病员身份及参保情况审核表
参保人员登记表
参保人员登记表参保申请书我自愿选择按缴费比例缴纳基本养老保险费，并同意按相应政策规定领取养老金，参保后出生时间认定以本次填写的《参保人员登记表》为准，以后不再改变（在享受社会保险待遇方面）。
申请人年月日职工个人帐户储存额一次性支付审核表企业名称：企业代码：注：本表一式二份，社会保险局一份、企业留存一份。
单位名称：(盖章) 单位代码：单位序号：复核意见：应缴总金额（大写）拾万仟佰拾元角分整社会保险局负责人(签章) 复核(盖章) 审核(签章) 注：本表一式二份，单位、社会保险局各一份。
单位名称：(盖章) 单位代码：单位序号：复核意见：应缴总金额（大写）拾万仟佰拾元角分整社会保险局负责人(签章) 复核(盖章) 审核(签章) 注：本表一式二份，单位、社会保险局各一份。
基本养老保险基金申报结算表单位名称：(盖章) 单位代码：单位序号：补充资料1、累计欠缴总金额元，其中企业欠缴元，个人欠缴元2、社会保险局欠付金额元复核意见：应缴总金额（大写）拾万仟佰拾元角分整应付总金额（大写）拾万仟佰拾元角分整社会保险局负责人(签章) 复核(盖章) 审核(签章) 注：本表一式二份，单位、社会保险局各一份。
离退休职工人员死亡丧葬抚恤待遇审核表街道名称：社区(居委会)名称：填表人：经办人：审核人：填表日期：注：1、社区（居委会）证明领取人为：a、配偶；b、前款条件消失则为第一顺序第二项继承人。
2、本表一式四份，社保局留存二份，街道劳动保障事务所、社区各留一份。
单位名称（盖章）单位代码：填表人：填表日期：年月日注：1、变更原因栏填报在职职工增加或减少的原因：如新参加工作、调入、调出、离退休、参军、升学、失业、死亡等。
2、备注栏由社会保险局注明对核职工个人帐户处理情况。
3、本表一式二份，一份留社会保险局，一份返还企业。
单位名称（盖章）单位代码：填表人：填表日期：年月日注：1、变更原因栏填报在职职工增加或减少的原因：如新参加工作、调入、调出、离退休、参军、升学、失业、死亡等。
(新版)意外伤害审批表(1)
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。
因病致贫重病患者申请审核确认表
因病致贫重病患者申请审核确认表1. 引言在我国，因病致贫是一个严峻的社会问题。
许多家庭因为家庭成员患重病而陷入贫困，生活陷入困境。
为了帮助这些重病患者摆脱贫困，政府制定了因病致贫重病患者申请审核确认表。
本文将就该主题展开探讨。
2. 重病患者申请审核确认表的概述因病致贫重病患者申请审核确认表是一个重要的政府文件，它的出台旨在帮助重病患者摆脱贫困，获得社会援助和支持。
该表格包括患者的基本信息、疾病诊断证明、家庭财产状况等内容，必须经过政府相关部门审核确认后才能享受相应的医疗保障和生活救助。
3. 重病患者申请审核确认表的申请流程重病患者需要根据相关规定填写申请审核确认表，并携带相关证明材料到当地的社会福利部门进行申请。
在填写表格时，患者需要如实填写自己的个人信息、疾病诊断信息，同时还需要提供家庭的财产状况证明。
申请材料一旦齐全，便可以进行审核，并在一定时间内得到审核结果。
4. 重病患者申请审核确认表的意义和作用重病患者申请审核确认表的出台，有利于帮助政府更好地了解重病患者的真实情况，及时给予帮助。
在申请表的审核过程中，政府可以全面了解患者的疾病信息、家庭财产状况，有针对性地提供医疗援助和生活救助，从而有效地改善患者的生活质量。
5. 本人观点和理解在我看来，因病致贫是一个严重的社会问题，政府出台重病患者申请审核确认表，是一种人性化的举措。
通过这个表格，政府可以更全面地了解重病患者的实际情况，从而有针对性地给予帮助。
我认为政府还可以通过进一步优化审核流程，加大宣传力度，让更多的重病患者知晓并受益于这一政策。
6. 总结重病患者申请审核确认表的出台，是对因病致贫问题的一种积极探索和应对举措。
通过这个表格，政府可以更全面地了解重病患者的实际情况，及时给予医疗援助和生活救助。
我个人认为，政府可以进一步完善政策细则，提高政策的执行力度，让更多的重病患者受益。
希望这一政策能够得到更好的实施，让更多的重病患者摆脱贫困，重拾信心。
黄冈市城乡居民门诊特殊慢性病申请审批表
编号：
患者姓名
性别
参保时间
身份证号码
社保卡号
家族住址
联系人及电话
（本栏由定点医院指定的具有副主任医师以上任职资格的医生填写，字迹必须清晰、工整。）
既往病史及症状：
辅助检查（附检查报ห้องสมุดไป่ตู้单）结果：
诊断结果：
医生（签字）：
年 月 日
参保地卫生院初审意见：
分管院长（签名）：年 月 日
参保地人社中心初审意见：
（盖章）年 月 日
市医保局审核意见：
医疗保险专家委员会评审意见：
签名：年 月 日
签名： 年 月 日
人力资源和社会保障局审批意见：
（盖章）年 月 日
说明：1、此表由参保地人社中心负责受理。2、申请人同时提供：（1）本人社会保障卡复印件；（2）住院小结（出院记录）和病情诊断证明书；（3）申报病种相关检查报告单、化验单；（4）长期医嘱单、临时医嘱单；（5）近三年二甲以上医院住院病历资料并加盖原医疗机构公章。
城乡困难群众医疗救助申请表
城乡困难群众医疗救助申请表城乡困难群众医疗救助审批表定南县民政局 定南县财政局定南县人力资源和社会保障局 定南县卫生局定民字〔2013〕39号关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知各镇（街道）民政所、财政所、人保所、卫生院：为贯彻落实《民政部、国家发展和改革委员会关于印发民政事业发展第十二个五年规划的通知》（民发[2011]209号）、《民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部<关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见>》（民发[2012]21号）、《江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（赣府发〔2012〕30号）、《江西省民政厅、江西省发展和改革委员会关于印发<江西省民政事业发展“十二五”规划>的通知》（赣民发〔2012〕14号）和《江西省民政厅、江西省财政厅、江西省人力资源和社会保障厅、江西省卫生厅<关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知>》精神，更好地保障城乡困难群众均等享受基本医疗卫生服务，充分发挥医疗救助政策在医药卫生体制改革中的补充作用，现就有关事项通知如下：一、进一步明确城乡医疗救助对象准确认定救助对象是做好医疗救助工作的基础和关键，在扩大救助对象范围的基础上，现对我县城乡医疗救助对象范围作进一步明确，医疗救助对象主要包括：1.城乡低保对象；2.农村五保供养对象；3.城镇“三无”对象；4.残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员；5.尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵；6.因已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持，而造成家庭支出贫困的低收入家庭患者（以下简称“支出型贫困低收入家庭大病患者”）。
二、进一步规范城乡医疗救助政策医疗救助制度建立以来，由于各地情况差异较大，在政策执行和救助标准上也存在较大差别。
泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表
泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
附件1
泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表
1.本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由就诊医疗机构和所属医保经办机构存档。
2.定点医院需凭《补刷卡通知单》方可进行医保刷卡结算，否则，患者发生的费用不予支付。
3.定点医疗机构应在参保人员发生外伤性事件就诊后24小时内通知医院医保服务站或所属医保经办机构，并通知参保人员3个工作日内向医保经办机构申请开通刷卡结算。
申请时患者需提供此表、首诊医院门诊、住院病历复印件、本人或家属身份证（未成年人提供户口簿）、代办人身份证、相关佐证材料（如公安部门、学校、120急救中心等相关单位出具的责任事故认定书、急救随车诊疗记录单、说明材料等）。
4.食物卡喉（食管异物）、蛇伤、蜂蜇伤、褥疮等无需进行外伤认定，就诊医院要在病历里记录清楚方可纳入医保报销。
5.首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。
社保缴纳流程及表格
附件1：网站注册和社会保险缴费基数网上申报操作流程一、网站注册：用人单位在南京人力资源和社会保障网（）网站公告栏“单位用户网站注册认证的通知”中下载《南京市人力资源和社会保障网用户注册申请表》,填写后同时携带《劳动和社会保障证（副本）》（原件及复印件）和经办人身份证（原件及复印件）到市、区社会保险经办机构就近办理注册手续。
二、网上申报授权申请：用人单位已在网站通过注册的，可至水西门大街61号507室或拨打电话86590933申请开通“社会保险缴费基数网上申报”功能（已开通网上申报的单位无须再申请）。
三、授权确认：市社会保险管理中心基金征缴部（以下简称“征缴部”）在3个工作日内对用人单位的申请进行审核并反馈审核意见，对经核准的用人单位予以网上申报功能授权。
四、申报登录：经授权的用人单位登录南京人力资源和社会保障网站，进入“单位办事区”“社会保险征缴”“缴费基数申报”。
用人单位在办理“年度缴费基数申报”业务前，须先进行《社会保险登记证》年检。
五、《社会保险登记证》年检：点击“单位办事区”，再点击“社会保险登记证年检”，在网上对《社会保险登记证》年检项目逐一进行核对，如有变更应及时修改。
无论有无修改，均需点击“确定年检”，完成《社会保险登记证》年检，否则视为未年检。
六、年度缴费基数申报：1、花名册下载：点击“缴费基数申报”，再点击“花名册下载”，下载本单位应申报人员花名册。
2、基数录入：用人单位按文件要求录入应申报人员缴费基数，在录入时，请不要在表格中添加与基数无关的任何字符。
3、基础信息核对及录入：此次《花名册》中的“通讯地址”（指个人能接收到信函的地址）、邮编、移动电话、固定电话”等项目，用人单位需逐项核对或录入，除移动电话或固定电话至少填一项外，其他项目均为必填栏目。
4、花名册装载：缴费基数录入完毕后，点击“花名册装载”子栏目（菜单），装载花名册。
装载前应将Excel表的首行删除并检查表格的下方是否有与基数无关的合计项。
社保社保局各类常用办事表格大全
附录社会保险经办业务操作（征缴部分）用表一、社会保险登记管理（一)参保登记1.《社会保险登记表》2002.《参加社会保险人员情况登记表（表四）》205 3。
《参保个人缴纳社会保险费和领取社会保险待遇(代扣代缴）申报表》235 4.《乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险人员情况登记表（表二十三）》220 (二）变更登记5.《单位社会保险变更登记表（表二)》2036.《参保单位注销、合并或分立登记表(表三）》2047.《缴费个人社会保险变更登记表（表五）》2068.《分立单位在职（退休）人员名册（表十一）》2129.《缴费个人社会保险编号合并登记表（表十三)》213 10。
《单位办理地点变更和费率调整（纠错）申报表（表十八）》216 11。
《乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险参人员信息变更登记表（表二十四）》221二、社会保险费征缴(一)缴费申报12。
《缴纳社会保险费人员增加、减少表(表六）》207 13。
《参保人员缴费基数、费率调整申报表（表十）》211 14.《社会保险基金退收情况登记表(表九）》210 15。
《社会保险费补缴、核销申报表（表八）》209 16。
《个体灵活就业人员暂停、恢复社保缴费申报表（表七)》20817.《社会保险暂缴费待转基金转移登记表（表二十一)》21818.《城镇居民基本医疗保险、城镇居民大额医疗救助退收情况登记表(表二十二）》219 （二）社保年检19。
《年度参保单位社会保险年检申报表（JH—07）》23320.《参保单位缴纳社会保险费情况公示回执（JH-12)》234三、社保关系转移21.《乌鲁木齐市参保职工转移社会保险关系登记表（表十四）》21422.《乌鲁木齐市参保职工失业保险关系转移单(表十五)》215四、网上申报23.《乌鲁木齐市社会保险网上经办业务申请表(表二十五）》222五、社会保险IC卡管理24。
《IC卡挂失停用申请(表二十六)》223 25。
《IC卡解挂申请表(表二十七)》224 26。
湖南省机关事业单位基本养老保险参保人员视同缴费年限审核表
填表说明1、审批确认的工作年限：填退休审批（备案）表确认的工作年限月数。
2、起始年月及终止年月：分段填写参加工作至2014年9月30日以前工作的开始年月和终止年月。
3、工作单位：填写参加工作至2014年9月30日以前的工作经历，凡涉及不同单位、不同身份、不同参保经历均需分段填写。
（已完成“三龄两历一身份”认定的，可按照《干部任免审批表》中的简历填报）4、单位性质：填机关单位、事业单位、国有企业、非公有制经济组织、个体、无业。
5、本人身份：在机关事业单位工作的，填“编内干部”或“编内工人”、“编内劳动合同制工人”；在国有企业工作的，填写“国有企业正式工或零时工”；在非公有制经济组织工作的，填写“合同用工”；个体身份的，填写“个体”；无工作的填写“无业”。
6、参加养老保险类型：指参加企业职工养老保险或我省事保原试点或城乡居民养老保险，相应填写“企保”、“事保原试点”、“城乡居保”（“事保原试点”指是指机关事业单位劳动合同制工人或者应实际缴费不能计算为视同缴费的情形）。
7、养老保险缴费起止时间：指基本养老金申领人已参加企业职工养老保险、原机关事保试点制度、城乡居民养老保险制度实际缴费的起止时间和月数（机关事业单位劳动合同制工人应填写2014年9月30日前实际缴费情况）。
8、是否办理养老保险关系转移：指基本养老金申领人是否将原参加企业职工养老保险时的养老保险关系转移至退休待遇计发的社保经办机构。
9、间断工龄（月）：按照国家和我省有关工龄政策规定，不能计算为职工本人工作年限（连续工龄）的月数。
10、单位认定的视同缴费年限（月）：指各单位根据职工个人档案记载的工作经历，按相关规定认定的视同缴费年限（计算到月）。
11、应缴未缴间断年限（月）：指基本养老金申领人按照养老保险政策可计算为工作年限期间应缴纳养老保险费，但因各种原因未实际缴费的时间，此处填间断缴费月数。
广州城乡居民社会医疗保险参保登记申请表
广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）：所属单位名称（单位填写）：参保人基本信息﹡姓名个人（社保）编号﹡证件类型□身份证□护照□港澳台通行证□其他 (请注明 )﹡证件号码学籍号（在校中小学生必填）﹡性别□男□女﹡民族﹡出生日期年月日﹡户籍所属区﹡户口性质□本地非农业户口□本地农业户口﹡户口所在地（国籍）省市区街道/镇居委/村合作社﹡居住地址联系人﹡手机号码（如有变更，请及时前来修改）﹡个人身份(单选，请打√)□学龄前儿童(未满6周岁本市户籍儿童)□其他未成年人(6周岁至18周岁的本市户籍非在校就读居民)□中小学生(在本市中小学校全日制就读学生)□城镇非从业居民 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市户籍非从业居民)□老年居民 (男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市户籍居民)城居免缴人员(由民政或残联街道部门工作人员填写，可多选，请打√)□最低生活保障对象□低收入困难家庭成员□孤儿□城镇“三无”人员□农村五保供养人员□社会福利机构收养的政府供养人员□持证重度残疾人□持证三、四级残疾人□享受抚恤补助的优抚对象□因公牺牲或病故人民警察的遗属□持证计划生育特殊困难家庭成员﹡参加城乡居民社会医疗保险年度★如新生儿从出生到办理参保登记时跨2018、2019两个年度的，需在出生次月起6个月内（指自然月）同时参加2018、2019两个年度的城乡居民医保并缴费到账，方可追溯待遇。
新生儿监护人签名：_____________□2018年城乡居民医保年度（2018.01—2018.12）□2019年城乡居民医保年度（2019.01—2019.12）如为出生6个月内的新生儿，选择是否追溯从出生之日至今的医保待遇? □是□否﹡银行扣费账户信息★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以确保银行扣费成功。
因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户，或因填报非本市账户、账户信息错误、账户冻结、注销、挂失、锁定、余额不足等原因，导致银行无法及时扣费的，医保经办机构不承担任何责任。
珠海市基本医疗保险申报表
（）珠海市基本医疗保险（学生和未成年人）申报表（申报须知附后）参保人员类型：□ 学生和未成年人学校（幼儿园、托儿所）审核人：审核时间：年月日学校（幼儿园、托儿所）盖章：说明：.请在“□”选择项中打“√”。
.在母体妊娠期内以母亲名义参保的新生儿，请填写怀孕胎数，一胎缴纳一份学生和未成年人医疗保险费；参保人姓名和身份证号码填写母亲的姓名和身份证号码，法定监护人须填写新生儿父母信息；不需填写户籍类型、户籍性质和公安户籍编号。
.非本市户籍的参保人，申报表须学校（幼儿园、托儿所）审核人签名并加盖公章。
周岁以上仍在本市学校就读的学生，需填写“预计高中毕业年月”，申报表须学校审核人签名并加盖学校公章。
申报须知一、参保对象. 在本市就读的学生或本市户籍周岁以下的未成年人（以下统称学生和未成年人）。
. 父母任一方为本市户籍或驻珠现役军人的新生儿，出生后入户本市的，在母体妊娠期内以母亲名义参保。
二、缴费标准. 参保人按缴费年度一次性缴费，缴费年度是每年的月日至次年月日。
. 个人缴纳的学生和未成年人医疗保险费标准按政策规定执行。
. 参保时距缴费年度末个月以上的按年度费用全额缴费，个月以内（含个月）的按年度费用缴费。
. 本市的低保待遇人员、五保户、低收入家庭、重度残疾、精神残疾及智力残疾参保人个人不缴费。
三、缴费方式珠海市社会保险基金管理中心委托银行从参保人提供的个人活期结算存折（或借记卡）账户上扣缴应缴的学生和未成年人医疗保险费（含门诊统筹）。
四、参保须提供的材料.《珠海市基本医疗保险（学生和未成年人）申报表》（以下简称《申报表》）。
. 提供以下身份证明之一：在社保各办事处办理的，提供身份证或社会保障卡原件；无身份证或社会保障卡的，提供户口簿原件。
本市户籍在户籍所在地村（居）委会办理的，提供户口簿原件。
香港及澳门居民提供港澳居民来往内地通行证原件；台湾居民提供台湾居民来往大陆通行证原件；外国人提供护照或《外国人永久居留证》原件。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表
申请资料
□住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱）
□实验室检查单 □特殊检查单 打“√”
临床医师鉴定意见
签名：年 月 日签名：年 月
社保局专家库专家初审意见
签名：年 月 日
社保局专家库专家复核意见
签名：年 月 日
社保局审批
意见
科长签名：年 月 日
说明：1、受理申报时间为每年的5月、11月，申请时请携带近两年住院病历备查。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员
门诊特殊病种申请表
姓名
性别
年龄
所属县（市）
县（市）区镇（街道）
申请人
联系电话
身份证号码
病历所属
医院
选择就诊
定点医院
病历
住院号
申请病种
名称
□高血压病（Ⅱ 期）□冠心病□慢性心功能不全Ⅱ级以上□糖尿病□中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）□肝硬化（失代偿期）□中风后遗症□珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）□再生障碍性贫血□精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痈所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6 种重性精神疾病□帕金森综合症□肺结核□类风湿关节炎□系统性红斑狼疮□血友病□甲状腺机能亢进放射性治疗□躁狂症等其他重性精神疾病□恶性肿瘤（放、化疗治疗）□慢性肾衰竭（透析治疗）□器官移植术后抗排异治疗打“√”
社会保险登记稽核表格
社会保险登记稽核表格1、社会保险登记表(表2—1)2、参加工伤保险人员情况表(表2—2)3、社会保险变更登记表(表2-3)4、社会保险注销登记表(表2—4)5、社会保险验证登记表(表2—5)6、工伤保险缴费申报核定表(表3—1)7、参加工伤保险人员增减明细表(表3—2)8、工伤保险缴费核定汇总表(表3—3)9、工伤保险缴费核定明细表(表3-4)10、工伤保险费实缴清单(表3—5)ll、社会保险费催缴通知单(表3-6)1 2、社会保险费补缴通知单(表3—7)13、工伤职工转诊转院申请表(表4—1)1 4、工伤职工旧伤复发治疗申请表(表4—2)1 5、工伤职工康复申请表(表4—3)1 6、工伤职工配置辅助器具申请表(表4—4)1 7、工伤保险待遇申领表(表5—1)1 8、工伤职工医疗(康复)费用核定表(表5—2)1 9、工伤保险支出核定汇总表(表5-3)20、社会保险稽核通知书(表7—1)21、社会保险稽核工作记录(表7—2)22、社会保险稽核情况告知书(表7—3)23、社会保险稽核整改意见书(表7—4)24、社会保险提请行政处罚建议书(表7—5)社会保险登记表（表2-1）单位名称（章）：参保单位制表人：社保机构审核人：社保机构（章）参保单位负责人：社保机构复核人：《社会保险登记表》（表2-1）填写说明1、本表由用人单位在申请办理社会保险登记时填写。
2、单位名称：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或者其他核准执业证件上的单位全称填写，行业类别按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）的规定填写。
3、登记类型、单位类型、经济类型、事业单位经费来源、隶属关系、参加险种：参保单位根据实际情况，在所选择的括号内用“√”表示。
参保单位是事业单位类型的，还需在“是否是企业化管理”项内相应打“√”。
4、组织机构代码：指国家质量技术监督部门颁发的《中华人民共与国组织机构代码证》中的代码。
5、工商登记信息：按工商执照的有关内容填写。
员工工伤保险待遇申请表
工伤医疗费资料：
□ 诊断证明（原件）
门诊病历（原件）
检查报告单（原件）
□ 住院病历（原件）
门诊、住院费用汇总清单（原件）
□ 报销票据（原件）
□ 交通事故责任认定书（交通事故应备）
□ 民事赔偿协议或法院判决书（公安/法院出具）(民事赔偿应备）
□ 其他
一次性伤残补助金/伤残津贴/生活护理费资料：
劳动能力鉴定结论书 （原件）
工伤保险待遇申请表
基 参保人姓名号 工伤单位名称
参保人电话
工亡职工 亲属电话
申
□ 工伤医疗费 （劳动能力鉴定费） □ 一次性伤残补助金
请
□ 一次性工亡补助金
□ 丧葬补助金
项
目 □ 伤残津贴（1-4 级）
生活护理费
□ 一次性工伤医疗补助金 □ 供养亲属抚恤金 其他
★参保职工认定工伤后，在定点医疗机构或定点康复机构发生的门诊、住院医疗费或职业康复费实行挂账结算管理。对应挂账而未进
□ 其他
一次性工伤医疗补助金资料：
劳动能力鉴定结论书
□ 解除劳动关系证明（原件）
单位出具的距离法定退休年限证明（原件）
□ 单位支付一次性伤残就业补助金的支付凭证（银行流水或单位财务凭证，须职工本人签字确认） □ 其他
一次性工亡补助金/丧葬补助金/供养亲属抚恤金资料： □ 死亡证明 □ 供养亲属户口本及身份证 □ 供养亲属社保卡 □ 业务证明事项告知承诺制承诺书 □ 其他
行挂账治疗的，其医疗费、康复费工伤保险基金不予支付。以上政策已知晓。
经办人联系电话：
经办人签名：
年月日
★以下由工作人员勾选（必填项）
各项申请项目必备资料：
参保人身份证
工伤保险事故申告登记表（首次原件）
因病“支出型贫困”家庭表格模板-副本
编号：**市因病“支出型贫困”家庭申请审批表性别民族身份证号码工作单位家庭电话联系电话户籍所在地市县（区）区直管社区（乡镇、办事处）村代办人姓名性别与申请人关系身份证号码工作（学习）单位家庭电话手机申报日期年月日申请告知书1．**市因病“支出型贫困”家庭的认定及相关救助制度，旨在更好地发挥医疗救助、重特大疾病医疗救助、临时救助、基本医疗保险、大病医疗保险或补充医疗保险以及社会慈善的协同互补作用，发挥临时救助的托底作用，逐步解决因病致贫、因病返贫难题，促进社会和谐发展。
2．符合条件的申请对象，应如实填写申请表，同时必须提供家庭情况证明（证件）及复印件，以及由治疗医院出具并加盖医院有效印章的出院小结和住院发票的复印件。
3．申请人应先到新农合、城镇医保或其他商业保险等获得报销、补偿和救助，各类报销、补偿、救助情况（结算单）加盖相应单位公章后作为申请的有效资料。
4．申请人必须保证所提供资料的真实性，如发现有不实情况，县、区社会救助机关将不予受理或追究相关责任。
5．本申请表只是作为因病“支出型贫困”家庭的认定，并不代表一定能获得救助。
符合医疗救助、重特大疾病医疗救助或临时救助相关申请条件的，受理申请和评审认定需要可能进一步要求您补充提供相关证明材料和病历、费用清单等。
申请资料一经受理将不予退回。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。
申请人（代办人）签名：年月日诚信承诺书一、本人愿意按《申请告知书》的有关规定和要求，自觉遵守这些规定，并按规定的程序和要求办理相关手续，保证所提供的一切证明材料和家庭情况都是真实，准确，完整。
二、同意社会救助部门对个人家庭财产和经济收入状况进行核对，若采取虚报、隐瞒、伪造等手段，隐瞒家庭收入和财产状况，愿意接受管理审批部门依法按照有关规定给予的处罚。
承诺人签名：年月日以下各栏由申请人填写，如有□所标项目，请在对应的□内打“√”申请原因疾病类型家庭主要成员情况姓名年龄与申请人关系工作或学习单位身份证号家庭经济情况户籍性质□农业□非农业家庭总人口数（人）主要收入来源家庭年收入（元）人均年收入（元）参加医疗保障制度、商业保险和接受其他救助情况□已参加新农合□已参加城镇居民医保□已参加职工医疗保险□已参加商业医疗保险□已接受大病医疗保险□已接受单位及其他社会救助以下栏目由社区、乡镇人民政府（办事处）填写治疗总费用（元）可纳入本基金救助范围的费用（元）已报销、补偿和新农合报销（元）城镇医保报销（元）获得救助情况公务员医疗保险报销（元）大病医疗保险报销（元）商业医疗保险报销（元）接受单位及其他社会救助（元）已报销、补偿和获得救助金额合计（元）符合本基金救助标准的个人负担费用（元）审核、审批结果社区公共服务中心、乡镇人民政府（办事处）初审意见申请人________救助条件，提供申请材料________，______上报审核。
潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病个人申请表
县市区：
姓名
性别
身份证号码
申请病种
联系电话
病情摘要及检查检验结果：
本人（意见：
业务负责人：业务经办人：联系电话：（盖章）
年月日
确定定点医院
门诊医疗证号
注：1.本表病情摘要及检查检验结果由本人或代办人填写并按手印。
2.本表一式二份，参保地居民医保县级经办机构和参保人员各一份。
3.申请门诊特殊慢性病所需材料： 《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》； 社保卡、身份证、户口簿等有效证件； 二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历或住院病历、诊断证明等材料； 近期一寸彩色免冠照片2张。
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ＸＸ县-----医院
病员身份及参保情况审核表
住院病员姓名：性别：年龄：
身份证号码：
参保情况：职工医疗保险：在职
城乡居民医疗保险建档立卡贫困户
五保户
住院科别：床号：住院号：
入院时间：
临床诊断：
审核情况：
病员或家属确认（签字并捺印）：
审核责任人（签字）：
科室负责人（签字）:
审核日期：
医院医保管理办公室（签章）
注： 1、该表一式两份，一份存入病历，一份报账时附在报销资料中。
2、由主管医生审查病员身份后，在审核情况栏写明住院患
者是否为该证件人本人。
3、涉及不同的参保对象，正确宣传医疗保险政策。