中学生安全教育调查问卷

大阿中学学生安全行为问卷调查表

（请如实回答，确保调查的准确性，能真实反应出实际情况。）

填表人班级姓名

1、你知道哪些女学生有过以下行为或经历？写清学生的班级、姓名、社会人员的姓名、住址。

与网友约会的女生：

被抢劫和抢夺的女生：

被社会上的人员拐骗的女生：

被引诱吸毒甚至卖淫的女生：

被非礼，被强奸的女生：

受到社会上的人员挑衅、威胁、控制的女生：

2、寝室不安全设施有哪些？

床架不牢固（）床板不安全（）无晒衣叉（）无门拴（）

其他不安全设施有：

3、你知道哪些学生出现过夜不归宿行为?写清夜不归宿学生的班级、姓名、去向。

4、你知道哪些学生经常和社会上的人有来往？写清学生班级、姓名、社会人员。

5、你知道哪些学生偷盗他人钱物？如水桶等。写清学生的班级、姓名。

6、你知道哪些学生带有管制刀具、铁棒等不安全器材？写清学生的班级、姓名。

7、你知道哪些学生会下城上网？写清学生的班级、姓名、去向。

8、你知道哪些通学生晚上不回家，在外（网吧、游戏室、舞厅等）闲逛？写清学生的班级、姓名、去向。

9、你知道哪些寄学生经常不充卡，爬围墙外出吃饭？写清学生的班级、姓名。

10、你知道哪些女生和社会上的人交往密切？写清学生的班级、姓名、社会人员的姓名、住址。

11、你发现学生、学校还存在哪些安全隐患？

12、你对学校安全教育有哪些建议？

13、你知道有哪些同学有过谈恋爱现象，或正在谈恋爱？写清学生的班级、姓名。

大阿中学政教处2011年11月4日