女性尿失禁手术相关解剖

内容提要
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压力性尿失禁的解剖机制
压力性尿失禁的手术原理 压力性尿失禁解剖与手术
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尿道中段悬吊术的影像检查
解剖回顾（骨盆前面观）
解剖回顾（骨盆截石位观）
耻骨上支 Biblioteka Baidu骨体
耻骨下支
髂骨 坐骨降支
坐骨结节
骶骨
正常女性膀胱尿道解剖
外括约肌： 近端三分之一括约肌 完整包绕尿道
中部肌纤维包绕尿道 前方并向两侧延续 到阴道壁（尿道逼 尿肌） 远端肌纤维包绕尿道 和阴道，被称作尿 道阴道括约肌 尿道冠状面，肥厚的 含有血管的固有层 起封闭尿道的作用。 其外有纵行平滑肌 包绕。
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尿道中段悬吊术的影像检查
阴道前壁修补术 (Kelly Operation)
折叠缝合尿道和膀胱后壁与阴道间的筋膜，加强 尿道和膀胱颈后壁的支持作用，缩小尿道内径。 治愈率：30%-60%（术后3个月1年）
耻骨后膀胱尿道悬吊术
遵循两个基本原则： （1）缝合膀胱颈部两旁的阴道组织，提高膀胱尿道 交接处。 （2）缝合在相对持久的结构。
治愈率：85%97%
经腹或腹腔镜（MMK术式、 Burch术式） 缝针法（Pereyra术式、Gittes术式和tamey术式等）
MMK术式（Marshall Marchetti Krantz）
把尿道的前壁提高并固定到耻骨联合后方和邻近的骨膜上（1949）。 手术过程中，3对缝线（双重穿透组织）被放置在尿道的两侧，把整 个阴道壁全层（不包括粘膜）和侧面的尿道壁（不包括粘膜）缝合在 一起。 Czaplicki（1998）报道一组病例，控尿率从1年的77%降低到5年的 57%和10年的28%，持续控尿时间平均为78.5个月。
尿道中段悬吊术
无张力阴道吊带术[ the tension - free vaginal tape (TVT) procedure ]
尿道与阴道前壁紧密相连，这两个结构与肛提肌复合体及 盆筋膜弓形腱（ATFP）的连接决定了尿道的稳定性。
盆筋膜弓形腱 （arcus tendineus fascia pelvis, ATFP）
ATFP是一个纤维筋膜带，它从耻骨起始连接到 坐骨前方。 肛提肌筋膜由两叶组成，盆内筋膜（腹侧）和耻 骨宫颈筋膜（阴道侧），两叶从侧方融合加入 ATFP，在尿道和膀胱颈下方形成一吊床样支撑 结构。
Burch手术（Cooper’s韧带悬吊术）
Burch术将阴道前壁和膀胱旁组织提高，在两侧使用2~4根缝线缝 合筋膜和阴道壁，小心不使之穿过阴道粘膜，最远端的缝线位于膀 胱颈水平，将缝线固定到骨盆两侧的耻骨梳韧带（Burch，1961）。
Lapitan（2003）回顾了包含33个研究2403例病例，1年的治愈率 大约为85~90%，在5年时降到70%，在5年后治愈率可能只有15~20 的下降。
吊床理论（DeLancy，1994）
DeLancy（1994）利用解剖标本模拟腹压增加时 ，发现尿道所处的位置，尿道被压紧在一种吊床 样的肌肉筋膜层上，而膀胱和尿道恰好位于这个 吊床之上。
吊床理论（DeLancy，1994）
在这个模型中，支持结构的稳定性而不是尿道的位置决定
了控尿能力。
“吊床”的结缔组织和肌肉组织可以对抗腹压增加时产生 的向下压力，从而使尿道支持作用得到加强。
压力性尿失禁机制新观念
1994 年DeLancey 通过对老年和青年女性盆腔 组织结构的解剖研究,对女性压力性尿失禁的发 病机理提出了一个新的学说即“吊床假设” ( hammock hypothesis) 。根据这一理论,尿控 正常的妇女在腹压增加时,尿道关闭压的增加是 因为尿道被压迫在一个吊床样的支撑结构上,而 不是因为此时尿道位于腹腔压力范围内。
Bonney 1923
Stevens Smith 1937 尿道和膀胱括约肌缺乏弹性和正常张力， 导致膀胱镜观察到的膀胱颈漏斗存在。
压力性尿失禁与腹部压力骤然升高有关。尿失 禁的发生不是由于膀胱内传导给括约肌的压力 所致，而是由于耻骨膀胱颈韧带松弛，尿道远 端缺乏支持，影响了括约肌控尿机制所致。
推出链珠膀胱造影检查法；在增加膀胱内压的 时候膀胱底部变成为顶端朝向尿道的漏斗形状 ，尿液通过内括约肌漏出是由于该处肌肉薄弱 所致。
SUI的传统解剖学机制
腹压增加时，压力传导至膀胱颈和近端尿道的机 制障碍，多由于该区域的支持组织结构薄弱所致( 尿道的高度活动性或解剖性尿失禁)
尿道固有括约肌的功能障碍、损伤或外伤(固有括
约肌缺陷，ISD)
两者皆有
Blaivas 和 Olsson分类系统
传统解剖学机制的局限
许多女性虽然存在尿道过度移动却能完全保持尿 控，这一事实无法用上述理论解释，这也提示在 压力诱导的尿道下移情况下正常尿道仍然可以保 持闭合状态[1]。 按照传统解剖学机制设计的手术式样繁杂，远期 效果并不理想。
无张力阴道吊带术原理
Mostwin 等提出，抗尿失禁手术的目的就是防止腹腔内 压增高时，尿道处于一个开启状态。如果阴道对尿道的支 撑消失，这种尿道的开启状态就容易出现，外科手术则应 着重恢复对尿道的支撑 。 瑞典医生Ulmsten于1996 年首先推出无张力阴道[ the tension - free vaginal tape (TVT) procedure ]吊带术。 通过阴道前壁一个小的切口和耻骨后的一个缩窄通道,将 阴道悬吊带无张力地植入在尿道的中段或者远段的下方, 使女性压力性尿失禁患者的尿道得以支撑。
女性压力性尿失禁 手术相关解剖
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压力性尿失禁的解剖机制
压力性尿失禁的手术原理 压力性尿失禁解剖与手术
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尿道中段悬吊术的影像检查
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压力性尿失禁的解剖机制
压力性尿失禁的手术原理 压力性尿失禁解剖与手术
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尿道中段悬吊术的影像检查
压力性尿失禁解剖机制回顾
Kelly 1914
吊床理论（DeLancy，1994）
正常情况下，随着腹内压的 增高，尿道被紧压于“吊床 ”样的支撑结构以对抗，就 像支撑底板一样阻止漏尿。 当支持结构作用减弱，腹压
增加时膀胱颈和近端尿道会 旋转下移，如果同时伴有尿 道开放，就会发生SUI。
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压力性尿失禁的解剖机制
压力性尿失禁的手术原理 压力性尿失禁解剖与手术