社区艾滋病随访病例经验介绍

疫情概况
2002年发现首例现住址为海珠区瑞宝街 的HIV感染者 截至2009年10月底，可随访到的15例， 其中8例新报告病例由区CDC负责随访。

疫情特点
1、性别分布：男性病例为主，男性20 例，女性6例，男女比例为10：3； 2、年龄分布：集中分布于20～49年龄 段，占98％以上；
疫情特点
四、下一步工作计划
（一）通过各种培训、借鉴多方经验，取长补短， 进一步加强自身工作组织建设，随访工作技巧；
（二）增强患者对我们的信任度，凸现社区医生获 悉其病情对其本人的好处 ； （三）加强艾滋病健康教育力度，提高全民艾滋病 尤其是患者家属的防病知识，消除社会歧视，营 造有利于艾滋病病毒感染者和艾滋病病人生存的 宽松环境。
3、感染途径分布：异性传播13例（占
50%）静脉吸毒7例（占26.92%）男 男同性传播3例（占11.54%）、输血 或血制品1例（占3.85%）不详2例 （占7.69%）。 4、地区分布：城中村和开放式小区。
二、工作进展

领导重视，为工作顺利开展提供组织 保障 不断加强随访队伍能力建设



积极贯彻落实“四免一关怀”政策
（四）规范病例档案管理
2、制定随访预约表（附表） 为每一个患者制定随访预约表，再 把这些随访预约表装订成册，每个月 定期查阅随访预约表，就可以很快知 道哪个患者到时间随访了。（举例）
XXX随访预约时间表
随访月份 2009.11 2010.02 2010.05 已随访 √ 未随访 未随访原因 负责人签 名 林蔓蔓
（三）开展随访工作，积极贯彻 “四免 一关怀”政策
④随访过程中，要扮演好倾听者的角色，除 了关心他们的身体，更多的要了解他们生活、工 作所承受的压力和困难，帮助其与家属建立密切 的联系，凝聚家庭的帮扶力量。 ⑤当数次上门均找不到患者，则以想为其建 立居民健康档案等各种借口到居委会查询核实情 况，在任何情况下均严格做好保密工作。
（三）开展随访工作，积极贯彻 “四免 一关怀”政策 （3）及时反馈
按时（一周内）上交个案随访表,由区疾 控中心负责质量把关并录入艾滋病网络直 报信息系统，及时与区疾控中心工作人员 沟通，使随访过程发现的问题得以及时解 决。
（四）规范病例档案管理 1、分类管理 将病例档案分为三类：随访、失访、 查无此人、死亡，分开后进行装订。 将随访病人的基本资料（个案随访 表）建成单独的档案夹，并由专人专 柜专锁保管，严格遵守保密原则。

一、背景


2008年9月区卫生局制定下发《关于在海珠区社 区卫生服务机构开展艾滋病自愿咨询与病例管理 工作的通知》、《海珠区社区艾滋病病例管理工 作制度》等文件，规范开展社区艾滋病患者医学 管理工作 全区成立社区HIV/AIDS病例随访队伍。每个社区 卫生服务中心（站）选派2名有传染病工作经验、 责任心强的医生负责艾滋病病例随访工作，一般 要求每个单位男、女医生各1名。区疾控中心对社 区医生进行统一的艾滋病专业知识和技能培训， 经考核合格颁发资格证书
（2）随访：遵循尊重原则 ①随访前必须熟悉个案随访表的内容，不能拿着随访 表跟感染者见面。 ②见面后首先做好自我介绍工作，一般情况下我不会 跟患者说我是某医院的医生，而是说我是某某社区卫生服 务机构的社区医生，是政府委派负责随访病例随访的医生， 这样是为了让患者从心理上获得一种安全感，不会让他 （她）觉得随便一家医疗机构的医生就可以成为他（她） 的随访医生。并清楚告知患者负责他（她）随访工作的工 作人员是谁，反复强调保密原则；

派员参加区疾控中心举办的艾滋病病 毒感染者和病人社区综合管理培训班， 以不断提高我中心随访工作人员的防 治专业技术水平； 不定期对随访工作存在问题进行讨论 总结，加强小组成员间的联系与合作。

（三）开展随访工作，积极贯彻 “四免一关怀”政策
1、摸底工作
2008年9月在区疾控中心慢病科医生的现场 带教下，对居住在本街道的历年所有病例进行逐 个摸查，彻底摸清已死亡、查无此人、失访、能 随访的人数,全面掌握了本街道历年来的艾滋病病 毒感染者和艾滋病病人现状，为今后实施有效行 为干预、降低传播，及时提供关怀救助和治疗等 奠定了基础；对能随访的病例开展医学管理随访 工作，为患者或其家人提供了关怀救助和心理支 持。
三、现阶段面临的困难和挑战



自身对HIV/AIDS等相关知识的了解还不够充 足，深刻，有时候被患者问到一些问题也无法 为其解答。 由于人口流动性太大，失访者较多，导致很多 患者不能得到很好的管理，不能更好的贯彻落 实“四免一关怀”。 有一些随访者在更换电话号码后没有及时告知 负责随访的医生，造成本来能ຫໍສະໝຸດ Baidu访到的也可能 变成失访者。
（三）开展随访工作，积极贯彻 “四免一关怀”政策
2、日常随访
（1）预约：遵循保密和知情同意原则
对于可随访旧病例，上门前先与有联 系方式的患者沟通，征得其同意才上门； 或由患者选择随访地点； 对于新病例，先跟区CDC慢病科做好 沟通，让CDC工作人员事先告知该患者我 将作为他（她）专职随访负责人。
（三）开展随访工作，积极贯彻 “四免一关怀”政策
规范病例建档管理
（一）领导重视，为工作顺利开展提
供组织保障
自2008年艾滋病随访工作下放到社区 开始，我中心领导十分重视，成立了 艾滋病工作小组，配置了2名随访专职 人员； 在中心主任带领下，分工合作，做好 随访、日常咨询、宣传教育等工作， 使艾滋病防治工作得以顺利展开。

（二）不断加强随访队伍能力建设
主要内容
背景 工作进展 面临的挑战 下一步工作计划


瑞宝街位于海珠区工业 大道南，与番禺区隔江 相望，面积6.3平方公里， 共由19个居委组成，在 辖区范围内共有两个城 中村（石溪村、瑞宝 村），人口密度高，常 住人口8万多人，外来暂 住人口10万多人，人口 流动性大。
一、背景
艾滋病病毒感染者数量逐年增加,原来 工作模式为全部由区CDC负责随访管 理,人力不足、成本高、管理随访率低 广州市卫生局《关于印发<广州市社区 公共卫生工作考核管理办法（试行）> 的通知》（穗卫[2007]57号）文件,要求 社区卫生服务机构对艾滋病患者进行 流行病学调查并建档随访
（三）开展随访工作，积极贯彻 “四免 一关怀”政策
③提醒患者需定期到区、市疾控中心VCT门诊进行 采血检测CD4+细胞水平（每星期二、三上午）。 （艾滋病病毒感染者每6个月检测一次，艾滋病病人 每3个月检测一次）；动员吸毒患者入组美沙酮门诊， 到区疾控中心开具证明减免服药费用(费用从每次5 元减到每次1元)。