输液反应和过敏性休克(精彩解析)

案例【2】 患者因细菌性痢疾入院治疗, 口服鲁米那、痢特灵, 当 天即出现全身皮诊,停药。主管医师和住院医师均认 为系药物过敏性皮炎。但未在病历上作记录，也未注 明是何种药物过敏，改用其它药物治疗，过敏性皮疹 消失。后因患者睡眠不好，夜班值班大夫给患者服用 鲁米那60mg,当日再度发生全身性皮疹，渗出严重。 次日上午主管医师上班后，听取了夜班医师的汇报， 又指示护士给患者肌肉注身鲁米那100mg，以后病人 皮疹加剧，大量炎性渗出物，体温39℃，病情危重， 主管医师和住院医师均未引起重视，也未追溯患者过 敏根源。直到家属看到病人不好，急找大夫诊视，虽 立即采取抢救措施，但为时已晚，终因药物过敏性休 克严重而死亡。
过敏性休克具有以下特征
4.往往出现皮肤红斑、瘙痒，呈现大片状、 高出皮肤的荨麻疹 5.可出现呼吸急促、喉头水肿、喉痉挛、哮 喘，严重时呼吸停止 6.血压下降、脉搏细速，甚至心脏骤停
过敏性休克的诊断
1.首先要肯定休克的存在，其次明确为过 敏引起 2.病史中有注射或应用某种药物或食物后 立即发生的全身反应 3.既往有类似过敏史，有哮喘、湿疹等过 敏性疾病史及家族史 4.有过敏性休克的临床表现
输液反应 与过敏性休克
河南协和医院
患者对药物过敏 医生需要承担责任吗
案例【1】
2003年7月3 1日，(原告)刘某因发热两天、头晕、咳嗽 到广州市某医院(被告)就诊，经查体温为38.2℃，医生经 血常规、X线检查后，对刘某拟诊为支气管炎。刘某自诉 其对青霉素、先锋过敏，接诊医生遂在原告病历的药物 过敏一栏填写：抗生素过敏(青霉素、先锋)。针对刘某的 情况，接诊医生给予刘某复方氨基匹林2ml肌注退热，并 给予磷霉素钠静滴消炎。静滴后5分钟之内，刘某出现呼 吸困难、面色青紫、神志不清、血压下降至90／ 60mmHg，医生即行对原告实行了呼吸机、地塞米松、 速尿等对症治疗。经抢救刘某的病情得以控制，又经住 院治疗，病情稳定。但右眼出现视朦，经被告治疗，效 果不佳。刘某于2003年8月13日出院。出院诊断为药物 过敏，急性喉头水肿，急性肺水肿。原告要求被告赔偿 十万元。
一般治疗
立即停用或清除过敏原 静脉通路 吸氧 保温 监护 注意生命体征
特殊药物治疗
1.立即注射肾上腺素注射液。成人0.5～1mg,儿 童0.02～0.025mg/kg,一般给肌肉或皮下注射,严 重病例则静脉注射,必要时3～5min重复1次，同 时观察心律、心率及血压变化。如心跳呼吸骤停 则迅速进行心肺脑复苏抢救。
休克
休克是临床常见的一种急危重综合征，是一 种全身性严重致命反应，与临床各科都有广泛和 密切的联系。
休克发生后如果不能进行紧急而正确的救治， 几乎所有的休克病人都要死亡。因此，掌握休克 的基本理论、诊断、急救及防治措施非常重要。
休克概念
休克（shock）是指有效循环血容量减少， 组织器官微循环灌注急剧减少导致的急性循环 功能衰竭综合症。
案例 2
立即停用以上药物，体检：神情，血压130/90mmHg， 口唇无紫绀，颈软、颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，眼睑 及双下肢无明显浮肿，腹软，肝脾肋下未及，上腹部压痛 （+），双肾区扣击痛（+），其他未见异常。根据病情给 予对症支持治疗，同时给予补液、抗感染等相关治疗，避 免应用肾毒性药物，5月10日查肾功能示：CRE 105μmol/L、BUN 4.6mmol/L，恢复情况良好。
输液反应分类 1.热原反应 2.热原样反应 3.过敏反应 4.细胞污染引起
输液反应救治程序
输液过程中，一旦发现患者有胸闷心慌、脸色苍 白、皮疹、皮炎以及恶心呕吐等异常反应，就要考虑到 输液反应的可能，一定要及时处理，必要时争分夺秒。
（1）立即停止输液，保留静脉通道，暂时予以生理盐 水替换，并观察生命体征等。
过敏性休克
因人体对某种药物或物质过敏引起，90%以 上的药物是抗生素（青霉素)、抗毒血清(破伤风 抗毒素)、中药（双黄连）、进食异种蛋白(海鲜） 等。可造成瞬间死亡。
过敏性休克:发病机理
过敏性休克属于Ⅰ型变态反应 机理：抗原抗体复合物刺激机体组织细胞 释放出组织胺等活性物质。
过敏性休克:发病机理
（5） 血压下降，有休克表现时应按抗休克抢救，迅速 采取输液、扩容及应用血管活性药等措施。过敏性休克 治疗持续相当长时间，患者生命体征有所恢复，不意味 着一切问题都解决了，还需对患者进行严密观察，注意 病情反复。
免疫学之父 爱德华·詹纳
（6）心跳呼吸停止者应立即予以CRP
常用药物
激素：地塞米松5-10mg iv st！或甲强龙 40- 120mg iv st！等 抗组胺类：如异丙嗪25mg im st！等 肾上腺素：0.5-3mg不等 iv st！ 多巴胺：20-200mg微泵 iv 10-20ug/min 西地兰：0.2-0.4mg iv st！ 非甾体类抗炎药退热处理
（2） 高热者给予物理降温，并按医嘱使用抗过敏药物， 保留剩余溶液及输液瓶等做细菌培养。
免疫学之父 爱德华·詹纳
（3）如输液过快患者发生急性肺水肿，应立即停止输 液，使其端坐，两腿下垂，给予高流量吸氧、镇静剂、
强心药等处理。
输液反应救治程序
（4） 引发静脉炎患者应抬高患肢，局部热敷或理疗， 如合并感染应根据医嘱用抗生素。空气栓塞者应立即使 病人取左侧卧位和头低足高位。
过敏性休克时的临床表现
呼吸系统症状 胸闷、气促、哮喘与呼吸困难 循环系统症状 面色苍白、Baidu Nhomakorabea汗、发绀、脉搏 细弱，血压下降 中枢神经系统症状 烦躁不安、头晕、面及四 肢麻木、意识丧失，抽搐或大小便失禁 其他过敏反应表现 荨麻疹，恶心、呕吐、腹痛
过敏性休克具有以下特征
1.患者有过敏史，和（或）有药物、毒液、花粉 等过敏原的接触史 2.往往缺乏导致休克的其他原因 3.休克发生迅速，50%的发生在接触抗原5分钟 内，90%的发生在接触抗原30分钟以内。
另外甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑 酮、氯霉素、格列本脲等均可引起双硫仑样
反应。
案例 2
患者郭某，男，45岁，因带状疱疹于2009年5月3日在 一诊所阿昔洛韦针1.0溶于5%InjG-S500ml静滴。用药5 小时后出现上腹部及腰背部疼痛，为阵发性烧灼痛，并 伴有频繁剧烈恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。停用药 物，局部外用阿昔洛韦软膏治疗，5月4日中午有发热 （自测37.2℃）、畏寒、头昏，就近医院检查，尿常规 示尿蛋白（PRO）++、白细胞++，腹部B超提示“双肾 弥漫性病变”，肾功能提示血肌酐（CRE）384μmol/L、 血尿素氮（BUN）11.1mmol/L，考虑为输液所致急性肾 损伤。
案例 1
此病人考虑双硫仑样反应，病情重，立即给 予吸氧、心电监护，静推地塞米松10mg ，快速 补液、扩容，抗休克处理，应用纳洛酮静点，半 小时后，症状缓解。
双硫仑样反应
又称戒酒硫样反应、乙醛蓄积综合征。 1948年哥本哈根的Jacobsen等人发现，作 为橡胶的硫化催化剂双硫仑被人体微量吸收后， 能引起面部潮红、头痛、腹痛、出汗、心悸、呼 吸困难等症状，尤其是在饮酒后症状会更加明显。 人们把种在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双 硫仑样反应。
概念
指临床采用输液疗法时出
现的各种非治疗效应，是输液
输 过程中理化因素对机体造成刺 液 激导致机体（或强烈）应答的
一种反应。局部常为皮疹或沿
反 脉管的炎症反应，全身性常为 应 荨麻疹、畏寒发热，甚至休克
心跳呼吸停止等严重并发症。
常见输液反应
1. 发热反应 2.循环负荷过重 （肺水肿） 3.静脉炎 4. 空气栓塞
鉴别诊断
1.感染性休克 2.心源性休克 3.低血容量性休克 4.神经源性休克 5.血管迷走性晕厥
过敏性休克的治疗
一、一般治疗 二、特殊药物治疗 三、其它对症治疗
抢救的关键措施
立即阻断组织胺释放,恢复血管张力。 多年理论研究和临床实践表明： 1.大剂量应用糖皮质激素。糖皮质激素具有抗过敏、 抗炎、解除痉挛、增加心输出量等功能，影响免疫 过程的多个环节，从而减轻变态反应的继续发生， 阻止休克病人病情的继续发展，起到主要的治疗作 用。 2.肾上腺素疗效迅速而肯定。而肾上腺皮质激素进一 步加强了肾上腺素的效果。
特殊药物治疗
2.地塞米松注射液10～20mg静脉注射,继之以 10～20mg维持静滴。 3.应用抗组织胺药物异丙嗪针25～50mg肌注,并 常规用10%葡萄糖酸钙针10ml静脉注射。
特殊药物治疗
4.上述效果不佳时则快速扩容,并配合血管活性 药物(多巴胺加间羟胺)治疗。
［扩容疗效标准］
⒈血压90mmHg以上 ⒉脉压20mmHg以上 ⒊中心静脉压6～12cmH2O ⒋舒张压40mmHg以上 ⒌心率100次/分以下 ⒍尿量每小时30ml以上 ⒎呼吸正常 ⒏意识清楚
其它措施
其它措施包括保持呼吸道通畅、吸氧、心电监护 及维持水电解质、酸碱平衡等。
其它对症治疗
喉梗阻严重者，应作气管切开 合并肺水肿及脑水肿处理
过敏性休克最好的防治手段
1.周密预防 2.预见性诊断 3.及时正确处理
案例分析
案例 1
患者，男，37岁，因饮白酒200ml后头晕伴恶心、呕 吐3小时来院就诊，急诊给予维生素静滴后收入我科，入 我科后仍有频繁剧烈恶心、呕吐，呕吐咖啡色胃液。立 即给予洛赛克静滴，静滴洛赛克后病人迅速出现面部潮 红、眼结膜充血、视觉模糊，头晕、头痛加剧，并有心 慌、胸闷，继而意识不清。查体时有血压90/56mmHg、 心率加速（达120次/min）.
休克发生后，组织缺氧，代谢紊乱，细胞损 害，如不能及时纠正恢复，可导致多器官功能 障碍或衰竭。
休克病因分类
1.低血容量性休克 2.心源性休克 3.高动力性休克:分布性休克（感染性、过敏性、 神经源性）广泛的血管扩张---循环血管床↑---血 液滞留于血循环中
a.感染性休克 b.过敏性休克 c.神经源性休克
一、输液反应 二、过敏性休克 三、案例分析
静脉输液给药见效快，对需急救而不能口服用 药的病人是一种极好的治疗手段。但我们医护人员 应高度意识到输液本身也存在着一定的风险，这种 风险首先就是输液反应。
输液反应多发生于开始输液后20～30分钟内， 所以给病人输液时要密切观察，尤其是输液后30分 钟内。
解析
原告因为发热去被告处治疗，被告的接诊医 生在了解原告对青霉素、先锋霉素类药物具有过 敏史的情况下，选择了磷霉素钠对原告的病情进 行对症治疗，虽然原告在使用了磷霉素钠后产生 了过敏反应，但这并非是被告的接诊医生所能预 料的，被告的治疗行为并未违反医疗护理规范和 诊疗规范。经广州市医学会进行技术鉴定认为被 告对原告的治疗行为符合医学相关规定，故被告 不存在过错。至于原告认为其使用的药品可能不 是磷霉素钠或其使用的磷霉素钠存在质量问题， 但原告对此并未提供证据予以证实。故原告要求 被告赔偿理由不成立，应予驳回。
双硫仑样反应
乙醛是毒性物质，当体内乙醛浓度升高时，可与体内 一些蛋白质、磷脂、核酸等呈共价键结合，破坏这些物 质失活，从而引起机体的多种不适，表现出双硫仑样反 应的症状。
用药期间饮酒（或接触酒精），表现为胸闷、气短、 喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、 四肢乏力、面部潮红、多汗、失眠、头痛、恶心、呕吐、 眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至发生过敏性休克，血压 下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意识丧失。容易 误诊为急性冠脉综合征、心力衰竭等。
双硫仑样反应
注意：应用头孢类和咪唑衍生物做治疗时、且停药7 日内，医护人员应提醒病人及其家属，禁止饮酒（以及 含有酒精的饮品）。
虽然洛赛克引起双硫仑样反应少有文献报道，但该病 人不太像过敏反应，无论原因是前者还是后者，治疗原 则都和过敏性休克处理类似，故不影响治疗。
引起双硫仑样反应的药物
引起双硫仑样反应的药物有头孢类和 咪唑衍生物。头孢菌素类药物中的头孢哌酮、 头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先 锋Ⅴ号）、头孢拉啶（先锋Ⅵ号）、头孢美 唑、头孢氨苄（先锋Ⅳ号）、头孢克洛等， 其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、 最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、 服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也 会发生双硫仑样反应。
组织胺等活性物质的作用： 1. 使后微动脉和毛细血管前括约肌舒张和毛细血管通透性 增高,因而外周阻力显著降低,毛细血管大量开放,血管内液体 外渗增多。 2. 组织胺还可使一些器官的微静脉和小静脉收缩,导致微循 环严重淤血,血管容量扩大,大量血液淤积在微循环内。 静脉回心血量和心输出量急剧减少,动脉血压急剧下降。