细菌性肝脓肿全科诊疗现状与分析

细菌性肝脓肿全科诊疗现状与分析(作者：__________ 单位：___________ 邮编：___________ )

【摘要】目的细菌性肝脓肿(bacterialliverahscess)是指化脓性细菌沿不同途径进入肝脏引起的肝内化脓性感染，亦称化脓性肝脓肿(pyogenicliverabscess)。细菌性肝脓肿为一常见疾病，收集国内报道的776例，多数发生在21〜59岁；男女比例为1.7 : 1，与国外报道的男女比例2: 1相近。

【关键词】细菌性肝脓肿症状治疗分析

1临床资料

1.1 一般资料我院2005年1月〜2009年12月间共收治细菌性肝脓肿患者40例。老年患者16例(40%)，男9例，女7例，男：女为1.3 ：，年龄61〜78岁，平均67.4岁。中青年患者24例(60%)，男19例，女5例，男：女为3.8 ：1,年龄21〜59岁，平均48.8岁。经过治疗基本痊愈出院，现将临床诊断及治疗情况报告如下。

1.2临床表现

本组40例患者多数起病较急。肝脏血运丰富，大量毒素进入血循

环，有寒战及弛张型高热，寒热往来，甚至一天数次。中毒性休克多见于革兰阴性菌感染。毒血症严重者尚可引起中毒性心肌炎和肝、肾损害。累及肝包膜或并发胆系疾病时，有右上腹持续性胀痛、钝痛或绞痛，并可放射至右肩。乏力、纳减、恶心、呕吐等常见。右叶顶部病变可累及右肺下叶及胸膜，引起咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血等呼吸道症状，有时可为突出表现。多发性肝脓肿较易引起黄疸，表现隐匿，常有消耗性低热，无明显毒血症状，往往在不适、倦怠出现一段时间后方就医，可仅有肝肿大，甚或无任何阳性体征。

肝肿大和右上腹触痛是最常见的体征。肝肿大程度不一，有叩击痛或压痛。

如脓肿在右肝下缘，比较浅在，则右上腹有触痛及肌紧张。左叶肝脓肿的局部体征主要见于剑突下区。

2鉴别诊断

化脓性疾病，尤其是胆道感染、败血症及腹部化脓性感染的患者，出现寒热、肝区痛及叩痛、肝肿大并有触痛，应疑有细菌性肝脓肿。但本病近年来表现趋于不典型，诊断较困难，临床上应引起重视。

2.1阿米巴肝脓肿

与细菌性肝脓肿有很多相似之处，如为混合感染，贝爲混淆。

2.2右膈下脓肿

常发生于腹腔化脓性感染如急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔

和腹部手术后，有右季肋部疼痛和叩痛，肝不肿大，也无触痛。超声检查肝内无液性暗区，但在横膈下方做顺序连续切面探查时显示不规则扁球体形暗区。X线示心膈角模糊多为肝脓肿，肋膈角模糊多

为膈下脓肿。当肝膈面脓肿穿破形成膈下脓肿双重情况时，鉴别比较

困难。

2.3肝内胆管结石合并感染

临床表现似肝脓肿，一般无绞痛，有肝区或剑突下持续性钝痛，伴间歇性发热，发热2〜3周自行下降，历时1周又再次上升。还可有黄疸。肝肿大及触痛不明显，但可有叩击痛。X线、超声、CT检

查等亦无肝脓肿表现。

2.4右侧胸膜炎及右下肺炎

如能注意有无肝脓肿体征不难鉴别。

3治疗

多发性肝脓肿因引流困难一般以抗生素治疗为主，单个性脓肿主张引流加抗生素治疗。

3.1非手术疗法

对于急性期炎症尚未形成液化区的病变以及多发性小脓肿，在治疗原发病的同时采用大剂量有效抗生素和全身性支持疗法，炎症多

能控制，部分小脓肿可吸收痊愈。

部分脓肿局限化，可加用经皮肝穿刺抽脓等非手术疗法多能治愈，仅少数患者需要手术治疗。

3.1.1支持疗法包括加强营养、输液、纠正水电解质紊乱，给予多种维生素，反复多次输给少量新鲜血和血浆，纠正低白蛋白血症、改善肝功能等。

3.1.2抗菌治疗细菌性肝脓肿往往为多菌种混合感染，先根据治

疗经验，参考感染途径，选用主要针对金黄色葡萄球菌为主的革兰

阳性菌，或大肠埃希菌为主的革兰阴性菌的抗生素，或两者兼顾，还应包括抗厌氧菌的药物。

3.1.3 B超引导下经皮肝穿刺抽脓或加置管引流术对有明确脓腔，发热等毒血症状明显的患者应及早在B超引导下肝穿刺

抽脓或加置管引流。对多发性脓肿可分别定位穿刺。每次抽脓应尽量将脓抽尽，脓液稠厚可用生理盐水或5%碳酸氢钠0.4g溶液或甲硝唑溶液冲洗，直至冲洗液清澈，然后向脓腔内注入适量抗生素（例如阿米卡星0.5g）。每3〜5天复查B超，决定是否再次治疗。若脓腔较

大，可在初次抽脓后在穿刺部位做0.5cm小切口置入引流管。脓肿明显缩小，脓腔消失，超声显示一杂乱的回声区（纤维化所致），说明已治愈。

抗生素区域动脉灌注（放射介入）按Seld in ger法经股动脉将

导管超选择性插至与病灶相应的肝动脉分支内。将导管接上三通接头

后固定于股内侧，每6〜8小时自导管推注有效抗生素（如头孢唑林钠

2g或氨苄西林3g），推药后导管内保留肝素盐水（30u/m1），持续8〜

12天，若影像学检查显示病灶已液化，即行B超引导下经皮肝穿刺脓肿引流（双介入治疗），并经引流导管予抗生素溶液低压冲洗至脓腔消失。

3.1.4超声引导脓腔内注射硬化剂经皮肝穿刺抽脓至病灶内无液性暗区，由原穿刺针注入下述一种硬化剂：①无水乙醇，保留量一次不超过30ml，乙醇可使细胞凝固坏死；②10%氯化钠注射液，

保留量1次不超过40ml,高渗盐水使腔壁细胞完全脱水，细胞坏死。

3.2手术疗法

细菌性肝脓肿手术疗法的指征是：①经非手术疗法脓液引流不畅者；②需手术处理原发病变者（如胆源性肝脓肿弱③慢性脓肿因其壁厚经非手术疗法，难以奏效者；④脓肿穿破至胸腹腔或胆道，应立即手术治疗。

3.2.1脓肿切开引流术此法定位准确，可充分引流，并可探查及处理原发感染灶。通常在右肋缘下作斜切口进入腹腔。位于肝右前叶和肝左叶的肝脓肿，与前腹膜已发生紧密粘连，可采用前侧腹膜外进路引流脓液。后侧脓肿切开引流术适用于肝右叶膈顶部或后侧的脓肿。脓液吸净、冲洗脓腔后置双套管引流，负压吸引。

3.2.2脓肿切开引流后带蒂大网膜脓腔填塞将游离裁剪带蒂大网膜移植于清除过的脓腔内，使之与脓腔粘连，有利于控制感染、加压止血和消灭死腔。与置管引流组对比，此法并发症少、病程短，费用少。

3.2.3肝叶切除术肝脓肿行急症肝叶切除有使炎症扩散的危险，