定植与感染如何区分

洪子贤入院第二天
• 第二天有上级医师查房，分析：因患儿有呼吸急促， 呼吸困难表现，三凹征（＋），结合血常规白细胞总 数升高，提示有细菌感染。选阿莫西林舒巴坦抗感染 。 • 看看效果： 三天后8.26复查血常规示： WBC:6.4×109/L，N％:49.9%，L％:42.9%， HB:103g/L，PLT:263×109/L，CRP：0.4mg/L。 • 血象好像有效，但临床喘息未好转，重要的是罗音还 很多。（再次强调疗效是金标准） • 我们开始纠结
导管相关性感染
• 导管培养阳性，为革兰阴性杆菌或肠球菌时 ，多为定植； • 培养为金葡菌、念珠菌；如果患者存在瓣膜 病，中心粒细胞减少，警惕感染性心内膜炎 或迁徙性脓肿。
患者
• 长期使用多种抗菌药物但没有相应感染征象 ，或存在其他可解释的疾病，可能为定植。 • 对长期使用抗菌药物后出现的念珠菌，定植 可能大，真菌感染危险因素。
抗感染治疗的临床困惑
• 所有的感染都有病原体，但在我们着手治疗 时，我们知道责任病原体吗？临床更多的是 经验性治疗。 • 有了培养结果，是污染？定植？还是感染？ 特别是当培养为条件致病菌时，治疗还是不 治疗？
预防抗菌药物耐药的12项措施
12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者
10 及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染，而非寄殖 7 治疗感染，而非污染 6 专家会诊 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用 3 针对性病原治疗 2 拔除导管
时间(天)
*AB:抗菌药物治疗
急性加 AB 重期
治愈 治愈 治愈
停用 AB
11. Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s–19s.
复发时间
• 病原体检验阳性并非就是感染，或一定是该 病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表 现的特点以及病人不同病理、生理特点来综 合分析。尤其是要对细菌培养阳性的结果仔 细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便 用药。
wenku.baidu.com
预防传播
合理应用抗菌药物
有效的诊断和治疗 预防感染
1 接种疫苗
定义
• 各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人 体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖 后代，这种现象通常称为“细菌定植”。 • 病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化成 为“感染”。
• 定植指局部培养出病原微生物，但是病人没 有表现出感染的症状，一般不需要抗感染治 疗。 • 感染则是局部培养出病原微生物同时伴有感 染的症状，需要抗感染治疗方可痊愈。
• 对印度一家医院2008年-2009年ICU患者的前瞻性研究
Azim A et al. Journal of Medical Microbiology.2010;59:955–960
痰培养出的不动杆菌可能为定植菌
痰标本易受口咽部菌群的污染 对ICU患者鲍曼不动杆菌分布的调查结果显示，体
表定植鲍曼不动杆菌的患者中，73.7%痰培养结果
定植与感染:如何区分
南通市第三人民医院重症医学科
• 上网发现这课件，觉得对我们的思考很有帮 助，加上自己临床的一些体会把它整在一起 ，共享。 • 希望激发大家的思维，下周如果有空，我们 希望与药剂、微生物、院感一起切磋。
• 感染问题是急诊和重症医学科每天都要面对 的问题，但一张细菌培养单在手，你如何区 分它是定植还是感染？对于定植，我们使用 抗生素属于滥用.对于感染，我们不使用抗生 素，病情可能急转直下，生命难以挽回。定 植与感染我们能区分吗？正如本幻灯最后的 一幅图，他们之间有区别，但有时细微之处 的不同难以让我们察觉。本幻灯片结合本人 临床经验，不可能穷尽这两者鉴别之能事， 但愿大家能有所收获。
显示为鲍曼不动杆菌阳性
1.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：16-21 2.陈丽丹等.中华医院感染学杂志.2010 ; 20 (8 ):1091-1093
随访
• 患者临床症状改善，但持续分离到某菌=定 植。
案例
• 某患者，呼吸道感染，亚胺培南、头孢哌酮/ 舒巴坦长期使用，疗效不理想。 • 痰涂片：大量WBC吞噬G+球菌，偶见G-杆 菌，G+球菌与G-杆菌数量约100比1。 • 培养：生长大量铜绿假单胞菌，药敏显示亚 胺培南,头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、左旋 氧氟沙星:敏感
院内获得鲍曼不动杆菌的临床影 响

鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上 升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重 一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率 有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对 照组 争议依旧……


3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951
与感染有关的因素
• 细菌进入机体能否引起感染取决于两方面的 因素: • 一、细菌的致病力 • 二、机体的的防御能力
结局根据病原菌和宿主两方面力量强弱而定
致病力
PK
防御力
“细菌负荷” 与AECOPD
当细菌负荷到一定程度后，患者将表现出急性加重症状6
细菌负荷量 (CFU/ml) 修正因子
临床阈值
AB1 AB2 AB3
定植与感染关系
• 定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物 质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害 的。 • 重要的是有些微生物最初是定植，在条件合 适时，会转为感染（条件致病菌）。
定植与感染
临床感染
定植(无症状)
定植的条件
• 1.必须具有黏附力 细菌只有牢固地黏附在机体的黏 膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其 器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关 键。 • 2.必须有适宜的环境 细菌要长期生存必须有一定的 环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化 一还原电势，以及pH值和营养物质等要能满足定植 细菌的需要。 • 3.必须有相当的数量 在定植过程中，有一部分细菌 会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也 会随上皮细胞的代谢活动而被排除。
尿路-导尿
• • • • 由于异物反应，易有症状。 由于细菌易于定植，培养多阳性。 菌落计数≥102cfu/ml，有意义。 无症状不治疗。
呼吸道
• • • • • • 分离的可能是寄生菌、定植菌或病原菌。 气管内吸出物培养>105cfu/ml 支气管肺泡灌洗> 104cfu/ml，>5%为胞内菌 带保护毛刷标本> 103cfu/ml 使用抗生素后，下降一个数量级仍有意义。 未使用抗生素的， <105cfu/ml具有较高的阴 性预测价值。
定植条件
• 定植抗力不仅仅与正常菌群相关，还与特定 细菌表面的特殊蛋白质——粘附素以及特定 组织细胞膜上的粘附素受体有关。这就是为 什么有些细菌仅仅分布与尿道或者感染尿路 ，而有些细菌仅仅定植或感染呼吸道，还有 些细菌能导致创口感染而有些即使在创面大 量存在也不能形成感染的原因
定植
• 微生物会在我们身体多部位定植。 • 对条件致病菌，区分定植和感染非常重要但 比较困难。 • 不应治疗定植—增加抗菌药物耐药，错过真 正的病原体。
部位-皮肤和软组织
• 特别是慢性创面： 如果创面干净，有新鲜肉芽，边缘易出血 ，周围组织正常—定植。 相反，应考虑-感染。最好是深部组织和活检 组织培养更具价值。 化疗或严重药物反应时，正常定植菌可称为致 病菌。
尿路-无导尿管
• 基于症状、体征、脓尿、菌尿以及尿培养菌 落计数。 • 菌落≥105cfu/ml,男性 • ,女性，连续两次。 • 无症状，需存在以下情况：实施过泌尿外科 操作，或有尿路畸形；妊娠妇女。
药敏结果与治疗选择
• G+球菌繁殖速度远不如铜绿假单胞菌，24h 培养铜绿假单胞菌可迅速占据平板，竞争抑 制G+球菌生长。百多邦主要成分莫匹罗星就 是铜绿假单胞菌代谢产物。 • 念珠菌和革兰阴性杆菌体外培养繁殖速度快 ，所以要根据临床表现，结合培养结果进行 分析。
小结
• 定植与感染临床准确区分比较困难。 • 当病原学证据与临床不符时，疗效是金标准。 • 多积累，多观察；多总结。
微生物
• 尿中分离到念珠菌，可能是定植也可能是感 染，有症状、白细胞减低、肾移植、有尿路 手术史、有低体重婴儿的孕妇需要治疗。 • 血培养念珠菌一次阳性就足以诊断。 • 在众多部位出现念珠菌定植时，存在感染高 危因素，如G试验+或APACHE II评分高，需 要治疗。
微生物
• 有些病原体只要分离到，即认定为感染。诸 如：结核，流感，副流感，军团菌，隐球菌 ，肺囊虫，粪便中分离出沙门菌。 • 如果尽管针对分离的病原体进行了治疗，但 持续存在，考虑定植而非感染。
微生物
• 有些微生物难以被常用消毒剂清除或去除， 诸如凝固酶阴性葡萄球菌，非结核分枝杆菌, 多考虑定植。 • 体内存在异物，反复分离到凝固酶阴性葡萄 球菌，吸烟或COPD反复分离到NTM，考虑 感染。
微生物
• 同样的微生物在某些机体是共生的，在另一 些机体确实致病的。 • 致病菌导致疾病，但清除了致病菌不一定能 治愈疾病。
陈丽丹等.中华医院感染学杂志.2010 ; 20 (8 ):1091-1093
住院患者不动杆菌定植率高
研究显示，入住ICU的患者50%以上存在细菌定植，而鲍曼 不动杆菌的定植率达39% N=51例 N=96例
细菌定植 53.1%
鲍曼不 动杆菌 39%
70%的患者在入住ICU时已入院≥48h 患者在入住ICU时取鼻腔、口腔、直肠拭子培养，≥1个部位细菌培养阳性为定植
定植与感染:区分方法
• • • • 部位 患者 微生物 随访
部位
• 正常无菌的体腔（血液，脑脊液，胸腹水等 ）中分离到的病原体，考虑责任病原体。 • 非无菌部位（皮肤，黏膜或创面）分离的病 原体，同时结合有无临床、影像、生化以及 组织病理依据，多倾向于定植。 • 但如果脓液培养，或反复为同一结果，或保 护性标本，或菌落计数达到一定量—倾向于 感染。
• 细菌涂片中每一油镜视野细菌数大于20个或 占所有细菌的50%以上的优势菌可能为病原 菌。
• 若应用针对性抗菌药物之后临床症状减轻（ 缓解），同时感染部位目标性细菌数减少则 为病原菌，仅有数量减少而临床症状没有改 变则最大可能为定植菌。
导管相关性感染
• 中心静脉导管血菌落计数是经皮采血标本的 5-10倍；或 • 导管血培养阳性提早2小时以上；或 • 隧道培养≥102cfu/ml，或 • 导管尖端培养>15菌落或>102cfu/ml。
鲍曼不动杆菌易在人体定植
近年来， 临床分离到的鲍曼不动杆菌逐年增加 鲍曼不动杆菌是常见的条件致病菌，也是最容易在体表定植的革兰阴性 杆菌；据调查，约1/4的正常成人可以定植该菌
长期应用广谱抗菌药物、皮质激素和免疫抑制剂、气管插管、气管切开、
呼吸机的应用、静脉导管的留置等有创介入，使鲍曼不动杆菌感染的机 会增加
合格痰标本
• 如果没有金葡菌和革兰阴性杆菌，基本可排 除其所致感染，具有很高的指导价值。 • 出现并不一定代表感染。 • 免疫功能正常，单纯痰中培养到念珠菌或曲 霉，定植可能大，除非有影像、组织病理学 证据。 • CPIS等。
痰标本-如何区分定植与感染
• 最简单和最直接的证据就是痰涂片，首先感 染菌会导致白细胞大量增加，其次由于感染 早期（细菌/真菌）启动非特异性免疫因子. • 中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包 裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性 的最重要的信号，观察这一现象有助于区别 是感染还是定植。
关于鲍曼不动杆菌
• 临床分离率越来越高 • 定植还是感染？
定植率高于感染发生率
Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出：
鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在 鲍曼不动杆菌易感人群也如此
3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951
我们自己的案例1
• 患者洪子贤，男，5个月零29天，以“咳喘3天”为 主诉8.23入院。 • 特点：晨起咳喘明显但精神好得不得了，喘息缓解 时双肺广泛中小水泡音。 • 入院当天（8.23）血常规示：WBC:13.1×109/L， N％:24.2%，L％:60.1%，HB:120g/L， PLT:286×109/L，CRP0.5mg/L • 当天接诊医生好样的，没用抗生素。