病历与诊断方法课件

伴发疾病诊断指与主要诊断的疾病同时存 在的、又不相关的疾病，伴发病对机体和 主要疾病可能发生影响。
并发症诊断指原发疾病的发展导致机体、 脏器进一步损害，虽然与主要疾病性质不 同，但在发病机制上密切相关，如胃溃疡 并发上消化道出血、急性心肌梗死并发心 室壁破裂、风湿性心瓣膜病并发感染性心 内膜炎等。
二、病历书写的基本要求
1.严肃认真，客观如实 病历书写必须态度认真， 实事求是地反映病情和诊治经过，不能有丝毫的 臆断和虚构。
2.系统完整，条理清楚 病历记录要避免记流水账， 不能患者说什么就记什么，而应该将患者的诉说 和其他搜集到的资料进行综合分析后，系统、完 整地记录。。
3.语言规范，描述准确 病历记录中要使用通用的 医学词汇和术语，描述力求精练、准确，并要运
一是作为领导干部一定要树立正确的 权力观 和科学 的发展 观，权 力必须 为职工 群众谋 利益， 绝不能 为个人 或少数 人谋取 私利
（一）实事求是的原则 （二）一元论原则 （三）优先考虑常见病、多发病的原则 （四）首先考虑器质性疾病的诊断 （五）首先考虑可治愈性疾病的原则 （六）简化思维程序的原则
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（一）调查研究、搜集资料 正确诊断来源于周密的调查研究，即搜集
资料（data collection）。它包括询问病史、 体格检查、实验室及其他检查。
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1.临床实践 2.科学思维
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二、思维方法
1.推理 2.追溯 3.对照 4.重现
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临床诊断举例： 例一：诊断： 1．风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 全心扩大 慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级） 持续性心房颤动 2．胆囊结石 慢性胆囊炎
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诊断步骤和临床思维方法
一、诊断步骤 确定诊断的过程实质上是透过疾病的临床
表现去探求疾病的本质，从感性认识上升 到理性认识，再由理性认识回到医疗实践 中去反复验证的过程。一般要经历“调查 研究、搜集资料，综合分析、提出诊断， 反复实践、验证诊断”三个步骤。
用规范的汉语和汉字书写，避免使用俗语或俚语， 更不能用不规范字。
4.字迹清晰，切忌涂改 病历记录一定要做到字迹 清晰，不可潦草或涂改。记录结束时须签全名并
易于辨认。凡修改和补充之处，应用红色墨水笔 书写并签全名。
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（三）反复实践、验证诊断 初步诊断是否正确还需在临床实践中反复
验证，即需要经过“实践—认识—再实 践—再认识”的过程，才能最后确定诊断， 这就是验证或修正诊断（diagnosis correcting） 的过程。
（病因诊断） （病理解剖诊断） （病理生理诊断）
（伴发疾病诊断）
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临床思维方法
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一、临床思维两大要素
病历
一、病历书写的重要性 完整病历是临床医师在诊疗工作中的全 面记录和总结，它反映了疾病的全过程。 完整病历是确定诊断、制定治疗和预防 措施的依据，也是临床、教学、科学研 究的真实可靠的素材，还是法律依据。
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三、病历的格式和内容
（一）门诊病历 1.要求 包括：①简明扼要，重点突出。②必须在
接诊时完成。③危急重症患者就诊时必须记录就 诊日期和时间。 2.内容 包括：①就诊科别、日期或时间，其内容 包括病史、体征、实验室检查结果、初步诊断、 处理意见及医师签名等。②门诊复诊病历重点记 录病情变化和治疗效果，并对初步诊断和处理提 出进一步的意见。③除简要病史和重要体征外， 应记录诊断及救治措施等。④对门诊抢救无效而 死亡的病例，应记录抢救经过、死亡时间和死亡 原因。
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（二）住院病历 住院期间的病历主要包括住院病历、入院
记录、病程记录、会诊记录、转科记录、 出院记录和死亡记录等。住院病历记录应 尽可能完整。在实际工作中可根据具体情 况作适当的增减。实习医师一律书写完整 的住院病历，并应在24h内完成；危急重症 患者应及时完成。
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三、诊断内容
（一）病因诊断 （二）病理形态诊断 （三）病理生理诊断 （四）疾病的分型与分期 （五）并发症诊断 （六）伴发疾病诊断
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三、推理和判断要注意以下几个问题
1.现象与本质 2.主要表现与次要表现 3.共性与个性 4.典型与不典型 5.局部与整体
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四、诊断思维过程的基本原则
科学的临床思维方法是一把开启诊断和治疗 大门的钥匙。在疾病诊断过程中，以下几 项基本原则是应该遵循的。
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1.现象与本质 2.主要表现与次要表现 3.共性与个性 4.典型与不典型 5.局部与整体