变、视野改变 密切随访
高眼压症与NTG
对眼压确定“正常范围”所存在问题 的
“自圆其说”或“漏洞 修补”
病理性高眼压
正常眼压的确定: 95％区间法 正态分布法：国内（10.8~20.9）mmHg µ =15.85±2.58 mmHg 美国为（16.0±3.0）mmHg
68.27%的个体位于13~18mmHg（15.5±1.00×2.6mmHg）。 26.73%（95% ~68.27%）的个体中各有一半的眼压水平分别 位于10~13mmHg或18~21mmHg之间
青光眼相关解剖
视神经的形成与结构
筛板结构:
结缔组织—筛板支架：胶原、
弹性、网状纤维、糖蛋白
神经胶质—神经支持组织：少
突胶质、星形胶质、小胶质细胞
毛细血管—睫状后短动脉分支 形成的Zinn血管环。 视神经纤维—RGCs的轴突。
青光眼特征性视盘改变：三要素
盘沿丢失 视盘边缘线状出血 视盘边缘神经纤维缺损
原发性慢性青光眼诊断中 的三个基本问题 黄正如
青光眼定义
以特征性视神经萎缩和视野缺损为主 征的一组致盲性眼病，病理性高眼压 是其主要危险因素。 其它次要危险因素：年龄、种族、近 视、家族史、Ⅱ型糖尿病等。
三个基本问题
1.病理性高眼压 2.特征性视神经萎缩 3.特征性视野缺损
诊断慢性青光眼 :3选2
Percentage distribution of 112 disc haemorrhages in 14 sectors around the optic disc. Half the haemorrhages were situated in the inferotemporal quadrant