肾性骨病

35～70 （3.85～7.7）
2.10～2.37 （8.4～9.5）
0.87～1.49 （2.7～4.6）
同上
70～110 同上 （7.7～12.1）
150～300 2.10～2.54** （16.5～33.0） （8.4～10.2）
1.13～1.78 （3.5～5.5）
#.K/DOQI 慢性肾脏病临床实践指南 *.血钙应以矫正钙浓度为标准。矫正钙=血清总钙（mg/dl）+0.8×（4－血 清白蛋白浓度mg/dl） =血清总钙（mmol/L）+0.2×〔4－血清白蛋白浓度 （g/L）/10〕 **.慢性肾脏病5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值底限为佳，并尽可能 维持较低钙磷乘积，使Ca×P＜4.52 mmol2/L2(55mg2/dl2)
骨活检

是确定肾性骨病类型最准确的检查方法， 伴有以下情况的慢性肾衰患者要考虑骨活 检：自发性或很小创伤造成的骨折（病理 性骨折）；合并无法解释的高钙血症 严重 骨痛 ，或无法解释的bAKP活性增高，血 iPTH水平在100-500pg/ml（慢性肾病5 期）的患者；根据临床症状以及难以治疗 或疗效评价困难的患者。
不定，常＞2.5 mmol/L
不定，常＞2.1 mmol/L ＞20
不定，常＞2.6mmol/L
不定，常＜1.8 mmol/L ＜12.9
血AKP 血bAKP(ng/ml) 血iPTH 血铝（ug/L）
DFO试验
明显升高（＞正常3倍） 正常或偏低
明显升高（＞正常3～4 降低或轻度升高（＜正 常4～5倍） 倍） 常＜40 血铝升高＜150 ug/L 常＞40 血铝升高＞150 ug/L*
辅助检查






影像学检查 X线片 可发现病理性骨折和骨外钙化。高转化骨病的典 型表现时骨吸收 、骨侵蚀 和高密度的骨硬化 ，假性骨折 是骨软化的特征性改变。 CT 多层螺旋CT冠脉成像检查对确定有无冠脉钙化很有 意义，面部骨骼畸形患者头颅CT检查可见颅骨硬化 、下 颌骨面积增大。 超声 若发现甲旁腺体积增大或呈结节性增生，多支持高 转化性肾性骨病的诊断。 骨密度测定 双能X线吸收法测量骨矿物质密度（BMD） 可用于有骨折或骨质疏松患者的检查，是判断骨量和评价 骨丢失率的重要指标。 骨扫描
肾性骨病

Renal Osteodystrophy(ROP)
肾性骨病的定义



分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨 病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨 病是指和肾脏相关的疾病。 临床特征：钙、磷、甲状旁腺激素和维生素D代 谢异常；骨转化矿化容量线性生长和强度的异常； 血管或软组织钙化。 一般从CKD3期就应该开始进行肾性骨病的监测 和治疗。目前在HD患者中纤维性骨炎和无动力 性骨病的发生率几乎相等，腹膜透析患者最常发 生的是无动力性骨病。
发病机制 Pathogenesis
3 活性维生素Ｄ3的变化，肾功能减退时，近端 肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1ａ羟化 酶，使1，25（OH）2D3合成减少，PTH基 因转录和表达增加。 4 骨骼对PTH的抵抗 5 甲状旁腺自主性增生。
继发性甲状旁腺功能亢进和高转化性肾性骨病 的发病机制
肾单位减少 磷潴留 低钙血症 1，25-（OH）2D3水平
血生化
不同慢性肾脏病分期血全段甲状旁腺激素、钙和磷的目标值范围# 慢性肾 脏病分 期 CKD3 CKD4 CKD5 GFR iPTH ml/(min.1.73m pg/ml(pmol/L) 2) 30～59 15～29 ＜15或透析 Ca* mmol/L(mg/dl) P mmol/L(mg/dl)
DFO：去铁胺；*：铝中毒引起的低转化性肾性骨病

X线检查，对肾性骨病的敏感性不高，其特征常 为骨吸收、侵蚀和硬化 骨密度的测定 是目前检测ROD可靠的理想的诊 断方法

骨活检，是ROD惟一可靠的诊断依据,不仅可作 出早期诊断,而且能根据组织学分型进行有针对性 的治疗并观察疗效.其特征是骨转化增快，成骨和 破骨细胞数量活性增加，骨小梁周围纤维化
发病机制 Pathogenesis

高转化性骨病（囊性纤维性骨炎） 1 低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成1，25（OH） 2D3和排磷能力降低,导致低钙血症，而低钙血症 增加PTH的分泌，在ＰＴＨ作用下，促使骨钙释放 并促使肾小管重吸收钙．但在慢性肾衰早期，当Ｇ ＦＲ＞２５ｍｌ／ｍｉｎ时能通过低钙和继发性Ｐ ＴＨ水平的增高，增加对１α 羟化酶的刺激，使肾 脏活化维生素Ｄ３暂时稳定。此时血磷钙正常。 2 高磷血症，抑制1ａ羟化酶的活性，增加骨骼对 ＰＴＨ的抵抗，刺激PTH的分泌。

ROD同位素99m锝骨扫描 为ROD的诊 断提供了一个有价值的辅助检查方法。
监测
慢性肾脏病分期与甲状旁腺激素和钙/磷水平的监测频率
慢性肾脏病分期
CKD3 CKD4
GFR(ml/min/1.73m2)
30～59 15～29
监测频率
1次/12个月 1次/3个月
CKD5
＜15或透析
1次/3个月
表3：慢性肾脏病分期与甲状旁腺激素和钙/磷水平的监测频率


碱性磷酸酶（AKP） AKP包括总AKP和骨特异性AKP（BAP或bAKP）， 前者主要反映骨骼和肝脏中AKP的活性，易受肝功能的影 响。而bAKP由成骨细胞分泌，在骨的形成和骨矿化过程 中发挥重要作用，目前认为是反映慢性肾衰各型骨病最有 价值的指标。 bAKP＞20 ng/ml高度提示高转化骨病， 基本排除低转化骨病； bAKP＜12.9 ng/ml时诊断低转 化骨病的敏感性为100℅，特异性为93.7℅。因此其能 很好的监测高转化骨病患者对活性维生素D治疗后的反应。 骨钙素 在慢性肾衰时其经肾脏清除减少，血中浓度升高。低 转化性骨病其水平是正常的8倍左右，而高转化骨病是正 常的40倍。 铝 去铁胺试验（DFO）与联合检测PTH水平对诊断铝中 毒性骨病值得推荐，DFO试验阳性以及iPTH＜200pg/ml 对诊断有意义。
肾性骨病的定义


一：高转化性骨病（囊性纤维性骨炎Osteitis fibrosa） 以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破 骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。 生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶 升高和血iPTH水平显著升高。 X线检查发现骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。 骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的 吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙周 围骨小梁纤维化面积≥0.5％

关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎 的红、肿、痛（是继发甲旁亢伴高磷血症时羟磷灰 石结晶沉积在关节腔或关节周围而致）。这些患者 的血清碱性磷酸酶、钙磷乘积和PTH水平常常高于 其它透析患者，甲旁腺切除1-2周后，上述症状可 完全消失。
• 皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致，可能 与继发性甲旁亢有关，充分透析可缓解，甲旁腺切除 可使这些症状缓解或消失。此外慢性肾衰患者皮肤钙 含量高，高钙血症，高钙磷乘积，血清ＰＴＨ和组胺 水平的升高都可能与瘙痒有关。 • 皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股 和踝部等 • 软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼 睛等，钙沉积在角膜和结膜可引起红眼综合症。 • 内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起 肺纤维化。 • 中枢神经系统异常 、人格改变 、癫痫发作 、震颤 、 痴呆等与高钙血症和铝中毒有关。
骨痛 骨折 关节炎/关节周围炎 肌无力 皮肤瘙痒 自发性肌腱断裂 骨骼畸形 骨外钙化 iPTH水平 X线特征
较轻 少见，愈合好 常见 轻至中度 顽固，较严重 常见 常见 常见 明显升高 骨质减少和区域硬化交替出 现，指骨骨膜下侵蚀
高转化性和低转化性肾性骨病的生化差异 鉴别项目 血钙 血磷 高转化性肾性骨病 低转化性肾性骨病
诊断


骨活检作为诊断和分类的金标准（因有创 而受限） 因此诊断需结合病史、 临床表现 、血生化 和影像学综合判断。
高转化性肾性骨病与低转化性肾性骨病临床表现的差别
表现 原因 高转化性肾性骨病 长期维持血透者 低转化性身形骨病 高龄、 糖尿病、 CAPD 、过 度应用活性维生素D3、 铝中毒 严重 常见，愈合差 较少见 严重 较轻 较少见 较少见 较少见 较低或轻度升高 骨质减少，骨变形，骨质疏 松带（扁骨尤明显）
肠道钙吸收
肠道钙吸收
甲状旁腺生长和 功能异常
甲状旁腺 功能亢进
PTH分泌
骨重建活跃 高转化性肾性骨病
低转化性骨病 Low tumover bone dis阐明，多与糖尿 病、甲状旁腺切除抑制PTH分泌有关 骨软化症；多与1，25（OH）2D3应用 和铝中毒有关。
无动力性肾性骨病的发病机制
应用活性维生素D制剂治疗者



CKD3,CKD4 1、血钙和血磷：在治疗前3个月 内至少每月测定1次，以后可改为每三个月测定1 次；2、血清iPTH：在治疗的前6个月内至少每月 测定1次，以后可改为每3个月测定1次。 CKD5 1、血钙和血磷：在最初治疗的1-3个月 内至少每2周测定1次，以后可改为每月测定1次； 2、血清iPTH：在治疗的前3个月内至少每周测定 1次，当达到目标范围，可每3个月测1次。 对使用低钙透析液、 含钙的磷结合剂 、大剂量 活性维生素D冲击治疗者应根据病情及时监测及 时调整。


二：低转化型肾性骨病： 骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所 致。 生化检查：血钙正常，血磷升高，血铝通常也升 高，而血清特异性碱性磷酸酶及iPTH水平常降 低。 X线主要表现为假性骨折。 在关节处沉积引起疼痛和骨折




骨活检特征是骨的形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目 和活性降低，类骨质覆盖面积≥１５％，总骨量变化不 定． 非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素D过度 抑制PTH分泌等有关。 生化检查表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在正 常范围，血清特异性碱性磷酸酶及iPTH水平大多正常或偏 低。 骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类骨质覆盖面 积不增加，总骨量减少，骨形成率低于正常． 三：混合性骨病 兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病的表现， 常为纤维性骨炎和骨软化症并存。常由继发性甲旁亢 骨矿 化缺陷引起，骨形成率正常或降低，总骨量变化不定。 病理：破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面 积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。 四：β 2-微球蛋白淀粉样变