脑卒中后认知功能障碍的危险因素

脑卒中后认知功能障碍的危险因素

摘要：脑卒中后认知功能障碍是血管性认知损害（VCI）的最主要部分，其患病率仅次于阿尔茨海默病（AD），主要表现为执行功能受损显著，可影响多个领域的认知功能，还包括语言、记忆、注意、计算、学习、运用、理解判断、忽视、视空间、定向力、感知觉等，严重影响患者的生活质量，使其对社会的适应困难，最终无法从事社会工作，甚至需要生活照顾，随着人类寿命的延长，认知损害的社会负担日益突出，急需积极防治以减轻社会负担。对于痴呆的治疗目前尚无特效的药物及治疗办法，因此脑卒中后認知功能障碍的早期识别及脑卒中后认知功能障碍危险因素的积极调控尤其重要，早期干预是预防痴呆的研究重点。脑卒中后认知功能障碍的危险因素包括：年龄、性别与种族、遗传因素，高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、冠状动脉疾病、房颤、卒中病史、发热与炎症、生活方式（吸烟、饮酒、饮食结构、教育、体力活动）等。各种危险因素的调控因人而异，强调个体化的原则，有的危险因素可以干预，有的无法干预。文章对脑卒中后认知功能障碍的各种危险因素的研究进展进行了综述。关键词：脑卒中；认知功能障碍；危险因素

脑卒中包括缺血性卒中和出血性卒中，是神经系统的常见病和多发病，是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一，并且存活者中50%～70%的患者遗留严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担。而且他们不仅可引起躯体、行为以及情感障碍，还能导致认知损害[1]，包括语言、记忆、注意、执行功能、计算、学习、运用、理解判断、忽视、视空间、定向力、感知觉等各个领域。从轻度记忆障碍至严重痴呆是卒中后认知损害不同阶段的表现[2]。有资料统计，卒中发病后6个月内有44%～74%的患者合并不同程度的认知损害，其中约50%在5年内发展为痴呆[3]。严重影响患者的生活质量，最终无法从事社会工作，甚至需要生活

照顾，更加重了社会和家庭的负担，其发病率高，预后差，治疗效果不佳，较躯体残疾容易忽视，而危害极大，需要临床工作和社会家庭给予高度重视，积极防治，避免不良后果发生。因脑卒中后认知功能障碍治疗效果有限，所以预防更为重要，尤其危险因素的预防及治疗，可以有效避免或减少认知功能障碍的发生，因此，脑卒中后认知功能障碍危险因素的研究尤为重要。脑卒中后认知功能障碍的危险因素包括：年龄、性别与种族、遗传因素，高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、房颤、卒中病史、脂代谢紊乱、发热与炎症、生活方式（吸烟、饮酒、饮食结构、教育、体力活动）等。现就这些危险因素的研究进展做一简要综述。

1危险因素

1.1 不可干预的危险因素

1.1.1年龄脑卒中后认知功能障碍与高龄密切相关，55～65岁以上的人群卒中后认知功能障碍明显增加，有研究显示年龄每升高5.3年血管性痴呆的患病率增高1倍[4]，脑卒中后认知功能障碍与年龄有很大的相关性。在高龄患者中，卒中后急性期更常出现特异性认知功能缺损。有些研究证实，类似的发病部位及病灶大小，在不同的发病年龄中引起认知功能障碍的患病率不同，高龄的患者有较高的发病率，这可能与年龄增大后，脑皮质萎缩，脑白质疏松，动脉硬化使脑组织灌注减低等因素有关，高龄患者出现脑白质变性、反复无症状腔隙性脑梗死及脑微出血的风险更高，当急性脑卒中发病后，脑组织损伤加重，认知功能障碍出现机率增高。因此，年龄是卒中后出现认知功能障碍的一个重要预测因素。

1.1.2性别与种族虽然流行病学资料显示男性卒中发病率较女性高，但有研究显示53.8%的女性卒中患者存在认知损害，其发生率高于男性，且认知损害可能涉及1个或多个认知域。这种差异可能与女性激素分泌水平、基础疾病及平素治疗情况有关。也有研究显示男性认知功能损害的发生率高于女性，还有的研究显示无性别差异。有研究显示不同种族卒中后认知功能障碍的发生率也不相同。但这些研究尚需统一的诊断标准及更严谨的观察方法确

定。

1.1.3遗传因素有研究表明ApoEε4等位基因是卒中后早期认知损害的独立危险因素[5]。但也有一些研究未能发现该基因与卒中后认知功能障碍的相关性。也有一些基因被一些研究认为与脑卒中后认知功能障碍有关，但仍需大量遗传方面的研究来发现确切的证据，用来证实更多遗传因素是否对认知功能障碍有影响。

1.2可干预的危险因素

1.2.1高血压高血压可导致多个靶器官损害，是老年人认知功能损害的重要危险因素。高血压导致的腔隙性脑梗死和慢性低灌注被认为是缺血性脑小血管病的病理生理学基础，长期高血压可引起脑血管痉挛、脑组织缺血、坏死，脑白质疏松，脑微小血管病变。有研究显示收缩期与舒张期血压升高均与认知功能障碍有关。长期高血压还会引起脑小血管微小动脉瘤，导致出血性脑卒中，反复无症状性出血性小病灶对脑组织造成累积性损伤，易出现认知功能受损。因此积极控制血压是预防认知功能损害的重要途径。也有些资料认为血压适当升高与认知功能损害有利，因此，老年期血压控制仍是一个尚待解决的问题，仍需进一步临床观察证实其相关性及血压控制到何种程度才更有利。

1.2.2糖尿病糖尿病伴随的血糖和胰岛素调节紊乱可通过多种机制导致血管和神经元损害[6]。高血糖会引起血液粘滞性增高、渗透压升高，血糖水平降低至正常后，血流改变对脑血管的影响可被逆转。糖尿病患者的颅内颅外动脉粥样硬化非常普遍，大血管及微血管病变是糖尿病的重要并发症之一，许多研究显示，糖尿病病程越长，认知功能也越差。但需注意，在糖尿病的治疗过程中，避免低血糖反复发作，因为严重低血糖救治不及时会危及生命，而且没有生命风险的患者出现永久性认知损害的可能性也大大增加。糖尿病除了通过大血管及微血管损害引起认知功能障碍外，长期高血糖会引起无氧代谢增加和酸中毒，代谢产物通过一系列病理生理及生化反应加重缺氧脑组织的损伤，进一步引起认知功能障碍。

1.2.3冠状动脉疾病有研究显示冠状动脉钙化与认知损害风险增高相关[7]，这可能与冠状动脉病变后引起脑灌注不足，脑组织缺血、缺氧有关，也可能因为冠状动脉病变后心肌室壁运动不协调易形成微小附壁血栓，未经充分抗栓治疗而引起脱落至反复脑微小血管闭塞，多发小病灶后易导致认知功能障碍，这些原因可能同时存在。冠状动脉疾病已被证实为血管性痴呆的一个独立危险因素。

1.2.4房颤房颤是卒中的一个危险因素，有研究显示其也是认知功能受损的独立危险因素[8]，可能与其导致持续的心源性微栓子脱落引起颅内微小动脉闭塞反复发作有关，这也与抗凝或抗血小板药物治疗是否有效相关，反复的小血管闭塞易导致认知功能障碍。

1.2.5卒中病史既往卒中史是卒中后认知功能障碍的独立危险因素，复发性卒中患者的认知功能障碍较新发卒中的患者认知功能障碍发生率更高，多次脑卒中造成累积性脑组织破坏，使皮质与皮质下白质传导纤维广泛损伤，阻碍了大脑皮质与皮质下白质的联系，从而更容易导致认知功能减退，当然，这还与卒中的体积及部位相关，尤其初次卒中的患者，脑卒中病变的体积及病变的部位也是认知功能障碍的独立危险因素。

1.2.6脂代谢紊乱有研究显示，血浆总胆固醇水平升高与认知功能损害及痴呆相关，升高的胆固醇会加重脑组织的氧化应激反应，造成脑组织损伤，且高胆固醇血症可增高动脉硬化风险，容易引起颅内深穿支动脉多发腔隙性脑梗死，进而引起认知功能障碍。有研究证实LDL 升高可增高卒中患者的痴呆风险，这是基于LDL的主要功能是将胆固醇转运到肝外组织，小颗粒的LDL更容易进入动脉壁，经氧化修饰后致动脉粥样硬化作用更强，而HDL升高则对血管具有保护作用，这是基于HDL能将动脉壁的胆固醇转运到肝脏进行代谢，这也是被大家普遍接受的有临床证据的观点。

1.2.7发热与炎症有研究显示卒中后出现感染的患者存在认知功能缺损的风险显著升高，体