社区艾滋病随访病例经验介绍
浅谈艾滋病病毒感染者和病人随访干预管理经验
浅谈艾滋病病毒感染者和病人随访干预管理经验杨宗军1 韩妮妮2(1诸城市疾病预防控制中心山东诸城 262200)(2诸城市人民医院山东诸城262200)我市自2004年至2012年9月累计发现艾滋病病毒感染者和艾滋病病人103例，其中HIV感染者75例，艾滋病病人28例。
我市报告病例87例，外地报告我市病例16例。
死亡24例，返回原籍的共35例，地址不详或查无此人的共3例，现住址我市能随访者41例。
现住址在我市能随访的41例中：原籍为我市的28例，外省市籍的13例。
开始抗病毒治疗的21例，未治疗的20例。
艾滋病病毒感染者和病人是艾滋病传播的唯一传染源。
传染病的管理，需要在三个环节上做工作：即控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。
对传染源(HIV/AIDS) 采取有效的管理措施,对保护广大人群免受二代感染和控制艾滋病流行将产生重要作用[1]。
以此，现阶段在保护易感人群方面存在局限性、切断传播途径效果缓慢的情况下，如何早期最大限度发现艾滋病病毒感染者和病人、及早采取有效干预管理、加强治疗关怀服务等措施,是预防控制HIV传播的首要策略。
1 我市艾滋病病毒感染者和病人随访干预管理情况我市通过近几年的努力工作，面对艾滋病病毒感染者和病人这一特殊的群体，在工作中我们进行换位思考，将心比心，充分体谅患者的身心感受，像亲人一样地去关心爱护他（她）们，用真情和爱心感动艾滋病病毒感染者和病人，共同做好随访干预工作，逐步形成了“疾控中心—医疗机构—社会组织—患者”四位一体、相互联动的管理模式。
1.1真心真意与艾滋病感染者和病人交为朋友“艾滋病只是一种病，生命中每个人都会得不同的疾病，得艾滋病不是犯罪。
因为这种病，我们今后就成为永远的朋友了”。
面对新发现的感染者及既往感染者和病人，我们都强调这两句话。
作为国家政府部门，我们疾控中心肩负起控制艾滋病这项神圣的使命，在首次流行病学调查时，我们与患者进行亲切的生活交流、开展心理沟通和疏导，使他们早日走出心理阴影，增强对生活的信心；在日常随访时，没有一点歧视和畏惧心理，对待艾滋病病毒感染者和病人象亲人一样，进行亲切的生活、生产情况交流，帮助解决生活中的一些小事，有时一起喝茶、吃饭，拉近感情距离。
艾滋病感染者及病人分级随访管理模式简介
艾滋病感染者及病人分级随访管理模式简介为了最大限度地发现和管理传染源，双流县在单一的随访管理模式基础上建立了“重心下沉、关口前移、严格流程、分级管理、责任落实”的随访管理模式。
方法采用明确组织分工，搭建PLWHA分级随访管理工作网络，开展人员培训，严格工作流程，加强信息管理，强化督导评估等措施，建立了分级随访管理模式。
结果建立了艾滋病感染者及病人分级随访管理工作网络并制定了工作流程及工作机制，成立了33家随访责任单位；共完成艾滋病病毒抗体检测25 451人，确认阳性45人，快速检测点快速检测1 581人，确认阳性1人，与去年同期相比，艾滋病病毒抗体阳性率差异有统计学意义（P＜0.05）但快速检测点的抗体阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。
对发现的艾滋病感染者及病人转介率100%，随访率100%。
结论双流县的艾滋病感染者及病人分级随访管理模式有助于发现及规范管理艾滋病传染源，值得推广。
[关键词] 艾滋病；分级；随访双流县1995年发现首例艾滋病感染者（有偿献血人员），至2010年底累计报告艾滋病感染者及病人（PLWHA）307人，其中现住址在双流县辖区的有243人，双流县艾滋病疫情形势严峻。
PLWHA作为艾滋病二代传播病例的传染源，对他们的随访管理工作是否到位直接与二代传播病例的出现密切相关[1]。
同时，随着艾滋病的蔓延与传播，以往处在潜伏期的艾滋病感染者以其他感染性疾病就诊于医院，而处在无症状的艾滋病感染者也因为身体的其他问题，如择期手术就诊于各型医院，对这些PLWHA，除积极治疗其原有的疾病外，更要重视及规范管理[2]。
PLWHA随访管理工作是双流县艾滋病综合防治工作中的1项重要内容，但随着每年报告疫情的不断攀升，考核指标的不断提升，现有的随访责任人数量已不能满足随访工作的需要，现有的单一的随访管理模式已不能适应开展综合防治的要求。
目前，以社区为基础的艾滋病防治模式已在国际公共卫生领域广泛应用[3] 。
艾滋病患者随访管理内容
艾滋病患者随访管理内容
一、病情评估
在随访管理中，需要对艾滋病患者的病情进行评估。
这包括了解患者的症状、体征、实验室检查、影像学检查等信息，以评估患者的病情严重程度、并发症情况以及治疗反应等。
通过病情评估，可以指导后续的治疗和随访监测。
二、药物治疗
随访管理中的药物治疗是指对患者进行抗逆转录病毒治疗（ART）。
根据患者的病情和药物反应，制定合适的药物治疗方案，并指导患者正确使用药物。
同时，需要定期监测患者的血药浓度和病毒载量等指标，以评估药物治疗的效果。
三、营养支持
艾滋病患者常常存在营养不良或免疫功能低下等问题，因此随访管理中需要关注患者的营养状况。
通过评估患者的营养状况，指导患者合理饮食，推荐高蛋白、高能量、富含维生素的食物，以改善患者的营养状况，提高免疫功能。
四、心理支持
艾滋病是一种慢性疾病，患者需要长期治疗和管理。
在这个过程中，患者可能会面临心理问题，如焦虑、抑郁、自卑等。
因此，在随访管理中，需要关注患者的心理状况，提供心理支持和辅导，帮助患者建立积极的生活态度和应对策略。
五、随访监测
随访监测是随访管理中的重要环节。
通过对患者进行定期的随访监测，可以及时发现患者的病情变化和药物反应，调整治疗方案，预防并发症的发生。
随访监测包括定期进行实验室检查、影像学检查、体格检查等。
六、健康教育
在随访管理中，需要对患者进行健康教育，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。
健康教育内容包括：艾滋病的预防和治疗知识、药物治疗的重要性、营养和心理保健知识等。
通过健康教育，可以帮助患者建立健康的生活方式，提高自我管理能力。
社区艾滋病管理
过去3个月，
过去6个月您或您的家庭是否获得过来自亲戚、朋友以外的其他组织(包括政 府和非政府组织)或个人的关怀、支持和服务： 宣传咨询（宣传材料、咨询服务）：□是（获得安全套____个/获得宣传材料 ____份） □否 药物提供（提供抗机会性感染药物）：□是 □否 关怀救助（经济支持、生活帮助）： □是 □否 过去6个月是否接受过结核病筛查： □是（□肺结核 □肺外结核 □未患结核 □结果不清楚 ）□否 目前是否接受抗病毒治疗： □是（抗病毒治疗编号：□□□□□□□□）
（四）治疗依从性监督
依从性：按时按量服药，按时复诊
1、正确服药 必须每日都要按时按量服药，不能擅自停药； 如果漏服，尽快服用下一次药物，但不要加倍服用； 不要将自己的药分给他人服用。每人都有自己的治疗方案 和治疗剂量。 2、一些可帮助患者提高依从性的方法 ——闹钟提醒(手表或者手机提醒)； ——与其他容易方便记忆的行为相联系； ——建议在家中或者时常出现的地方留有提醒装置； ——把药物放在容易看见的地方； ——鼓励患者与其他人分享自己保持良好依从性的经验。
过去3个月，是否共用过注射器注射毒品： □是 □否 如果回答“是”，在最近3个月有_______人与您共用过注射器？
□未发生性行为
□未注射吸毒行为
过去3个月，是否参加针具交换： □是 □否 如果回答“是”，在最近3个月交出针具____支/换回针具____支？
□未注射吸毒行为
若为育龄妇女，完成如下问题（若为非育龄妇女，以下三项不选择）： 是否采取避孕措施： □是 □否 是否怀孕： □是 □否 是否分娩： □是(活产 个/死产 个) □否
艾滋病检测阳性结果告知书
___________的血清标本经 艾滋病确认实验室确证为HIV抗体阳性，根 据《浙江省艾滋病防治条例》，现将检测阳性结果及相关事项告知如下： 一、艾滋病相关知识 1、HIV抗体阳性意味着感染了艾滋病病毒，可以是艾滋病病毒感染者，也可以是 艾滋病病人。 2、艾滋病感染者和病人的血液、精液、阴道分泌液、乳汁、伤口渗出液中含有艾 滋病病毒，具有传染性。艾滋病病毒在体外环境中的生存能力相当弱，日常生活 接触（如握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等）不会传播艾滋病。 3、艾滋病病毒感染后，一般在7-10年发病，抗病毒治疗可以延缓发病。 二、权利与义务 1、感染者/病人的权利 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人及家属，依法享有医疗卫生服务、劳动就业、社 会保障、婚姻、学习和参加社会活动等权益。 任何单位和个人应当依法为艾滋病病毒感染者和艾滋病病人保密。未经本人或者 其监护人同意，任何单位和个人不得向社会公开其本人及其家属的姓名、住址、 工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。 享受国家和地方艾滋病治疗关怀政策。
艾滋病病例报告及随访管理
2. 完成时间
结合阳性告知工作完成首次随访，网络直报病例后10个 工作日内将随访信息上报至艾滋病综合防治信息系统。如果 发现异地病人在首次随访时已离开当地，报告地的随访执行 单位负责通知现住址所在地的随访执行单位协助完成，并按 时网络直报。
每次随访需填写“个案随访表”，并进行网络直报。
随访管理工作标准化流程单
1. 登录艾滋病综合防治信息管理系统，了解 辖区感染者/病人情况 ◦ 新报告 ◦ 转入 ◦ 需要随访的感染者/病人信息
随访管理工作标准化流程单
2.完成随访 □提供随访干预、咨询 □提供CD4检测 □提供配偶/固定性伴检测 □提供结核病筛查 □逐项填写并核实随访表 □登录艾滋病综合防治信息管理系统，上报个案
注意：首次随访过程中需要了解该信息。
《传染病报告卡艾滋病性病附卡》重点内容提示
艾滋病实验室检测结论的填写，可以根据实验室检测情况选择确 认结果阳性、替代策略检测阳性、核酸检测阳性（为2014年新增 选项）。
关于核酸诊断： 1）18个月以下的婴幼儿
如HIV抗体确证试验阳性，不作疫情报告。如做了早期核酸 诊断可以报告疫情。 2）成人核酸诊断报告
2.信息收集
（1）核对信息 在对报告的感染者或病人进行首次随访时，需要注意核实《传染
病报告卡》及《艾滋病性病附卡》信息，尤其要注意核实患者姓名、 性别、身份证号、联系电话、现住地址、疾病名称、接触史、传播途 径等信息填报是否准确，发现信息有误、现住址发生改变时，应及时 进行订正报告，同时保留纸质痕迹资料，并通过网络记录病例个案相 关变更信息。 （2） 收集信息
24整理课件随访权限下放到乡镇级用户随访权限下放到乡镇级用户县区级业务管理员登录权限系统点击功能菜单的角色操作查询条件设臵所属业务系统选择艾滋病综合防治信息系统角色名称填写hivaids直报如下25整理课件随访权限下放到乡镇级用户随访权限下放到乡镇级用户为乡镇级用户赋hivaids直报角色26整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件随访工作要求随访工作要求随访执行单位应在网络直报日后10个工作日内完成首次随访以后艾滋病病毒感染者每6个月随访一次艾滋病病人每3个月随访一次
社区医疗机构开展艾滋病随访治疗模式
社区医疗机构开展艾滋病随访治疗模式研究摘要目的：探索在社区医疗机构开展随访、治疗相结合模式的有效性，为艾滋病综合管理工作提供借鉴。
方法：随机选择入组凤仪镇卫生院治疗的现住址为大理州大理市凤仪镇的患者为干预组，随机选择2010年7月前转介至今仍在州、市级医院接受抗病毒治疗的患者为对照组。
对照组开展常规治疗与健康指导，干预组在对照组医疗指导下完成治疗，在此基础上实施随访和治疗相结合的模式。
结果：两年后干预组cd4计数显著高于对照组（均p0.05）。
见表1。
cd4检测情况：两组不同时间cd4t淋巴细胞绝对计数比较，见表2。
讨论在艾滋病抗病毒治疗中，常用外周血cd4计数和血浆病毒载量（vl）作为评估hiv感染后疾病进展以及监测高效抗逆转录病毒治疗的重要指标[4]。
研究结果显示，随访与治疗相结合的模式2年后cd4计数高于对照组，呈上升趋势。
随着随访的持续开展和有针对性的心理护理干预的深入进行，在治患者心情越来越好，不仅能坚持抗病毒治疗，还主动结成互助帮扶小组，互相监督按时服药和健康计划的实施，这些都促进了cd4计数的提升，随着随访干预时间的增加，其效果也越好[5]。
在工作中体会到对于艾滋病患者药物治疗虽然很重要，但是更需要的是患者的配合，尤其是心理关怀服务，事实证明，具有心灵的健康，才有生命的延续，心理健康药物才可以发挥效果。
辖区内的感染者和患者多数是青壮年，是家庭的主要劳动力，在力所能及的情况下，要劳作和支撑家庭的一切事务，近距离就医、服药、检测是他们最希望的，基层卫生院随访责任医生懂得少数民族语言，有良好的沟通技巧，随访中及时发现了解患者的健康和心理问题并及时针对性的提供咨询和心理支持，对需要抗病毒治疗的患者及时转介院内，让在治患者真正享受到温馨、便捷、优质的医疗护理服务，“一站式”服务整合了基层医疗资源，同时让患者在便捷的服务中感受到对他们的理解和信任，促使患者正视、积极应对疾病，保持良好的依从性，同时积极与患者家属沟通，争取家属和社会的支持，达到和谐管理的有效循环。
艾滋病病例随访制度
艾滋病病例随访制度一、引言艾滋病（Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV）引起的慢性传染病，严重威胁人类健康。
我国自1985年发现首例艾滋病病例以来，疫情呈逐年上升趋势。
为有效控制艾滋病传播，提高患者生存质量，我国建立了艾滋病病例随访制度。
本文将介绍艾滋病病例随访制度的背景、目的、内容和方法，以及实施过程中的挑战和展望。
二、艾滋病病例随访制度的背景和目的1. 背景艾滋病病例随访制度是在我国艾滋病疫情日益严重的背景下建立的。
根据世界卫生组织（World Health Organization, WHO）的报告，截至2018年底，全球约有3790万HIV感染者，其中我国报告的HIV感染者超过85万。
艾滋病病例随访制度旨在加强对艾滋病患者的管理，提高治疗效果，降低传播风险。
2. 目的（1）提高艾滋病患者生存质量：通过定期随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案，提高患者生存质量。
（2）降低传播风险：加强对患者的管理，提高患者对艾滋病知识的了解，降低传播风险。
（3）促进社会和谐：减少对艾滋病患者的歧视，提高社会对艾滋病患者的关爱和支持。
三、艾滋病病例随访制度的内容和方法1. 内容（1）基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、联系方式等。
（2）病情信息：包括HIV抗体检测结果、CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量、并发症等。
（3）治疗信息：包括抗病毒治疗方案、药物不良反应、治疗效果等。
（4）行为风险：包括性行为、注射吸毒、输血等行为风险。
（5）心理状况：了解患者心理需求，提供心理支持和干预。
2. 方法（1）定期随访：根据患者病情，制定随访计划，包括门诊随访、电话随访和家庭随访等。
（2）随访记录：详细记录随访过程中了解到的患者信息，包括病情、治疗、行为风险和心理状况等。
（3）数据分析：对随访数据进行统计分析，为制定艾滋病防治策略提供依据。
艾滋病社区随访总结
艾滋病社区随访总结
第15页
艾滋病社区随访总结
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功效：随访信息交流
艾滋病社区随访总结
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功效：疫情预警提醒
艾滋病社区随访总结
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功效：随访工作量统计
艾滋病社区随访总结
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功效：CD4检测统计表
艾滋病社区随访总结
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功效：HIV感染者/AIDS病人配偶或固定性伴HIV 检测情况
艾滋病社区随访总结
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合作例子一
经过广州越秀区CDC和爱之关心转介，智行基金会年 增加资助了小学和初中23名、高中和技校7名受艾滋病影 响学生，其中高中技校学生7名同学已发学费。当前跟每 个家庭都保持联络。在适当时候对孩子进行家访，更加好 跟家庭和孩子保持一个良好沟通和交流。更加好为他们提 供服务。让他们能继续升学，摆脱艾滋病阴影，成长为对 社会有用人。
艾滋病社区随访总结
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五. 下一步计划
1、继续进行艾滋病防治政策提倡，争取出台“越 秀区多部门防控艾滋病工作职责”相关文件，明 确各政府部门防治艾滋病工作职责，从政策、制 度上为我区艾滋病防治提供保障办法；
艾滋病社区随访总结
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五. 下一步计划
2、继续完善越秀区疾病预防信息系统 ，加强小区艾滋病防治督导，加强艾滋病 防治质量，定时向区卫生局、小区反馈 “ 艾滋病病例小区随访质量季报”；
艾滋病社区随访总结
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（3）地域分布：我区艾滋病病例分布排前4位街 道是：登峰街、洪桥街、建设街、大东街,排后3位 街道梅花村街、广卫街 、白云街。(见图5)
艾滋病社区随访总结
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3、传输路径分布：注射毒品仍是我区主要传输路径，占 45.19%，其次是异性性传输，占23.71%，同性性传输占 6.75%，采供血、输血/注血制品感染占1.02%，不详占 23.33%。
艾滋病病例报告及随访管理PPT
监测与追踪
对病例进行监测和追踪，了解 病情进展和治疗情况，为防控 工作提供依据。
病例报告的注意事项
及时性
一旦发现疑似病例，应立即进 行报告，避免延误时机。
准确性
填写报告卡时，应确保信息的 准确性和完整性，避免遗漏重 要信息。
艾滋病病例报告及随访管理
目录
• 艾滋病病例报告 • 艾滋病病例随访管理 • 艾滋病病例报告及随访管理的重
要性 • 艾滋病病例报告及随访管理的挑
战与对策 • 艾滋病病例报告及随访管理的未
来展望
01
艾滋病病例报告
病例报告的定义与目的
定义
病例报告是指医疗机构或个人发 现符合艾滋病诊断标准的患者后 ，按照相关规定向当地疾病预防 控制机构报告。
评估与调整
根据随访结果，对患者进行评估，调 整治疗方案和管理计划，确保患者得 到最佳的治疗和关怀。
转诊与协作
对于需要转诊的患者，协助其转诊至 相关医疗机构或专家，确保患者得到 专业的治疗和管理。
随访管理的注意事项
保护隐私
在随访过程中，要严格保护患者 的隐私，避免泄露患者的个人信
息和病情。
遵循伦理规范
05
艾滋病病例报告及随访管理 的未来展望
信息化技术的应用
1 2
电子化病例报告
利用电子病历系统，实现艾滋病病例报告的电子 化管理，提高数据收集、整理和传输的效率和准 确性。
大数据分析
运用大数据技术对病例报告及随访数据进行深度 挖掘和分析，为预防和治疗提供科学依据。
3
远程医疗与监测
借助远程医疗和移动设备，实现艾滋病患者的远 程监测和随访，提高随访管理的便捷性和及时性。
社区艾滋病患者或病毒携带者随访过程情志护理论文
社区艾滋病患者或病毒携带者随访过程中的情志护理摘要目的：探索情志护理对艾滋病患者或病毒携带者身心健康的影响。
方法：采用现象学研究法，在社区艾滋病患者或病毒携带者随访过程中进行访谈，并针对不同患者的特点给予相应的情志护理。
结果：艾滋病患者或病毒携带者存在明显的心理问题，通过有效的情志护理可缓解患者的心理压力，改善其不良心理状态。
结论：对艾滋病患者或病毒携带者采取以社区随访过程为切入点，以神志护理为重点的个性化护理，提供医疗、信息、情感支持，可减轻艾滋病患者或病毒携带者的心理障碍，延缓疾病进展，提高生活质量。
关键词艾滋病患者随访情志护理艾滋病(aids)又称获得性免疫缺陷综合征，是人体感染人类免疫缺陷病毒引起的一种病死率极高的慢性传染病，目前尚不能根治。
由于aids的危害性和不可治愈性，当患者得知患aids或感染hiv病毒时，多出现震惊、否认、愤怒、惊恐、忧虑、悲伤、恐惧、焦虑等一系列的情绪变化，承受巨大的心理压力。
这时如何采取行之有效的情志护理，支持和帮助他们顺利度过这一时期，改变他们不良的心理状态显得尤为重要。
近5年来，利用现有的中外支持和合作项目在社区开展了随访与宣传教育工作，采用情志护理法护理aids感染者及患者，现报告如下。
艾滋病患者或病毒携带者的心理特点hiv感染者从感染初期算起，要经过数年甚至长达10年或更长的潜伏期后才会发展成艾滋病患者，病程长，病情变化大。
通过随访发现新疆的hiv感染的发病时间经历5～7年。
随访过程中发现艾滋病患者或病毒携带都有不同程度的焦虑恐惧和自卑，都渴望能够延长生命，大部分人有悔恨心理，少数人有轻生的想法和行为，还有部分人存在报复心理。
能够延长生命，多数患者有悔恨之心，少数患者有自杀行为，还有部分患者有报复心理。
焦虑与恐惧：通过各种途径获知目前艾滋病还无普遍有效的疫苗，也无特效的治疗方法，一旦确诊后易出现恐惧感。
同时，担心自己受到别人的冷漠，担心家人受到牵连，担心以后的生活和工作受到影响。
国家艾滋病随访指南
告知机构名称：
告知人签字：
联系电话： 告知日期：
艾滋病病毒确证阳性结果告知书存根
（样本编号：）
本人（身份证号）经过医务人员的告知和解释，
已知晓本人艾滋病病毒感染状况及传播风险、
预防知识、感染者的权利及义务、关怀救治信
息和服务机构的信息。
是否有配偶：□有（配偶拟告知方式：□本人
告知 □医生告知 □本人和医生共同告知）
当地疾病预防控制中心负责协助辖区内医疗卫生机构开展首 次咨询/随访，并对此项工作进行技术指导。
对于首次诊断病例，医疗卫生机构医务人员应严格遵守《中 华人民共和国传染病防治法》和《艾滋病防治条例》相关规
定，不得将感染者个人信息泄露给无关人员。
首次咨询/随访责任单位应指定至少一名接受过相关咨询
培训且熟知艾滋病防治的相关政策、法规、知识的工作人员 （首诊医生、防保医生、护士等）作为咨询/随访责任人，相 对稳定。
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
（共三章）
首次咨询/随访的基本概念 实施单位和人员职责
首次咨询/随访核心内容 相关附件：1-6
1、概念：
初筛阳性？
首次随访是指艾滋病病毒感染者（简称“感染 者”）在艾滋病病毒（HIV）抗体确证试验或核酸试验
检测结果阳性后，由首诊单位或首诊单位所在地疾病
首次咨询/随访责任单位应与咨询/随访责任人签署“首次 咨询/随访责任书（附件1）” 和“保密协议书（附 件2）”，并存入单位档案。
咨询/随访责任书（样书） （咨询/随访人员）
根据《艾滋病防治条例》，为做好艾滋病病毒感染者的咨询/随访管理工作，减少感染艾 滋病病毒造成的伤害和艾滋病的进一步传播，及时、有效地为感染者提供关怀、支持和服务，
艾滋病病毒感染者和病人随访
艾滋病病毒感染者和病人随访随着现代医学的进步，艾滋病的治疗水平和关注度不断提高。
然而，艾滋病并非一种可以彻底治愈的疾病，对于感染者和病人的随访工作显得尤为重要。
本文将重点探讨艾滋病病毒感染者和病人随访的意义、方法以及其中所涉及的挑战与解决方案。
一、艾滋病病毒感染者和病人随访的意义艾滋病是一种以HIV病毒感染为主要特征的免疫系统疾病，它严重危害着感染者和病人的生命和健康。
艾滋病病毒感染者和病人随访的意义不仅在于监测他们的病情和治疗效果，还在于提供全方位的医疗和心理支持。
通过随访，可以及时调整治疗方案，提供个性化的医疗服务，提高生活质量。
二、艾滋病病毒感染者和病人随访的方法1. 定期复查：艾滋病感染者和病人应定期接受CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量、肝功能、肾功能等检查。
这些检查能够及时了解病情的变化，判断治疗效果，并及时进行干预和调整治疗方案。
2. 健康教育：艾滋病感染者和病人随访中应加强健康教育，包括艾滋病的传播途径、预防措施、正确使用药物等。
通过教育，可以帮助他们更好地理解和掌握自我管理的技能，提高生活质量。
3. 心理支持：艾滋病感染者和病人面临着巨大的心理压力，因此，随访中需要提供心理支持和咨询服务，帮助他们应对心理困难，提高心理适应能力，增强抗病能力。
4. 社区服务：艾滋病感染者和病人在社区随访中，可以享受到更便捷、更贴近生活的医疗服务。
社区工作人员可以定期上门随访，提供日常所需的药物、食品和卫生用品等，解决实际问题，提供全方位的支持。
三、艾滋病病毒感染者和病人随访面临的挑战与解决方案1. 随访效果不佳的问题某些感染者和病人在随访过程中可能存在不配合、失约或拖延治疗等问题，导致随访效果不佳。
为了解决这一问题，可以借助互联网和移动技术，提供在线随访服务，灵活地与感染者和病人进行交流和管理。
同时，还可以加强宣传教育，提高他们对随访的重要性的认识。
2. 医疗资源匮乏的问题一些地区的医疗资源有限，艾滋病感染者和病人面临着就医难的问题。
医院艾滋病患者随访PDCA
医院艾滋病患者随访PDCA出院患者随访的PDCA 持续改进为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特实施出院病人随访制度。
P 经过一段时间的实施，发现存在存在问题如下：（一）随访不及时（二）随访病人不完全（三）随访信息漏填（四）随访方式单一（五）随访内容简单（六）随访率不达标存在以上问题的原因总结如下：根据以上所分析原因制定整改的目标及措施D 实施措施1.办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目。
2.随访医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况并做好记录，同时指导患者出院后的健康教育。
3.随访方式除了常用的电话随访外，还可以通过接受咨询、上门随诊、书信联系等方式来随访。
医务人员对随访不重视工作中求数量而忽略质量态度欠诚恳缺乏耐心患者对随访目的了解不充分不配合其他随访环境不佳随访时间不当通讯不畅留下联系电话不准确人口的迁徙流动电话号码更改随访率不达标4.随访内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
5.“出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状况，还对医护人员进行医德医风综合满意度评价，征求患者对医院和室医疗服务及医德医风的意见建议。
6.回访获得的患者对医务人员提出有具体内容的表扬或者批评，按医德考评细则分别给予加分或减分，作为年度医德总评的重要依据。
7.随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。
8.科主任加强本科室随访工作的监管与督促。
医务科应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查，确保随访率不低于80%。
社区艾滋病随访病例经验介绍共26页文档
ห้องสมุดไป่ตู้
社区艾滋病随访病例经验介绍
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
《随访艾滋病患者经验交流》
《随访艾滋病患者经验交流》在一个非常的时期，我很被动的接受了这项既熟悉又陌生的随访工作，熟悉的是这个病已经家喻户晓，陌生的是面对如此繁多的随访工作表格我一头雾水，非常茫然，从来没参加过培训的我匆匆上阵了。
在短时间内，我完成了的随访任务，在疾控反馈下来的结果较前阶段工作有了非常大的进步，这也给足了我继续努力做好这项工作的信心。
通过疾控艾滋病科各位老师的指导，我们关上街道办事处的艾滋病随访工作较以前的各项指标率有所提高，不存在有啥经验，在坐得都是老师，大家相互学习。
现总结我在随访工作中的几点心得体会：2、加强学习关于艾滋病相关的知识要取得患者的信任首先要用大量的知识武装自己。
与患者交流他们更多关心的是疾病的发生发展过程，他目前到那个阶段。
有啥反应。
等千奇百怪的问题，你要站在医生的角度给他解释他们才会信任你，因为他们只知道的艾滋病是绝症且不可告人，所以生活在惶惶不可终日的矛盾中。
在整个社会尚对这种病恐慌的情况下，他（她）们承受着来自各方而的压力，要融入这个社会，就必须对自己的病严格保密, 一旦泄露那将比疾病发作还致命。
通过我们的合理的解释，让他们正确对待疾病，加上心理疏导使他们不在颓废，树立1良好的心态面对人生，在这真正体现了知识改变命运的论断。
2、把政府上给患者的关爱深入延续落到实处每次的随访我的心灵都会被一些人一些事所震撼，有残缺不全的家庭而临窘境；有襁褓中嗷嗷待哺的没做阻断的婴儿；有被机会性感染缠身而连医药费都无法负担的无奈者；有因病被男朋友无情抛弃还带着孩子的未婚女；有不堪抗病毒治疗反应的自杀者……我们的能力是有限的，在我们力所能及的情况下我们救助了些生活困难的人，协调相关的部门为他们开启办理低保的绿色通道，他们非常感谢我们为他（她）们所做的一切，没有华丽的言表只有两个字“谢谢”及满眼眶的热泪。
我用自己的实际行动赢得了患者的信赖。
3、用心去对待每一位患者消除歧视在随访过程中一句具有亲和力的日常交流语气;一个充满阳光的微笑;一个给力的握手；一个亲拍肩头的举动；足以让这些特殊人群在你而前敞露心扉，在你而前放下刺猬般的戒备心里，和你坦诚交流, 有家庭、情感伦理、甚至感染途径他（她）们都回娓娓道来，他（她）们需要有人倾诉，有人倾听，因为他（她）们也压抑了太久，他们没有倾诉的对象，我们无形中成了他（她）们忠实听众，每次看着他（她）们神情凝重、心情忐忑而来，经过交流而带满意微笑离开的时候，我觉得我所做只是在关爱政策上的释义；只是把社会2上对他们的关爱传递给他（她）们，却能他（她）们自信满满, 树立生活下去的勇气，所以我觉得他（她）们的奢求确实很少，因为他（她）们的生命是有限的，能在他（她）们活着的时候让他（她）们感觉到这个大家庭没抛弃放弃他（她）们，让他（她）们和我们生活在同一蓝天下同呼吸共命运，是他（她）们最幸福的事。
艾滋病病毒感染者和病人随访
1、在网络直报10个工作日内完成首次随访（流调）。 2、艾滋病病毒感染者每6个月随访一次。 3、艾滋病病人每3个月随访一次。 4、完成随访表5个工作日内进行网络直报。 5、未接受国家抗病毒治疗者，若CD4＞350个/µL则以
后每年进行一次CD4检测，若CD4≦350个/µL，则每6
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七、随访工作注意事项
1、各区县要加强艾滋病咨询转介培训，特别是 在开展检测后咨询时要对感染者和病人强调国家 有关随访管理的政策和要求以及保密的原则，尊 重他们的随访意愿，如他们愿意接受的随访方式 和随访人员等。
2、各区县疾控中心在开展艾滋病病毒感染者和 病人的随访时要注意方式方法，避免因一些不恰 当的随访方式增加感染者和病人个人隐私暴露的 风险。
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六、下一步随访工作重点
（一）做好传染病疫情网络直报和首次随访工作
各级各类医疗卫生机构严格按照国家 《HIV/AIDS病例报告网络直报工作指南（试行）》 和自治区卫生厅《关于印发关于加强艾滋病疫情 报告质量管理规定(试行)的通知》要求，确保本 机构报告病例关键信息（包括姓名、身份证号码、 详细到门牌号或村屯的现住址和户籍地址）的完 整性。
（四）艾滋病病毒感染者和病人配偶/固定性伴的艾滋 病咨询检测 从2009、2010年一季度报告的艾滋病病毒感染者 的BED检测结果来看，样本来源为“配偶/固定性伴 检测” 者的BED新近感染率高于其他人群。“配偶/ 固定性伴间艾滋病传播已成为我区艾滋病防治工作的 挑战。此外，性艾中心拟于2012年启动单阳家庭抗 病毒治疗工作，需各地做好准备工作。
4．各区县如发现有感染者和病人联名上访等倾 向或行动时，要及时了解情况上报当地卫生行政 部门和上级疾控中心，并采取应对处理措施，避 免引发影响社会稳定的事情发生。
HIV AIDS随访内容
1、艾滋病病例随访试点社区工作完成情况、经 验交流； 2、艾滋病防治基本知识社区宣传教育； 3、艾滋病高危行为社区干预。
随访的必要性
感染者的告知和咨询是预防二代传播的最有效方 法之一，研究证明告知可减少1/3的传播几率， 而告知加上咨询则可减少2/3以上的传播几率， 因此我们在检出艾滋病感染者时不但要进行及时 的告知，还要做好咨询工作。病例随访是病例管 理的重要手段之一，通过随访不仅能及时了解病 例的病情进展情况，为及时进行治疗提供信息， 而且还能为他们提供必要的咨询和危险行为干预， 提高其服药依从性，降低HIV相关疾病的发病率 和死亡率，预防和控制艾滋病在人类之间的传播 显得尤为重要。
首次随访
对区疾控中心下发的感染者或病人名单进行核 实，配合疾病预防控制中心完成个案流行病学 调查，即首次随访，填写《个案随访表》，并 做好登记。 争取落实到随访本人，若本人未能随访到，也 应努力通过知情人或电话随访等方式获得其相 关信息，完成随访内容。在向其直系亲属打
听其下落时，不可透露其感染或发病的有 关情况。
病例随访是病例管理的重要手段之一通过随访不仅能及时了解病例的病情进展情况为及时进行治疗提供信息而且还能为他们提供必要的咨询和危险行为干预提高其服药依从性降低hiv相关疾病的发病率和死亡率预防和控制艾滋病在人类之间的传播显得尤为重要
HIV/AIDS随访内容
艾滋病
艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（Acquired immunodeficiency Syndrome，简称AIDS）的简 称。它是由人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，简称HIV，俗称艾滋病 病毒）引起的恶性、慢性传染病。主要传播途径 是经性接触传播、血液传播及母婴传播。 目前，还没有能预防艾滋病的特效药物和疫苗， 但完全可以通过自身的行为来预防。
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四、下一步工作计划
（一）通过各种培训、借鉴多方经验，取长补短， 进一步加强自身工作组织建设，随访工作技巧；
（二）增强患者对我们的信任度，凸现社区医生获 悉其病情对其本人的好处 ； （三）加强艾滋病健康教育力度，提高全民艾滋病 尤其是患者家属的防病知识，消除社会歧视，营 造有利于艾滋病病毒感染者和艾滋病病人生存的 宽松环境。
（2）随访：遵循尊重原则 ①随访前必须熟悉个案随访表的内容，不能拿着随访 表跟感染者见面。 ②见面后首先做好自我介绍工作，一般情况下我不会 跟患者说我是某医院的医生，而是说我是某某社区卫生服 务机构的社区医生，是政府委派负责随访病例随访的医生， 这样是为了让患者从心理上获得一种安全感，不会让他 （她）觉得随便一家医疗机构的医生就可以成为他（她） 的随访医生。并清楚告知患者负责他（她）随访工作的工 作人员是谁，反复强调保密原则；
（三）开展随访工作，积极贯彻 “四免一关怀”政策
2、日常随访
（1）预约：遵循保密和知情同意原则
对于可随访旧病例，上门前先与有联 系方式的患者沟通，征得其同意才上门； 或由患者选择随访地点； 对于新病例，先跟区CDC慢病科做好 沟通，让CDC工作人员事先告知该患者我 将作为他（她）专职随访负责人。
（三）开展随访工作，积极贯彻 “四免一关怀”政策
（三）开展随访工作，积极贯彻 “四免 一关怀”政策
④随访过程中，要扮演好倾听者的角色，除 了关心他们的身体，更多的要了解他们生活、工 作所承受的压力和困难，帮助其与家属建立密切 的联系，凝聚家庭的帮扶力量。 ⑤当数次上门均找不到患者，则以想为其建 立居民健康档案等各种借口到居委会查询核实情 况，在任何情况下均严格做好保密工作。
3、感染途径分布：异性传播13例（占
50%）静脉吸毒7例（占26.92%）男 男同性传播3例（占11.54%）、输血 或血制品1例（占3.85%）不详2例 （占7.69%）。 4、地区分布：城中村和开放式小区。
二、工作进展
领导重视，为工作顺利开展提供组织 保障 不断加强随访队伍能力建设
积极贯彻落实“四免一关怀”政策
三、现阶段面临的困难和挑战
自身对HIV/AIDS等相关知识的了解还不够充 足，深刻，有时候被患者问到一些问题也无法 为其解答。 由于人口流动性太大，失访者较多，导致很多 患者不能得到很好的管理，不能更好的贯彻落 实“四免一关怀”。 有一些随访者在更换电话号码后没有及时告知 负责随访的医生，造成本来能随访到的也可能 变成失访者。
派员参加区疾控中心举办的艾滋病病 毒感染者和病人社区综合管理培训班， 以不断提高我中心随访工作人员的防 治专业技术水平； 不定期对随访工作存在问题进行讨论 总结，加强小组成员间的联系与合作。
（三）开展随访工作，积极贯彻 “四免一关怀”政策
1、摸底工作
2008年9月在区疾控中心慢病科医生的现场 带教下，对居住在本街道的历年所有病例进行逐 个摸查，彻底摸清已死亡、查无此人、失访、能 随访的人数,全面掌握了本街道历年来的艾滋病病 毒感染者和艾滋病病人现状，为今后实施有效行 为干预、降低传播，及时提供关怀救助和治疗等 奠定了基础；对能随访的病例开展医学管理随访 工作，为患者或其家人提供了关怀救助和心理支 持。
一、背景
Biblioteka 2008年9月区卫生局制定下发《关于在海珠区社 区卫生服务机构开展艾滋病自愿咨询与病例管理 工作的通知》、《海珠区社区艾滋病病例管理工 作制度》等文件，规范开展社区艾滋病患者医学 管理工作 全区成立社区HIV/AIDS病例随访队伍。每个社区 卫生服务中心（站）选派2名有传染病工作经验、 责任心强的医生负责艾滋病病例随访工作，一般 要求每个单位男、女医生各1名。区疾控中心对社 区医生进行统一的艾滋病专业知识和技能培训， 经考核合格颁发资格证书
主要内容
背景 工作进展 面临的挑战 下一步工作计划
瑞宝街位于海珠区工业 大道南，与番禺区隔江 相望，面积6.3平方公里， 共由19个居委组成，在 辖区范围内共有两个城 中村（石溪村、瑞宝 村），人口密度高，常 住人口8万多人，外来暂 住人口10万多人，人口 流动性大。
一、背景
艾滋病病毒感染者数量逐年增加,原来 工作模式为全部由区CDC负责随访管 理,人力不足、成本高、管理随访率低 广州市卫生局《关于印发<广州市社区 公共卫生工作考核管理办法（试行）> 的通知》（穗卫[2007]57号）文件,要求 社区卫生服务机构对艾滋病患者进行 流行病学调查并建档随访
（三）开展随访工作，积极贯彻 “四免 一关怀”政策 （3）及时反馈
按时（一周内）上交个案随访表,由区疾 控中心负责质量把关并录入艾滋病网络直 报信息系统，及时与区疾控中心工作人员 沟通，使随访过程发现的问题得以及时解 决。
（四）规范病例档案管理 1、分类管理 将病例档案分为三类：随访、失访、 查无此人、死亡，分开后进行装订。 将随访病人的基本资料（个案随访 表）建成单独的档案夹，并由专人专 柜专锁保管，严格遵守保密原则。
（三）开展随访工作，积极贯彻 “四免 一关怀”政策
③提醒患者需定期到区、市疾控中心VCT门诊进行 采血检测CD4+细胞水平（每星期二、三上午）。 （艾滋病病毒感染者每6个月检测一次，艾滋病病人 每3个月检测一次）；动员吸毒患者入组美沙酮门诊， 到区疾控中心开具证明减免服药费用(费用从每次5 元减到每次1元)。
疫情概况
2002年发现首例现住址为海珠区瑞宝街 的HIV感染者 截至2009年10月底，可随访到的15例， 其中8例新报告病例由区CDC负责随访。
疫情特点
1、性别分布：男性病例为主，男性20 例，女性6例，男女比例为10：3； 2、年龄分布：集中分布于20～49年龄 段，占98％以上；
疫情特点
（四）规范病例档案管理
2、制定随访预约表（附表） 为每一个患者制定随访预约表，再 把这些随访预约表装订成册，每个月 定期查阅随访预约表，就可以很快知 道哪个患者到时间随访了。（举例）
XXX随访预约时间表
随访月份 2009.11 2010.02 2010.05 已随访 √ 未随访 未随访原因 负责人签 名 林蔓蔓
规范病例建档管理
（一）领导重视，为工作顺利开展提
供组织保障
自2008年艾滋病随访工作下放到社区 开始，我中心领导十分重视，成立了 艾滋病工作小组，配置了2名随访专职 人员； 在中心主任带领下，分工合作，做好 随访、日常咨询、宣传教育等工作， 使艾滋病防治工作得以顺利展开。
（二）不断加强随访队伍能力建设