11-多重耐药菌定植和感染的判断
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多重耐药菌感染/定植的判断
宗志勇
四川大学华西医院 感染性疾病中心 医院感染管理部 zongzhiy@scu.edu.cn
定义
多重耐药MDR：对临床使用
的三类或三类以上抗菌药物 同时耐药
泛耐药XDR：对除了1~2类抗
菌药物（主要指多粘菌素和 替加环素）之外的所有其他 抗菌药物均耐药
全耐药PDR：对所有抗菌药
正确送检和解读微生物学结果
送检时机 开始经验性使用抗菌药物时 现有药物疗效不佳，需要考虑换药时 临床有改善或已送检过且临床变化不大时，不要盲 目送检
结果是致病菌可能性大的标本类型
血、胸水、CSF等无菌体液 组织
尿（中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养）
结果常可能是污染或定植的标本类型
病例2
患者，男，45岁，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人工
辅助通气。入院时发热、T 39C、血常规：WBC 13000， 入院时取气道抽吸物培养（标本1）。入院3天后，痰多、 双肺可闻及散在湿罗音、胸片示双下肺斑片影和胸腔积 液。WBC 12500。此时取气道抽吸物培养（标本2）。 予以亚胺培南+万古霉素经验性治疗。
素影响
痰中常见的定植菌或污染菌
念珠菌
嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌
凝固酶阴性葡萄球菌
弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌
肠球菌
木糖氧化产碱杆菌
痰中培养出念珠菌
不能作为诊断念珠菌肺炎的依据，多数情况下反映上
呼吸道菌群失调或者是定植；
多项针对死亡患者的尸检结果表明，呼吸道样本中检出
肺克：污染、定植、致病？
举例1
继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。 痰培养标本2和3：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林
/他唑巴坦耐药。
鲍曼：污染、定植、致病？
举例1
继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔
管，查血常规：WBC 8000（N75%），PCT 0.1，准 备转出ICU。 停机1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度 插管，复查WBC 12000（N83%），PCT0.78.取痰培 养（标本4），更换为亚胺培南，缓解不明显。 3天后痰培养标本4：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌 生长，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药。
鲍曼：污染、定植、致病？
继续头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治疗
共8天。患者好转，停药，仍带机机械通气，复查 胸片双肺仍有斑片影。 停药4天后患者再度出现湿罗音，黄色脓痰，胸片 示双肺斑片影增多。再次取气道抽吸物培养（标本 4），再次使用头孢哌酮/舒巴坦3g q6h+米洛环素 0.1 bid后，但无效。 标本4：示鲍曼不动杆菌生长（敏试结果与标本2和 3一致）。
1.
举例1
患者，男，78岁，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。气
管插管后接受人工辅助通气。入院时T 37C、血常 规：WBC 14000（N 88%），胸片示双下肺斑片影。 入院时采集痰培养（标本1），用哌拉西林/他唑巴 坦经验性治疗。 经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。 在入院第2天（标本2）和第3天（标本3）都取了痰 培养 入院3天后痰培养标本1（标本合格）：肺炎克雷伯 菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。
培养标本1：无菌生长 培养标本2：鲍曼不动杆菌（对亚胺培南耐药，未做头
孢哌酮/舒巴坦敏试）
鲍曼：污染、定植、致病？
改为头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治疗。
患者湿罗音减少，胸片示双肺斑片影略有吸收。但 患者仍发热。使用头孢哌酮/舒巴坦后第2天后再次 去气道抽吸物培养（标本3），示鲍曼不动杆菌生 长（敏试结果与标本2一致）。
鲍曼：污染、定植、致病？ 铜绿：污染、定植、致病？
举例1
换用头孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情况好转，再
次停机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入 呼吸科时，再次取痰培养（标本5和6） 标本5：白色念珠菌+鲍曼不动杆菌 标本6：鲍曼不动杆菌+嗜麦芽窄食单胞菌 鲍曼：污染、定植、致病？ 白念：污染、定植、致病？ 嗜麦芽：污染、定植、致病？
送痰前三思而后行 1. 有必要吗？ 2. 是否可以取别的标本？ 3. 能取到合格的痰标本吗？
根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染
有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。 主动筛查阳性但未采取去定植措施：宜隔离到出院或死亡。 其他患者：何时接触隔离不明。
定植与致病的区分
尚缺乏公认的标准
主要用于呼吸道标本
定植与致病可以相互转化
三个问题有助于区分
送检培养阳性标本时，患者是否有感染? 2. 本次感染是否有别的病原体解释？ 3. 疗效与敏试是否匹配？
物均耐药
Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281
关于多重耐药定义的诠释
什么是一类？
在β内酰胺类中青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等均为单独 一类 如何定义为对一类药物耐药？
对该类中任何一种获得性耐药（也就是排除天然耐药后 对该类中任何一种耐药就为对该类药物耐药） 耐药是否包括中介？ 中介和耐药统称为不敏感，判断多重耐药时对三类或三 类以上抗菌药物不敏感既满足。
痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液
结果的意义有争议的标本类型
支气管灌洗液、保护性毛刷
正确解读培养结果
“在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除 污染和原来的混合感染)的感染”
医院感染的诊断标准（2001试行版）
分离到细菌/真菌≠致病菌≠需要用或换抗菌药物
微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义 微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因
鲍曼：污染、定植、致病？
患者家属不同意使用替加环素
改为头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+帕尼培南1g q12h 3天。
患者再次好转。帕尼培南减为 0.5 q12h 4天。 停药，停机拔管，但胸片上仍有少许斑片影。 患者未再复发肺炎
标本送检举例：痰培养
根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者， 没必要送检
参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义 Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281
报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果
抗菌药物种类 氨基糖苷类 抗菌药物品种 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 抗假单胞菌青霉素和 β 内酰胺 替卡西林-克拉维酸 酶抑制剂的复合制剂 哌拉西林-他唑巴坦 抗假单胞菌头孢菌素 头孢他啶 头孢吡肟 单环类 氨曲南 抗假单胞菌碳青霉烯类 亚胺培南 美洛培南 多利培南1 磷酸类 磷霉素 多粘菌素类 多粘菌素E 多粘菌素B 喹诺酮类 环丙沙星 左氧沙星
念珠菌患者很少患有肺念珠菌病 即便是在接受大量抗菌药物治疗的ICU患者或癌症死亡 病例中，肺念珠菌病也很少见
区分感染和定植：感控的角度
对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈
卫生部《医院隔离技术规范》WSIT 311-2009
对于多重耐药菌定植者：未解决的问题
Hale Waihona Puke Baidu
多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性 2006年美国CDC预防MDRO指导意见提到3次培养阴性解除 好像是合理的。但在我国该标准可操作性太差。
宗志勇
四川大学华西医院 感染性疾病中心 医院感染管理部 zongzhiy@scu.edu.cn
定义
多重耐药MDR：对临床使用
的三类或三类以上抗菌药物 同时耐药
泛耐药XDR：对除了1~2类抗
菌药物（主要指多粘菌素和 替加环素）之外的所有其他 抗菌药物均耐药
全耐药PDR：对所有抗菌药
正确送检和解读微生物学结果
送检时机 开始经验性使用抗菌药物时 现有药物疗效不佳，需要考虑换药时 临床有改善或已送检过且临床变化不大时，不要盲 目送检
结果是致病菌可能性大的标本类型
血、胸水、CSF等无菌体液 组织
尿（中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养）
结果常可能是污染或定植的标本类型
病例2
患者，男，45岁，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人工
辅助通气。入院时发热、T 39C、血常规：WBC 13000， 入院时取气道抽吸物培养（标本1）。入院3天后，痰多、 双肺可闻及散在湿罗音、胸片示双下肺斑片影和胸腔积 液。WBC 12500。此时取气道抽吸物培养（标本2）。 予以亚胺培南+万古霉素经验性治疗。
素影响
痰中常见的定植菌或污染菌
念珠菌
嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌
凝固酶阴性葡萄球菌
弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌
肠球菌
木糖氧化产碱杆菌
痰中培养出念珠菌
不能作为诊断念珠菌肺炎的依据，多数情况下反映上
呼吸道菌群失调或者是定植；
多项针对死亡患者的尸检结果表明，呼吸道样本中检出
肺克：污染、定植、致病？
举例1
继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。 痰培养标本2和3：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林
/他唑巴坦耐药。
鲍曼：污染、定植、致病？
举例1
继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔
管，查血常规：WBC 8000（N75%），PCT 0.1，准 备转出ICU。 停机1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度 插管，复查WBC 12000（N83%），PCT0.78.取痰培 养（标本4），更换为亚胺培南，缓解不明显。 3天后痰培养标本4：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌 生长，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药。
鲍曼：污染、定植、致病？
继续头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治疗
共8天。患者好转，停药，仍带机机械通气，复查 胸片双肺仍有斑片影。 停药4天后患者再度出现湿罗音，黄色脓痰，胸片 示双肺斑片影增多。再次取气道抽吸物培养（标本 4），再次使用头孢哌酮/舒巴坦3g q6h+米洛环素 0.1 bid后，但无效。 标本4：示鲍曼不动杆菌生长（敏试结果与标本2和 3一致）。
1.
举例1
患者，男，78岁，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。气
管插管后接受人工辅助通气。入院时T 37C、血常 规：WBC 14000（N 88%），胸片示双下肺斑片影。 入院时采集痰培养（标本1），用哌拉西林/他唑巴 坦经验性治疗。 经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。 在入院第2天（标本2）和第3天（标本3）都取了痰 培养 入院3天后痰培养标本1（标本合格）：肺炎克雷伯 菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。
培养标本1：无菌生长 培养标本2：鲍曼不动杆菌（对亚胺培南耐药，未做头
孢哌酮/舒巴坦敏试）
鲍曼：污染、定植、致病？
改为头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治疗。
患者湿罗音减少，胸片示双肺斑片影略有吸收。但 患者仍发热。使用头孢哌酮/舒巴坦后第2天后再次 去气道抽吸物培养（标本3），示鲍曼不动杆菌生 长（敏试结果与标本2一致）。
鲍曼：污染、定植、致病？ 铜绿：污染、定植、致病？
举例1
换用头孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情况好转，再
次停机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入 呼吸科时，再次取痰培养（标本5和6） 标本5：白色念珠菌+鲍曼不动杆菌 标本6：鲍曼不动杆菌+嗜麦芽窄食单胞菌 鲍曼：污染、定植、致病？ 白念：污染、定植、致病？ 嗜麦芽：污染、定植、致病？
送痰前三思而后行 1. 有必要吗？ 2. 是否可以取别的标本？ 3. 能取到合格的痰标本吗？
根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染
有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。 主动筛查阳性但未采取去定植措施：宜隔离到出院或死亡。 其他患者：何时接触隔离不明。
定植与致病的区分
尚缺乏公认的标准
主要用于呼吸道标本
定植与致病可以相互转化
三个问题有助于区分
送检培养阳性标本时，患者是否有感染? 2. 本次感染是否有别的病原体解释？ 3. 疗效与敏试是否匹配？
物均耐药
Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281
关于多重耐药定义的诠释
什么是一类？
在β内酰胺类中青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等均为单独 一类 如何定义为对一类药物耐药？
对该类中任何一种获得性耐药（也就是排除天然耐药后 对该类中任何一种耐药就为对该类药物耐药） 耐药是否包括中介？ 中介和耐药统称为不敏感，判断多重耐药时对三类或三 类以上抗菌药物不敏感既满足。
痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液
结果的意义有争议的标本类型
支气管灌洗液、保护性毛刷
正确解读培养结果
“在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除 污染和原来的混合感染)的感染”
医院感染的诊断标准（2001试行版）
分离到细菌/真菌≠致病菌≠需要用或换抗菌药物
微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义 微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因
鲍曼：污染、定植、致病？
患者家属不同意使用替加环素
改为头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+帕尼培南1g q12h 3天。
患者再次好转。帕尼培南减为 0.5 q12h 4天。 停药，停机拔管，但胸片上仍有少许斑片影。 患者未再复发肺炎
标本送检举例：痰培养
根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者， 没必要送检
参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义 Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281
报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果
抗菌药物种类 氨基糖苷类 抗菌药物品种 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 抗假单胞菌青霉素和 β 内酰胺 替卡西林-克拉维酸 酶抑制剂的复合制剂 哌拉西林-他唑巴坦 抗假单胞菌头孢菌素 头孢他啶 头孢吡肟 单环类 氨曲南 抗假单胞菌碳青霉烯类 亚胺培南 美洛培南 多利培南1 磷酸类 磷霉素 多粘菌素类 多粘菌素E 多粘菌素B 喹诺酮类 环丙沙星 左氧沙星
念珠菌患者很少患有肺念珠菌病 即便是在接受大量抗菌药物治疗的ICU患者或癌症死亡 病例中，肺念珠菌病也很少见
区分感染和定植：感控的角度
对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈
卫生部《医院隔离技术规范》WSIT 311-2009
对于多重耐药菌定植者：未解决的问题
Hale Waihona Puke Baidu
多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性 2006年美国CDC预防MDRO指导意见提到3次培养阴性解除 好像是合理的。但在我国该标准可操作性太差。