神经系统疾病案例分析

神经系统疾病

硬膜下血肿＝外伤＋持续性昏迷

短暂性脑缺血发作＝运动瘫（运动性失语）＋感觉瘫（一过性黑矇）＋眩晕，可以出现在鉴别诊断中。

脑血管疾病常用检查项目

脑血管病治疗原则

脑出血

一、诊断公式

脑出血＝高血压病史＋急性发作＋意识障碍＋定位体征＋脑CT高密度灶

二、注意事项

1.脑梗死与脑出血的具体位置需要考生指出，例如：脑出血（左基底节区）。

2.考试趋势预测：从考试情况上看，让学生读头颅CT判断是脑出血还是脑梗这种将成为主流形式，建议考生同第3站内容一同复习。

3.脑出血的病因是高血压，故高血压常常作为副诊断出现。

男性，67岁。突发右侧肢体麻木、无力1小时。

患者1小时前进早餐时突感右侧肢体麻木，活动不灵，家人见其口角向左侧歪斜，随急送医院。有高血压病史10年，不规范服用降压药物。无药物过敏、手术及外伤史。

查体：T 36.3℃，P 86次/分，R 18次/分，BP 180/110mmHg。神清，查体合作。双眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。右上肢肌力3级，右下肢4级。左侧肢体肌力5级，右侧Babinski征阳性。右偏身痛觉减退。

急诊头颅CT检查见图：

一、初步诊断（4分）

1.脑出血（左侧基底节）（仅答“脑出血”得2分，答“左侧基底节出血”或“左侧豆状核出血”得3分）。（3分）

2.高血压3级（很高危）（仅答“高血压”得（0.5分）。（1分）

二、诊断依据（4分）

1.脑出血（左侧基底节）

（1）危险因素：老年，有高血压病史10年。（1分）

（2）急性起病，右侧中枢性面舌瘫和偏瘫，右侧偏身痛觉减退。（1分）

（3）头颅CT检查：左侧基底节区高密度灶。（1分）

2.高血压3级（很高危）：既往高血压病史10年，本次发病时BP180/110mmHg，本次诊断脑出血。（1分）

三、鉴别诊断（4分）

1.缺血性卒中（急性脑梗死）。（2分）

2.蛛网膜下腔出血。（1分）

3.脑肿瘤及其他。（1分）

四、进一步检查（4分）

1.头颅MRI检查。（1.5分）

2.脑血管检查：MRA/CTA/DSA。（1.5分）

3.凝血功能、血电解质、血脂检查。（1分）

五、治疗原则（6分）

1.密切监测生命体征，保持呼吸道通畅。（1分）

2.降低颅内压，维持内环境稳定，营养。（1分）

3.对症处理，防治并发症。（1分）

4.血压管理。（1分）

5.必要时手术治疗。（1分）

6.康复治疗。（1分）

脑梗死

一、诊断公式

脑梗死＝高血压病史＋通常安静情况发病＋急性发作＋脑CT低密度灶（急诊CT阴性）

二、注意事项

如试题难度增加，将会让考生根据患者临床表现判断动脉栓塞部位，故将可能考到的几种临床表现总结给大家，提醒考生注意。

男，72岁，头晕、右侧肢体无力2小时。

患者于2小时前早晨醒来后感到头晕、右侧肢体无力麻木，右上肢无力逐渐加重。来院时已经不能移动。无耳鸣、视物旋转、头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往有高血压病史10年，血压波动在140～160/90～100mmHg，未规范服用降压药物。无血脂异常，否认心脏病、糖尿病病史，无药物过敏及手术外伤史，无吸烟史。

查体：T 36.5℃，P 82次/分，BP 180/110mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。

专科查体：神志清楚，言语欠流利。双侧瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏，双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟较浅，露齿时口角左偏，右侧鼓腮不能。右侧上肢肌力0级、下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力略高，右侧肱二、三头肌反射亢进，右侧Babinski征阳性。右侧面部和肢体痛觉较左侧明显减退。

头颅CT（发病2小时）：双侧大脑半球未见明显异常影像。

一、初步诊断（3分）

1.急性左侧脑梗死（答“左侧脑血栓形成”或“左侧大脑中动脉血栓形成”得2分，未答“左侧”得1.5分）（2分）

2.高血压3级很高危（仅答“高血压”得0.5分）（1分）

二、诊断依据（6分）

1.急性左侧脑梗死

（1）老年患者，未经规范治疗的高血压病史（1分）

（2）急性病程，头晕、右侧肢体无力和麻木2小时。（1分）

（3）安静中发病，右上肢肌力减退逐渐加重。（1分）

（4）查体：言语欠流利，右侧中枢性面瘫，右侧肢体瘫痪，右侧偏身痛觉减退（1分）

（5）两小时内头颅CT示双侧大脑半球未见异常影像。（1分）

2.高血压3级很高危：BP 180/110mmHg，本次发生脑梗死（1分）

三、鉴别诊断（4分）

1.脑出血。（2分）

2.短暂性脑缺血发作（TIA）。（1分）

3.颅内占位病变。（1分）

四、进一步检查（3分）

1.头颅MRI（条件许可时）或复查头颅CT。（1分）

2.颅脑动脉血管CT成像（CTA）或MR成像（MRA）。（1分）

3.血常规、凝血功能、血脂、血糖等（每答对1项得0.5分，满分为1分）。（1分）

4.经颅多普勒超声（TCD）检查。——标答没有

五、治疗原则（6分）

1.溶栓或血管内取栓治疗。（2分）

2.监控血压、维持生命征稳定。（1分）

3.抗血小板聚集治疗。（1分）

4.减轻脑水肿、降低颅内压和防止并发症治疗。（1分）

5.二级预防，康复锻炼（1分）

蛛网膜下腔出血

一、诊断公式

蛛网膜下腔出血＝情绪激动＋急性发作＋剧烈头痛＋脑膜刺激征＋脑CT显示脑沟、脑池密度增高

二、病因及临床特点

病因粟粒样颅内动脉瘤最常见（约70%），其次为脑血管畸形和高血压性动脉硬化

临床特点起病情绪激动或用力等情况下急骤发病

主要症状突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重主要体征脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃体膜下出血

三、诊断程序（转下页）

注：蛛网膜下腔出血（SAH）的诊断检查首选颅脑CT，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA——卫生部疾病控制司《蛛网膜下腔出血治疗指南》。

男，40岁，突发头痛，呕吐伴意识模糊1小时。

1小时前排便后突感枕顶部炸裂性剧烈疼痛，伴恶心及喷射性呕吐3次。面色苍白、全身冷汗，之后很快出现意识模糊，就近急诊就诊。既往体健，家属否认患者有头痛、高血压病史，吸烟10余年，20支/天，偶饮酒。无遗传病家族史。