抗血小板治疗中国专家共识-寇惠娟Xin
最新：冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识要点
最新：冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识要点大量临床研究证实，在急性冠状动脉综合征（ACS）和/或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的人群中应用双联抗血小板治疗（DAPT），较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件，如心血管病死亡、心肌梗死、缺血性卒中、支架内血栓等。
第一部分：DAPT策略一、DAPT方案概述血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，因此抗血小板是治疗冠心病的关键。
血小板环氧化酶（COX）-1抑制剂：阿司匹林通过不可逆地抑制COX-1从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集；吲哚布芬可逆性地抑制COX-1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受患者的替代治疗。
P2Y12受体抑制剂：二磷酸腺苷（ADP）是血小板活化与聚集过程中的重要激动剂，P2Y12受体抑制剂能够阻碍ADP 与血小板表面受体结合，有效地减弱ADP的级联反应，降低血小板聚集效应。
目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
二、DAPT实施中的缺血与出血风险评估1. 临床缺血与出血危险因素：临床常见的高缺血风险因素包括：既往心肌梗死或卒中史、心电图ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等。
高出血风险因素包括：高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体重指数、合用口服抗凝药（OAC）等。
以上可供临床初步判断缺血和出血风险。
2. 缺血与出血风险评分：专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分，如PRECISE-DAPT评分和DAPT 评分（表5和6）。
（1）PRECISE-DAPT评分：（2）DAPT评分：3. 血小板功能检测：接受P2Y12受体抑制剂治疗时的血小板反应性对缺血和出血事件有中等程度的预测价值。
急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识
服用阿司匹林和（或）氯吡格雷时，不推荐常规服用质子泵抑制剂（PPI）以预防胃肠道不良反应，对于高胃肠道风险的患者可考虑更换其他抑酸药如组胺H2受体拮抗剂；对于有消化道溃疡需要服用PPI的ACS患者，建议由心内科、消化内科以及普内科医师共同评估，制定治疗方案。
2005年CPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究) 63%ACS患者接受了单纯药物治疗
63%
PCI或CABG
52%
PCI或 CABG
单纯药物 治疗
3级医院
单纯药物治疗
80%
PCI或CABG
2级医院
入组2,823ACS患者
入组1731ACS患者
入组1092ACS患者
Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750
ACS的病理生理基础
2、急性血栓形成 男性68%首发AMI和心脏猝死 出现在冠脉狭窄＜50%的病例。 女性50%首发AMI和心脏猝死
ACS的病理生理基础
一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。 当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓—红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。 当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主—白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。
氯吡格雷及其治疗建议
NSTEACS患者中不准备进行早期（5d内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继以75mg/d。除非有高出血风险，建议持续应用12个月。 ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，至少持续14d，并且建议长期治疗，如1年。如患者<75岁给予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）。 正在服用氯吡格雷，拟行择期CABG的患者，建议术前停用氯吡格雷至少5d，除非急诊手术。
抗血小板治疗专家共识
GPIIb/Шa受体拮抗剂的共识：
４.ＩＩb/Шa受体拮抗剂对各种ＰＣＩ操作都是有益的。 ５.ＩＩb/Шa受体拮抗剂带来的临床益处的大小与其抑制 血小板聚集的程度相关，剂量是决定其临床效果的重 要因素。 ６.ＩＩb/Шa受体拮抗剂和过量的普通医学院附属医院
有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达
到抗血栓的目的。 临床评价：
直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接，最昂贵的
抗血小板制剂。
武警医学院附属医院
【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】
糖蛋白Ⅱb / Ⅲa是血
小板聚集的最后的共同途径，
因此糖蛋白Ⅱb / Ⅲa拮抗
抗血小板治疗专家共识
【阿司匹林】
作用机制； ①抑制前列腺素合成酶，减少PGH2和TXA2的合成；
②抑制环氧化酶；
③抗炎作用。
【噻氯匹定/氯吡格雷】
作用机制： 1、选择性地与血小板表面ADP受体P2Y12结合，而不 可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 2、抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 临床评价： A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林； B 起效慢, 偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减
冠状动脉血运重建术后抗血小板治 PCI术后抗血小板治疗 疗
• 临床推荐： (1)如无禁忌证，PCI后阿司匹林75-150mg/d长期 维持。 (2)接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷 75 mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好 持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗 血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持 续12个月。(3)无出血高危险的ACS接受PCI患者 氯吡格雷600 mg负荷量后，150 mg/d，维持6d， 之后75 mg/d维持。
《冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》要点
《冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》要点抗血小板治疗是冠状动脉旁路移植术(CABG)围术期最重要的药物治疗之一，抗血小板药物对于CABG改善患者旁路血管通畅率及降低围术期心梗发生率的积极作用已有广泛共识。
近年来大量前瞻性临床试验使人们对抗血板治疗的观念不断变化，新的抗血小板药物层出不穷，各种血小板功能检测的方法逐步应用于临床。
在这一背景下我国心脏外科医师对于围术期抗血小板治疗的理念亟待更新。
1．常用抗血小板药物(1)非甾体类抗炎药这一类药物的代表为阿司匹林，非甾体类抗炎药通过抑制血栓素A2形成达到抗栓作用。
临床上已经有很多强有力的证据证实阿司匹林可以减少旁路血管堵塞、心肌梗死和卒中等的发生；但同时也伴随着出血的风险旧J。
一般认为，小剂量的阿司匹林(75～100mg/天)与大剂量(300～325Mg/天)一样有效，并且出血风险更小。
个体对阿司匹林的反应性并不相同，人群对于药物的高反应和低反应的分布是平均的，这一点并不影响该药物的使用，起码目前还没有能替代阿司匹林的药物。
(2)P2Y12受体拮抗剂P2Y12受体拮抗剂通过抑制ADP介导的糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa复合物的活化，从而抑制血小板聚集。
(A)噻吩并吡啶。
这是第一个P2Y12受体拮抗剂。
第二代药物氯吡格雷目前在临床应用最为广泛。
只能口服，常用剂量为75mg每日1次。
(B)替格瑞洛。
一种口服的、可逆的，并且直接抑制P2Y12受体的药物，在Ⅲ期临床试验中显示出强于氯吡格雷的抗血小板效果。
替格瑞洛的常用剂量为90 mg每日2次，停药后3天血小板功能可恢复正长。
值得注意的是替格瑞洛与质子泵抑制剂有竞争作用，应避免共同使用。
(C)短效P2Y12受体拮抗剂。
Cangrelor(坎格雷洛)，是一个与替格瑞洛类似的ADP的模拟物，直接、短效、可逆的竞争性拮抗P2Y12受体，通过静脉注射。
坎格雷洛在注射后几分钟内起效，停止注射后1～2 h内血小板功能全部恢复。
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识重点解读(全文)
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识重点解读（全文）双联抗血小板治疗（DAPT）是急性冠脉综合征（ACS）患者二级预防治疗的基石[1]。
如何全面、正确地评价患者的缺血和出血风险及如何基于风险分级，并结合患者的不同治疗方式、疾病状态等，制定适合ACS患者的DAPT策略，是广大临床医师普遍关注的问题，同时也是提高ACS患者抗栓治疗临床获益的切入点。
近日，由解放军北部战区总医院韩雅玲院士牵头，中华医学会心血管病学分会组织中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组及介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及冠心病与动脉粥样硬化专业委员会联合制定的《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》[1]（以下简称“共识”）正式发布！该共识的发布具有重要的临床指导意义，对DAPT实施中缺血和出血的评估、ACS患者的DAPT方案制定及调整等方面作了详尽的阐述。
DAPT是ACS患者药物治疗的重要部分ACS指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。
其中，血小板的黏附、激活与聚集在ACS血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，抗血小板是治疗ACS 的关键[2]。
ACS的病理特点决定了其需要更为高效的抗血小板治疗，故30年来针对更高效抗血小板治疗的探索从未间断。
从80年代阿司匹林的应用，证实抗血小板的有效性，奠定了抗血小板治疗的基石[3]；90年代噻氯匹定的使用，证实了DAPT的有效性[4]；到2001年CURE研究证实氯吡格雷的疗效及优异的耐受性，正式标志着ACS双联抗血小板治疗时代的开启[5]；随后，2007年研究发现普拉格雷起效快，抗血小板效果更充分，开启了更高效的抗血小板治疗[6]。
但是，从阿司匹林到氯吡格雷，抗血小板药物都存在一些如消化道不良反应、疗效的个体差异大等弊端，直至2009年替格瑞洛的出现[7-9]。
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识
符合1条主要标准 或至少2条次要标 准者定义为高出血 风险 PCI 患者
可供选择DAPT决策 参考
缺血与出血风险评分
• PRECISE-DAPT及 DAPT评分
专门用于指导DAPT疗程 的风险评分 应当优先于其他风险评 分，如GRACE 评 分 、 CRUSADE 评 分 、ARIS 评 分 、OPT-CAD评分、 ARC-HBR标准等，
冠心病双联抗血小板 治疗中国专家共识（ 2021年）
抗血小板是治疗冠心病的关键。在阿司匹林基础上加用一种血小板 P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防缺血风险升 高的冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。
DAPT实施中的缺血与出血风险评估
复杂冠状动脉PCI包括：左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉
DAPT疗程及单联抗血小板治疗
• 高出血风险的冠心病患者可考虑缩短DAPT疗程，高缺血风险的冠 心病患者可考虑延长DAPT疗程。
• 对于需要进行抗血小板治疗但出血风险高（尤其是胃肠道出血） 或者有阿司匹林禁忌的患者，可考虑长期应用P2Y12受体抑制剂单 药治疗。
血小板功能检测及基因检测
• 血小板功能、基因指导下个体化P2Y12受体抑制剂治疗方案对减少 缺血事件并无助益。不建议常规进行血小板功能和基因分型检测以 指导抗血小板策略选择。
DAPT中的出血管理
CABG治疗
• 对于冠状动脉支架置入术后正在接受 DAPT、计划接受CABG 的 患者，建议心脏内外科联合评估个体出血和缺血风险，并指导 CABG的时间安排以及抗栓治疗。
• 紧急CABG无需考虑抗血小板治疗方案；若行非紧急 CABG，建议 在整个围手术期间继续以较低的日剂量方案进行阿司匹林治疗， 至少在术前 3 d停用替格瑞洛、5 d 停用氯吡格雷。
阿司匹林引发的血小板减少症中国专家共识(全文)
阿司匹林引发的血小板减少症中国专家共识(全文)引言阿司匹林是一种广泛使用的药物，被用于预防心脑血管事件和治疗炎症相关疾病。
然而，长期以来已经观察到阿司匹林可能引发血小板减少症的风险。
在中国，对于阿司匹林引发的血小板减少症，专家们一直在寻求共识和指导，以确保医疗人员能够正确处理这一问题。
方法为了形成这份中国专家共识，我们组织了一次专家会议，邀请了国内多个领域的专家参与讨论和共享他们的经验和观点。
通过系统评估已有的临床数据和文献，我们以科学、客观和综合的方式形成了以下共识。
共识内容1. 定义阿司匹林引发的血小板减少症：- 血小板减少症是指患者在使用阿司匹林后，血小板计数低于正常范围的情况。
- 阿司匹林引发的血小板减少症可以分为轻、中、重三个级别，具体根据患者的血小板计数和临床症状来判断。
2. 阿司匹林引发的血小板减少症的机制：- 阿司匹林通过抑制血小板中的COX-1酶活性，减少了TXA2的合成，从而抑制了血小板聚集作用。
- 部分患者可能对阿司匹林有超敏反应，导致血小板减少。
3. 阿司匹林引发的血小板减少症的风险因素：- 年龄较大的患者更容易出现阿司匹林引发的血小板减少症。
- 部分遗传因素可能增加个体对阿司匹林的敏感性。
- 长期使用阿司匹林的患者风险较高。
4. 阿司匹林引发的血小板减少症的临床表现：- 血小板减少可能导致出血倾向，例如鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑等。
- 严重的血小板减少可能导致出现内脏出血等严重并发症。
5. 阿司匹林引发的血小板减少症的处理策略：- 对于轻度的血小板减少症，可酌情调整阿司匹林的剂量或暂时停药。
- 对于中度和重度的血小板减少症，应立即停止使用阿司匹林，并考虑采取其他抗血小板药物或治疗手段。
结论本专家共识为中国医疗人员提供了针对阿司匹林引发的血小板减少症的具体指导。
在临床实践中，医疗人员应当密切关注患者使用阿司匹林后的血小板计数，并根据病情采取相应的处理策略，以确保患者的安全和疗效。
抗血小板治疗中国专家共识
冠心病特殊人群的抗血小板治疗
高龄
慢性肾脏疾病（CKD）
(1) 双联治疗时，阿司 匹林不超过100mg/d。
(2)ACS时酌情降低或 不使用氯吡格雷负荷剂 量。
(3)使用 GPⅡb/Ⅲa 抑 制剂需严格评估出血风 险。
9
冠脉血运重建术后
PCI术后
CABG术后
1. 阿司匹林：75-150mg/d长期维 持
2. 氯吡格雷： BMS ：75 mg/d ，至少1个月， 最好12个月 DES ：双联抗血小板治疗12个 月。
3. 无出血高危险的ACS患者接受PCI： 氯吡格雷 600mg负荷量后，150mg/d， 维持6d，之后75mg/d长期维持。
心房颤动
治疗推荐与2010年ESC心房颤动处理指南基本一致
CHA2DS2-VASC危险分层指导抗栓药物选择
--European heart journal（2010）31，2369-2429
AF合并ACS/PCI----中国共识与ESC指南推荐基本一致
AF合并ACS
① 卒中中、高危者，口服 抗凝药联合一种抗血小 板药物。
(1)CABG 术前： ①术前阿司匹林100-300mg/d，正服用阿
司匹林者不需停药；
②血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂增加出血， 应短期静注，术前2-4h停用；
③术前停用氯吡格雷至少5天。 (2) CABG术后：
①术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口 服，75-150mg/d；
②阿司匹林禁忌证者，氯吡格雷75mg/d替 代；
(4)双联治疗并消化道 出血危险时，联合PPI。
抗血小板治疗的共识与争议
抗血小板治疗的共识与争议来源：医师报近年来，外周血管疾病的发病率呈逐年上升趋势。
在美国，60岁以上的人群中有多达5%的男性和2.5%的女性患者存在间歇性跛行症状。
抗血小板药物是治疗心血管病的必备药物，而且抗血小板药物在外周血管疾病中的应用也逐渐受到重视，但在某些方面还存争议。
一、共识：降低心血管病风险一项纳入287个随机临床研究的meta分析表明，接受抗血小板治疗的心血管病高危患者的心肌梗死、卒中、心血管死亡率较对照组降低22%。
《美国心脏病学院（ACC）/美国心脏学会（AHA）外周动脉疾病（PAD）治疗指南》指出，PAD患者应进行抗血小板治疗以降低心血管及脑血管事件的风险，推荐阿司匹林的安全有效剂量为75~325 mg/d，并充分肯定西洛他唑可提高PAD患者的步行距离、步行速度、最大步行距离等。
此外，氯吡格雷（75 mg/d）可替代阿司匹林，因其在降低出血性卒中、心肌梗死和血管事件死亡风险方面与阿司匹林媲美，且不增加出血风险。
这提示，氯吡格雷应用于PAD临床治疗同样具有安全性。
随后的研究提示，氯吡格雷可能由于其选择性抑制ADP诱导血小板聚集的作用，对于PAD 患者较阿司匹林具有更显著的疗效。
PAD患者多年龄较大，心脑血管突发事件的风险较高，阿司匹林虽不能增加间歇性跛行患者的行走距离，也未降低PAD患者的截肢率和死亡率，但长期应用阿司匹林可显著降低PAD 患者心肌梗死、脑卒中及心原性死亡风险。
一项随访10 年的研究显示，阿司匹林可使PAD 患者的动脉闭塞风险降低45%。
对接受血管内支架植入术或血管旁路移植术的PAD 患者，抗血小板治疗同样具有潜在的降低心脑血管事件发生率，以及预防支架内再狭窄或移植血管闭塞的作用。
但有些研究得出的结果却不理想，Berger等对纳入5269例PAD患者的18项试验进行的meta分析结果发现，接受抗血小板治疗患者的非致死性卒中发生率明显降低，而心肌梗死发生率、总死亡率或心血管死亡率无明显降低，同时胃肠道出血的风险明显升高。
《抗血小板治疗中国专家共识》
天
0
氯吡格雷标准剂量
15% RRR
氯吡格雷加倍剂量
HR 0.85 95% CI 0.74-0.99
P=0.036 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
天
Mehta S R, Tanguay J F, Eikelboom J W, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial[J]. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.
《抗血小板治疗中国专家共识》
中华医学会心血管病学分会和中 华心血管病杂志编辑委员会根据 近年来抗血小板治疗药物相关临 床实验结果，综合国内外多家权 威机构发布的最新指南和我国心 脑血管疾病防治的现状，组织相 关专家撰写了《抗血小板治疗中 国专家共识》，并发表在2013年3 月的《中华心血管病》杂志上
氯吡格雷 标准剂量 加倍剂量 N= 8684 N=8548
0.5 1.1 0.8 0.15 0.035 0.91 0.1
0.5 1.6 1.1 0.07 0.046 1.35 0.1
危险比
1.06 1.44 1.39 0.47 1.35 1.49 1.69
95% CI
P
0.70-1.61 1.11-1.86 1.02-1.90 0.18-1.23 0.30-6.04 1.11-1.98 0.61-4.7
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读抗血小板是治疗冠心病的关键。
在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防缺血风险升高的冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。
如何选择药物？何时启动或停止双抗治疗？DAPT疗程如何选择？近日，我国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》发布，对于规范DAPT在冠心病中的应用作了详细推荐。
双抗治疗策略目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
1.缺血与出血风险评估表1总结了评估PCI患者血栓事件风险的临床因素。
PRECISE-DAPT评分和DAPT评分等专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分。
表1 PCI患者中高危血栓事件风险评估不建议常规进行血小板功能和基因分型检测以指导抗血小板策略选择。
在特定的情况下，高缺血风险患者可以进行血小板功能指导的DAPT升阶治疗，高出血风险患者可以进行血小板功能和基因分型检测指导的DAPT降阶治疗。
表2 P2Y12受体抑制剂降阶治疗推荐2.DAPT疗程高出血风险的冠心病患者可考虑缩短DAPT疗程，高缺血风险的冠心病患者可考虑延长DAPT疗程。
3.P2Y12受体抑制剂之间的转换对于需要转换为替格瑞洛的ACS急性期患者，无需考虑原有抗血小板治疗方案，可即刻给予负荷剂量180 mg，继以维持剂量90 mg bid治疗。
在稳定型冠心病或慢性期ACS患者中由氯吡格雷75 mg qd转换为替格瑞洛90 mg bid 或60 mg bid时，无需给予替格瑞洛负荷剂量。
在充分权衡患者的出血和缺血风险后，将替格瑞洛降级为氯吡格雷可能是合理的策略，尤其对于急性期后稳定的患者。
考虑到替格瑞洛的半衰期及新的血小板释放入血所需时间，建议在替格瑞洛末次给药24 h后给予氯吡格雷负荷剂量300~600 mg图1 冠心病患者中替格瑞洛与氯吡格雷间的相互转换4.减少出血的关键措施表3 DAPT期间减少出血风险的措施推荐慢性冠脉综合征的抗血小板治疗抗血小板治疗是慢性冠脉综合征（CCS）二级预防的基石之一。
稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识(最全版)
稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识（最全版）冠心病的抗血小板治疗理念和药物不断发展，合理应用抗血小板药物是改善冠心病患者预后的重要措施。
稳定性冠心病(stable coronary artery disease, SCAD)长期治疗目的是改善冠状动脉供血缓解缺血症状，以及在抗动脉粥样硬化治疗基础上予抗血小板治疗以减少血栓形成事件并降低死亡率[1]。
SCAD抗血小板治疗策略的变化源于对动脉粥样硬化病变过程的深入理解。
动脉粥样硬化是全身性、不断进展的过程，临床表现稳定的冠心病患者其动脉粥样硬化的发展过程存在很大差异，往往多个部位存在不同性质的动脉粥样硬化斑块(稳定和不稳定斑块)，而血栓事件的发生具有不可预测性[2]，SCAD患者长期抗血小板治疗至关重要。
同时，抗血小板治疗必然伴随出血风险。
因此，应基于不同个体的血栓和出血危险采用不同抗栓治疗强度。
本共识借鉴欧美指南[1,3,4]并回顾该领域研究证据，帮助临床医生进一步认识和全面评估抗血小板治疗的获益与风险，根据SCAD患者不同特点合理选择抗血小板治疗策略，更好地降低血栓事件和出血事件风险，改善患者生存率。
SCAD的定义和风险评估SCAD涵盖了除急性冠状动脉综合征(ACS)以外的冠心病病程中的各个阶段。
SCAD患者应根据危险因素、伴随疾病并借助辅助检查进行综合危险评估，在此基础上采用不同治疗策略。
预后不良的危险因素包括：糖尿病、高血压、高龄、吸烟、总胆固醇升高等。
合并慢性肾脏疾病、周围血管疾病、有症状和体征的心力衰竭、心肌梗死病史、冠状动脉复杂病变、近期发生心绞痛或加重以及心绞痛严重程度等均是评估SCAD患者危险程度的重要因素。
此外，还可结合患者特点有选择性地采用左心室功能评价、负荷超声心动图和冠状动脉造影等检查进一步评估缺血风险。
SCAD 患者如伴左心室功能减低[左心室射血分数(LVEF)<50%]，负荷超声心动图显示多个节段室壁运动异常(左心室17节段中≥3个节段)，冠状动脉造影发现左主干病变以及3支血管近端病变等，均提示预后不良。
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关于普拉格雷正在进行的临床试验
• ACCOAST(A Comparison of Prasugrel at PCI or Time of Diagnosis of Non-ST Elevation Myocardial Infarction) (III期临床) 评价非ST段抬高型ACS患者预先服用30mg LD 普拉 格雷的风险-效益比
普拉格雷的临床推荐
推荐普拉格雷(60mg LD+10mg MD)联用阿司匹林用 于ACS行PCI患者 不推荐用于稳定型非ACS患者 不推荐老年患者服用，除非DM或既往MI，但剂量 需根据体重(<60kg)减少为5mg 既往中风或TIA患者禁忌，出血风险高
Tips： 氯吡格雷可直接换用普拉格雷(LD+MD) 术前停用至少7天
0.3
0.3
颅内出血
P=0.74
TRITON-TIMI38
普拉格雷：Risk-benefit分析
最受益患者群： 糖尿病 ST抬高型MI 再发事件
√ O
有害患者群： 既往中风或TIA患者
中性效益患者群： 年龄≥ 75岁 体重<60Kg
X
Wiviott SD. et al. Circulation. 2008b;118:1626. Montalescot G, et al. Lancet. 2009;373:723. Murphy SA, et al. Eur Heart J. 2008;29:2473. Wiviott SD, et al. Am J Cardiol 2011a;108:905.
Search for novel antiplatelet agents
普拉格雷口服 • 需肝脏代谢为活性产物
• 不可逆性结合血小板P2Y12受体
O
C OAc CH F N
N
F
S
O
Z
CO2H
SH
普拉格雷 Prasugrel
普拉格雷活性代谢物
R-138727
抗血小板药物治疗
交大二附院心内科 寇惠娟 2014.07.02
血小板生理功能
1
血小板粘附
3
血小板聚集
纤维蛋白原
激活的Gpllb/llla
血小板 胶原 Gpla/lla 粘附
von Willebrand 因子/Gplb粘附
脂核
2
凝血酶 ADP 5羟色胺 血栓素A2
血小板激活
血小板4因子 CD 40配体 thrombospondin 组织生长因子β
替格瑞洛(Ticagrelor)
HO N N N HO O N N F S OH H N F
环戊基三唑嘧啶类制剂 (CPTP)
“另类”ADP 受体拮抗剂 –直接起效：无需代谢激活 –选择性、可逆性作用血小板表面P2Y12 受体 –非噻吩吡啶类、也非ADP类似物
氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛的不同特点
阿司匹林和氯吡格雷的潜在局限性
反应个体差异性大，部分血小板抑制水平极低 阿司匹林：5.5%~45% 氯吡格雷：5%~40%
药物抵抗现象，低抑制水平与不良事件风险相关
既往我们报道，UAP患者中阿司匹林抵抗发生率36.5%；Meta分析表 明CHD中阿司匹林抵抗与MACEs风险相关。 氯吡咯雷反应多样性的影响因素体主要现在活性代谢产物的生成过 程中：（1）活性代谢产物的生成；（2）CYP2C19的多态性；（3）影 响CYP2C19活性的药物之间的交互作用；（4）CYP2C19功能的表观遗 传学影响。
4
血小板凝集
口服
目前获准临床应用且指南推荐用于ACS或PCI 患者的三类抗血小板药物
口服 1) COX-1拮抗剂: 阿司匹林 2) ADP P2Y12受体拮抗剂: 噻氯吡啶、氯吡格雷、
普拉格雷（噻吩吡啶类）、替格瑞洛 （非噻吩吡啶类）
3) GPIIb/IIIa抑制剂: 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班
PLATO研究
PLATO研究
PLATO研究 验证以下假想…
与氯吡格雷相比，替格瑞洛可在广泛的ACS患者中进一步降低血
栓事件复发的风险，而该获益伴随的出血率和总体安全性在临床 可接受范围
PLATO研究: • 43 个国家 • 862 家中心 • 18,624 例患者
18,624 例患者 43 个国家 862 个中心
4
氯吡格雷
普拉格雷
RRI 32%
N=13,457
既往有卒中/TIA病史的患者 (N=518)中发生颅内出血的例数 氯吡格雷组0 （ 0%） 普拉格雷组6 （2.3%） (P=0.02)
事件率 (%)
2.4 1.8 0.9
RRI 52%
2
1.4
0.9 1.1 0.4
0.1
0
TIMI大出血 HR 1.32 P=0.03 危及生命的 出血 HR 1.52 P=0.01 非致死性出血 P=0.23 致死性出血 P=0.002
比较氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛的作用机制
直接作用
西洛他唑 替格瑞洛 坎格雷洛 肠道吸收
前体药物
普拉格雷 氯吡格雷 肠道吸收
酯酶
经肝脏CYP 代谢 活性代谢 产物
无活性代 谢产物 经肝脏CYP 代谢 经肝脏CYP 代谢
Ca2+ 流出 形状改变 颗粒分泌 血小板激活 血小板激活 Ca2+活化 血小板激活 启动血小板聚集 血小板激活 稳定血小板聚集
PLATO
主要安全终点: PLATO定义的出血 11.6% VS 11.2%, P=0.43
PLATO
主要安全终点
PLATO
替格瑞洛出血风险
• 不增加总体主要出血 • 显著增加非颅内致死性出血风险 • 显著增加非-CABG 相关性主要出血风险
PLATO
其他安全性评价
• 呼吸困难发生率更高，大多可自行缓解
• 增加血肌酐、尿酸水平
• 心动过缓慎用
关于替格瑞洛正在进行的临床试验
• PEGASUS(Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin)-TIMI 54 评价双联抗血小板替格瑞洛+阿司匹林对~21,000例MI病史 1-3年的患者中的效益和风险 • ATLANTIC(A 30-Day Study to Evaluate Efficacy and Safety of Pre-hospital vs. In-hospital Initiation of Ticagrelor Therapy in STEMI Patients Planned for Percutaneous Coronary Intervention) 评价择期进行经皮冠状动脉介入手术患者院前和在院时替 格瑞洛作为初始治疗的为期30天的有效性和安全性研究 • GLOBAL LEADERS
PLATO亚组分析
180 mg LD 随机 300 mg LD†
氯吡格雷 (n=9,291)
90 mg bid + ASA MD
75 mg qd + ASA MD
随访2 随访 3 随访 4 随访 5 随访 6 <24小时 第1个月 第3个月 第6个月 第9个月 第12个月 * 计划行直接PCI的STEMI患者随机分组，但他们可能并未接受PCI
• BRAVE-4(Efficacy Study of Combined Prasugrel and Bivalirudin vs. Clopidogrel and heparin in the setting of primary PCI) 比较PCI患者普拉格雷联合比伐卢定V.S.氯吡格雷联 合肝素的有效性研究
2012;367:1297-309
TRITON-TIMI38
Wiviott SD et al. NEJM. 2007;357: 2001-15
Study Design
ACS (STEMI或UA/NSTEMI) 并拟行PCI
阿司匹林
N=13,608
双盲
氯吡格雷 300 mg负荷剂量/75 mg维持剂量
PLATO
主要有效终点(Time=12m)
替格瑞洛抗血小板有效性
• 显著降低心血管死亡、MI或中风的联合终点 HR:0.84, 95%CI:0.77-0.92, P=0.0001 • 显著降低确诊或疑似支架内血栓栓塞事件患者 风险
HR:0.73, 95%CI:0.57-0.94, P=0.014
2007;357: 2001-15
TRILOGY-ACS (TaRgeted platelet Inhibition to cLarify the Optimal strateGy to medicallY manage Acute Coronary Syndromes) Matthew T. Roe, et al. N Engl J Med
氯吡格雷
普拉格雷
普拉格雷临床用法
60 mg 负荷剂量 LD 10 mg 维持剂量 MD
临床证据
TRITON-TIMI 38 (TRial to assess Improvement in Therapeutic Outcomes by optimising platelet inhibitioN with prasugrel-TIMI 38) trial Wiviott SD et al. NEJM.
普拉格雷 60 mg负荷剂量/10 mg维持剂量
平均(中位数)治疗持续时间 – 12m
一级终点： 二级终点： 心血管(CV)死亡、心肌梗死(MI)、卒中 因再发缺血而再次入院 急诊靶血管血运重建(UTVR) 支架内血栓形成(ARC明确的/极有可能的) 安全性终点： TIMI大出血、危及生命的出血 主要的亚组研究： 药代动力学、基因组学