单病种质量控制指标上报统计表(髋关节置换术)

单病种质量控制指标上报统计表

【髋关节置换术HIP】

填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011-12-24 21:05；

2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”；

3、统计指标后标注“*”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。

除外病例：1.参与临床药物与器械试验的病例 2.18岁以下的病例 3.同一疾病30日内重复入院 4.本次住院天数＞120天

▲基本信息

报告医师：* 报告时间：*

1.1 肢体功能评估（Harris评分）

1.1.1左髋：总分值分【可直接填写，或使用评分工具：1.疼痛□无□轻微□轻度，偶服止痛药□轻度，常服止痛药□重度，活动受限□不能活动/功能完全丧失

2.1步态 2.1.1跛行□无□轻度□中度□重度/不能行走 2.1.2支具□不用□长距离用一个手杖□全部时间用一个手杖□1个拐杖□2个手杖□2个拐杖/不能行走 2.1.3长距离行走□不受限□＞1000米（1小时）□500米（1/2小时）□仅室内活动/不超过100米□卧床和坐轮椅 2.2日常活动 2.2.1上楼□正常□正常，需扶楼梯□勉强上楼□不能上楼 2.2.2穿袜子/系鞋带□容易□困难□不能 2.2.3坐□任何角度坐椅子，大于1个小时□高椅子坐半个小时以上□坐椅子不能超过半小时 2.2.4交通□乘公共交通工具/乘小汽车□不能使用交通工具

3.畸形表现□无□固定内收畸形＞10° □固定内

旋畸形＞10° □下肢不等长＞3.2cm □屈髋畸形＞30°4.活动范围（不定项选择）□屈曲＞90°□外展＞30°□内收＞20°□外旋＞20°□内旋＞15°）】

1.1.2 右髋：总分值分【可直接填写，或使用评分工具：1.疼痛□无□轻微□轻度，偶服止痛药□轻度，常服止痛药□重度，活动受限□不能活动/功能完全丧失

2.1步态 2.1.1跛行□无□轻度□中度□重度/不能行走 2.1.2支具□不用□长距离用一个手杖□全部时间用一个手杖□1个拐杖□2个手杖□2个拐杖/不能行走 2.1.3长距离行走□不受限□＞1000米（1小时）□500米（1/2小时）□仅室内活动/不超过100米□卧床和坐轮椅 2.2日常活动 2.2.1上楼□正常□正常，需扶楼梯□勉强上楼□不能上楼 2.2.2穿袜子/系鞋带□容易□困难□不能 2.2.3坐□任何角度坐椅子，大于1个小时□高椅子坐半个小时以上□坐椅子不能超过半小时 2.2.4交通□乘公共交通工具/乘小汽车□不能使用交通工具

3.畸形表现□无□固定内收畸形＞10° □固定内旋畸形＞10° □下肢不等长＞3.2cm □屈髋畸形＞30°

4.活动范围（不定项选择）□屈曲＞90°□外展＞30°□内收＞20°□外旋＞20°□内旋＞15°）】

1.2 手术类型（不定项选择）

□首次手术□二次手术□双侧同时手术□翻修手术□高难复杂全髋手术

1.3 术者资质□主任医师□副主任医师□高年主治医师

1.4 麻醉方式□连续硬膜外□全身麻醉

1.5 手术部位□左侧□右侧□双侧

1.6 手术入路□前方入路□前外侧入路□后方入路

1.7 假体类型□生物型□混合型□骨水泥□其他

1.8 假体生产厂家

1.8.1 厂名： 1.8.2 产品编码：

1.9 手术时间 1.9.1 手术起始(切皮)时间：年月日时分

2.1 预防性抗菌药物的选择□青霉素类（青霉素、阿莫西林等）□多西环素（强力霉素）□大

环内酯类□第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）□β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）□其他□未使用抗菌药物

2.2 术前使用首剂抗菌药物时间：年月日时分

2.3 使用首剂抗菌药物治疗途径：□im □iv □gtt □po

2.4 术中加用药□手术时间＞3h追加一次□术中出血量≥1500ml追加一次□术中未追加用药

2.5 术后结束使用时间□术后24小时内结束使用□术后2天内结束使用□术后3天内结束使用

□术后4天内结束使用□术后5天内结束使用□术后5天之后继续使用

2.6 术后3天之后继续使用的原因□在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者

□术前24－48小时内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用□在手术两天后，被确认为感

染者并行治疗的患者□临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者□病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因□以上都不是

3.1药物预防DVT治疗医嘱下达时间：年月日时分

3.2 预防性地给予药物治疗□华法林□普通肝素□低分子肝素

□新型抗凝剂（达比加群、利伐沙班）□其他

3.2 物理治疗□血栓泵□弹力袜

3.4康复治疗□肢体主动活动□肢体被动活动

4.1 单侧手术

4.1.1 术中输血量：ml 4.1.2 术后输血量：ml

4.2 双侧手术

4.2.1 术中输血量：ml 4.2.2 术后输血量：ml

4.3 类别□全血□成分血□血浆

5.1 康复治疗前评估□不适宜康复治疗□适宜康复治疗

5.2 首次接受康复时间距手术后天

5.3 手术后康复方式□康复医师□康复护士□ CPM □人工手法

6.1伴随内科疾病□心血管系统疾病□神经系统疾病□糖尿病□其他系统疾病□以上都不是

6.2影响程度□按时出院□延迟出院□转内科治疗□死亡

7.1手术后并发症□深静脉栓塞□肺栓塞□感染□生理和代谢紊乱□其他□未出现并发症

7.2影响程度□按时出院□延迟出院□转内科治疗□死亡

8.1 入院宣教□病房环境及规章制度宣教□术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、建议医

师停用阿司匹林、活血化淤类药物□术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼（深呼吸、咳痰、床上大小便）□未进行以上宣教

8.2 术前一日健康教育□术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等

□预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导□对病人进行心理护理□未进行以上宣教8.3 术后6h内健康教育□对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教□对病人进行术后体位摆放及预防

压疮宣教□各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、输液管□在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录□未进行以上宣教

8.4 术后6-12h健康教育□早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等□护理记录中有术

后早期功能锻炼指导的记录□患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导□饮食及活动的健康教育