急性心肌梗死的诊断与治疗PPT课件
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室间隔Q波<0.04s且<1/4 R波幅度。
6.假阳性:(1)良性早期复极;(2)LBBB;(3) 预激； (4) Brugada综合征； (5)心肌炎 或心包炎； (6)肺栓塞； (7)蛛网膜下腔出 血； (8)代谢异常，如高钾血症； (9) J点 异常； (10)导联错位或采用Mason-Likar 改良导联系统；(11)胆囊炎
与心肌梗死部位、梗死范围、梗死心肌的厚度有关 2、 典型ＡＭＩ会出现Ｑ波，标志着心肌梗死已经形成。 3、病理性Ｑ波的诊断标准是：Ｑ波时限≥4０ｍｓ，Ｑ/Ｒ
振幅＞1/4。
相关血管供血情况
前间壁由左前降支的间隔支供血。 前壁主要由左前降支供血。 前侧壁由左前降支的对角支或左回旋支（主要是
钝缘支）供血。 高侧壁由左回旋支或左前降支供血。 广泛前壁由左主干或较粗大的左前降支供血。 下壁由左前降支、左回旋支（左优势型）或右冠
状动脉（右优势型）供血。 正后壁由右冠状动脉（右优势型）或左回旋支
（左优势型）
急性心肌梗死的定位诊断
阻塞的冠状动脉 左前降支（间隔支） 左前降支（心尖） 左前降支、左回旋支 左前降支、左回旋支 左前降支 右冠状动脉或左前降支 左回旋支 右冠状动脉 右冠状动脉、左回旋支
仅供参考
梗死部位
前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 正后壁 右室 下后壁
导联
V1-V2（V3）
V2-V4 V5-V6（Ⅰ、avL） Ⅰ、avL（V5-V6） Ⅰ、avL、V1-V6 Ⅱ、Ⅲ、avF
V7-V9 V3R 、V4R 、V5R Ⅱ、Ⅲ、avF（V7-V9）
心电图诊断梗死相关动脉，对左前降支可
靠性最大，正确率≥90％。对右冠状动脉
次之，对左回旋支最差。
前间壁和前壁导联能独立反映左前降支病 变，右室导联可独立反映右冠状动脉病变， 但左回旋支缺乏独立表现的部位导联。
a.如V4R导联ST段抬高大于1mm， 且T波直立，就是近端闭塞。
b. 如V4R导联ST段在等电位线，T波 直立，则为远端闭塞。
左回旋支闭塞之鉴别点：
ST段抬高幅度Ⅲ导联=Ⅱ导联，左回旋支 为梗死相关动脉，敏感性80%，特异性 97%；
ST段抬高幅度Ⅱ导联＞Ⅲ导联，左回旋支 为梗死相关动脉，敏感性100%，特异性 100%；
急性心肌梗死的诊断与治疗
急性心肌梗死心电图的特征
心肌梗死的心电图表现为心肌除极和复极 的异常，主要为病理性Q波的出现和ＳＴ－ Ｔ的改变。
1.节段性 2.坏死、损伤及缺血改变同时存在
坏死型 Ｑ波 损伤型 ＳＴ段抬高 缺血型 Ｔ波倒置
3.特有的演变规律（动态变化）
心肌梗死ECG的演变及分期
分期
3~6m后
坏死型Ｑ波
1、产生机制 正常的心室除极首先从室间隔开始，由心内膜下心肌
向心外膜下心肌扩布，形成ＱＲＳ波群，在正常人，ＱＲ Ｓ波群的前３０－４０ｍｓ的向量大致指向左下方偏后。 因此，当某一部分心肌坏死时，该处不会产生心电向量， 综合向量将背离梗死区，因此在面对梗死区的导联上出现 坏死型Ｑ波或ＱＳ波，而对应导联上则出现Ｒ波增高。虽 尚有争论，但已得到广泛认可。 Ｑ波型心肌梗死≠透壁型心肌梗死 无Ｑ波型心肌梗死≠非透壁型心肌梗死
2/3前壁急性心肌梗死V1导联ST段无抬高，这是由 于V1导联面对的右侧间隔旁区由左前降支的间隔支 和右冠状动脉的圆锥支双重血液供血。
I、aVL导联ST段抬高伴有V2导联ST段压低，提示左 回旋支的钝缘支闭塞。
如何测量ST段抬高或压低的幅度？
ST段呈水平下移时，测量ST段水 平部与QRS起始部的垂直距离
3，V3导联ST段压低/Ⅲ导联ST段抬高比 值＞1.2
4，V4R导联在等电位线或压低，T波倒置。 左回旋支！！！！！！！！！！！
右冠状动脉闭塞之鉴别点 ：
（1）I导联ST段压低。 （2）ST段抬高的幅度ST段III导联大于II
导联。 （3）而是否是右冠近端或远端闭塞？应看
是否有右室梗，关键是看V4R导联ST抬高 否。
早期（超急性期）
wk.baidu.com心肌梗死ECG的演变及分期
时间
心电图表现
数分钟
ST抬高 T高大 无Q波
急性期
小时→日→周
T下降→倒置 ST抬高→下降 Q波出现
近 期（亚急期）
数周→月
ST段正常 Q波、 T波改变
陈旧期（愈合期）
3～6月后
ST-T正常或T稍异常Q波
心肌梗死心电图特征性演变
数min~h
数h~d;w
数w~m
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高合并V5、V6导 联ST段抬高提示左回旋支闭塞。
I导联ST段在等电位线或抬高。 V4R导联在等电位线或压低，T波倒置。
V3导联ST段压低/Ⅲ导联ST段抬高
（1）比值＜0.5
右冠状动脉近段
（2）比值0.5～1.2 （3）比值＞1.2
右冠状动脉远段
左回旋支 最高
ST段呈非水平型下移时，在J点后 60ms或80ms处测量。
图 1 诊断依据
I导联ST段压低。 ST段抬高的幅度III导联大于 II导联。 V3导联ST段压低/Ⅲ导联ST段抬高比值小
于1。 右冠状动脉！！！！！！！！！！
图2 诊断依据：
1，ST段抬高的幅度II导联大于III导联。
2，I导联ST段在等电位线或抬高。
心电图诊断心肌梗死的误区
1. V1导联呈QS型是正常的。 2. 额面电轴介于0-30度，III导联Q波
<0.04s 且<1/4 R波幅度属于正常。 3.心脏横位可导致Ⅲ导联出现Q波，但Ⅱ导
联通常正常。 4. 额面电轴介于60-90度，aVL导联在正
常情况下可出现Q波。 5. I、aVL、aVF、V4-V6导联的非病理性
左前降支近端闭塞常表现为V2导联ST段抬高（敏感 性为91％～99％），
左前降支近端闭塞还可出现以下改变：
①aVR导联ST段抬高（敏感性为43％，特异性为95％）； ②侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30％，特异性为84
％）； ③ V5导联ST段压低（敏感性17％，特异性为96％）； ④右束支传导阻滞（敏感性14％，特异性为100％）。
左前降支近端（第一间隔支近侧）闭塞： 心电图除广泛前壁心肌梗死图形外，因希 浦系统供血受影响常可合并束支和分支阻 滞，有时可合并二度Ⅰ型房室传导阻滞。 除非及时进行再灌注治疗，泵衰竭和心源 性休克发生率均较高。
左前降支中段（第一间隔支远侧，对角支 近侧）闭塞：也可表现为广泛前壁心肌梗 死图形，因希浦系统供血未受影响，很少 合并束支和分支阻滞，泵衰竭可能发生， 但心源性休克较为少见，预后相对良好。
6.假阳性:(1)良性早期复极;(2)LBBB;(3) 预激； (4) Brugada综合征； (5)心肌炎 或心包炎； (6)肺栓塞； (7)蛛网膜下腔出 血； (8)代谢异常，如高钾血症； (9) J点 异常； (10)导联错位或采用Mason-Likar 改良导联系统；(11)胆囊炎
与心肌梗死部位、梗死范围、梗死心肌的厚度有关 2、 典型ＡＭＩ会出现Ｑ波，标志着心肌梗死已经形成。 3、病理性Ｑ波的诊断标准是：Ｑ波时限≥4０ｍｓ，Ｑ/Ｒ
振幅＞1/4。
相关血管供血情况
前间壁由左前降支的间隔支供血。 前壁主要由左前降支供血。 前侧壁由左前降支的对角支或左回旋支（主要是
钝缘支）供血。 高侧壁由左回旋支或左前降支供血。 广泛前壁由左主干或较粗大的左前降支供血。 下壁由左前降支、左回旋支（左优势型）或右冠
状动脉（右优势型）供血。 正后壁由右冠状动脉（右优势型）或左回旋支
（左优势型）
急性心肌梗死的定位诊断
阻塞的冠状动脉 左前降支（间隔支） 左前降支（心尖） 左前降支、左回旋支 左前降支、左回旋支 左前降支 右冠状动脉或左前降支 左回旋支 右冠状动脉 右冠状动脉、左回旋支
仅供参考
梗死部位
前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 正后壁 右室 下后壁
导联
V1-V2（V3）
V2-V4 V5-V6（Ⅰ、avL） Ⅰ、avL（V5-V6） Ⅰ、avL、V1-V6 Ⅱ、Ⅲ、avF
V7-V9 V3R 、V4R 、V5R Ⅱ、Ⅲ、avF（V7-V9）
心电图诊断梗死相关动脉，对左前降支可
靠性最大，正确率≥90％。对右冠状动脉
次之，对左回旋支最差。
前间壁和前壁导联能独立反映左前降支病 变，右室导联可独立反映右冠状动脉病变， 但左回旋支缺乏独立表现的部位导联。
a.如V4R导联ST段抬高大于1mm， 且T波直立，就是近端闭塞。
b. 如V4R导联ST段在等电位线，T波 直立，则为远端闭塞。
左回旋支闭塞之鉴别点：
ST段抬高幅度Ⅲ导联=Ⅱ导联，左回旋支 为梗死相关动脉，敏感性80%，特异性 97%；
ST段抬高幅度Ⅱ导联＞Ⅲ导联，左回旋支 为梗死相关动脉，敏感性100%，特异性 100%；
急性心肌梗死的诊断与治疗
急性心肌梗死心电图的特征
心肌梗死的心电图表现为心肌除极和复极 的异常，主要为病理性Q波的出现和ＳＴ－ Ｔ的改变。
1.节段性 2.坏死、损伤及缺血改变同时存在
坏死型 Ｑ波 损伤型 ＳＴ段抬高 缺血型 Ｔ波倒置
3.特有的演变规律（动态变化）
心肌梗死ECG的演变及分期
分期
3~6m后
坏死型Ｑ波
1、产生机制 正常的心室除极首先从室间隔开始，由心内膜下心肌
向心外膜下心肌扩布，形成ＱＲＳ波群，在正常人，ＱＲ Ｓ波群的前３０－４０ｍｓ的向量大致指向左下方偏后。 因此，当某一部分心肌坏死时，该处不会产生心电向量， 综合向量将背离梗死区，因此在面对梗死区的导联上出现 坏死型Ｑ波或ＱＳ波，而对应导联上则出现Ｒ波增高。虽 尚有争论，但已得到广泛认可。 Ｑ波型心肌梗死≠透壁型心肌梗死 无Ｑ波型心肌梗死≠非透壁型心肌梗死
2/3前壁急性心肌梗死V1导联ST段无抬高，这是由 于V1导联面对的右侧间隔旁区由左前降支的间隔支 和右冠状动脉的圆锥支双重血液供血。
I、aVL导联ST段抬高伴有V2导联ST段压低，提示左 回旋支的钝缘支闭塞。
如何测量ST段抬高或压低的幅度？
ST段呈水平下移时，测量ST段水 平部与QRS起始部的垂直距离
3，V3导联ST段压低/Ⅲ导联ST段抬高比 值＞1.2
4，V4R导联在等电位线或压低，T波倒置。 左回旋支！！！！！！！！！！！
右冠状动脉闭塞之鉴别点 ：
（1）I导联ST段压低。 （2）ST段抬高的幅度ST段III导联大于II
导联。 （3）而是否是右冠近端或远端闭塞？应看
是否有右室梗，关键是看V4R导联ST抬高 否。
早期（超急性期）
wk.baidu.com心肌梗死ECG的演变及分期
时间
心电图表现
数分钟
ST抬高 T高大 无Q波
急性期
小时→日→周
T下降→倒置 ST抬高→下降 Q波出现
近 期（亚急期）
数周→月
ST段正常 Q波、 T波改变
陈旧期（愈合期）
3～6月后
ST-T正常或T稍异常Q波
心肌梗死心电图特征性演变
数min~h
数h~d;w
数w~m
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高合并V5、V6导 联ST段抬高提示左回旋支闭塞。
I导联ST段在等电位线或抬高。 V4R导联在等电位线或压低，T波倒置。
V3导联ST段压低/Ⅲ导联ST段抬高
（1）比值＜0.5
右冠状动脉近段
（2）比值0.5～1.2 （3）比值＞1.2
右冠状动脉远段
左回旋支 最高
ST段呈非水平型下移时，在J点后 60ms或80ms处测量。
图 1 诊断依据
I导联ST段压低。 ST段抬高的幅度III导联大于 II导联。 V3导联ST段压低/Ⅲ导联ST段抬高比值小
于1。 右冠状动脉！！！！！！！！！！
图2 诊断依据：
1，ST段抬高的幅度II导联大于III导联。
2，I导联ST段在等电位线或抬高。
心电图诊断心肌梗死的误区
1. V1导联呈QS型是正常的。 2. 额面电轴介于0-30度，III导联Q波
<0.04s 且<1/4 R波幅度属于正常。 3.心脏横位可导致Ⅲ导联出现Q波，但Ⅱ导
联通常正常。 4. 额面电轴介于60-90度，aVL导联在正
常情况下可出现Q波。 5. I、aVL、aVF、V4-V6导联的非病理性
左前降支近端闭塞常表现为V2导联ST段抬高（敏感 性为91％～99％），
左前降支近端闭塞还可出现以下改变：
①aVR导联ST段抬高（敏感性为43％，特异性为95％）； ②侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30％，特异性为84
％）； ③ V5导联ST段压低（敏感性17％，特异性为96％）； ④右束支传导阻滞（敏感性14％，特异性为100％）。
左前降支近端（第一间隔支近侧）闭塞： 心电图除广泛前壁心肌梗死图形外，因希 浦系统供血受影响常可合并束支和分支阻 滞，有时可合并二度Ⅰ型房室传导阻滞。 除非及时进行再灌注治疗，泵衰竭和心源 性休克发生率均较高。
左前降支中段（第一间隔支远侧，对角支 近侧）闭塞：也可表现为广泛前壁心肌梗 死图形，因希浦系统供血未受影响，很少 合并束支和分支阻滞，泵衰竭可能发生， 但心源性休克较为少见，预后相对良好。