完全病历模板.pdf

中南大学湘雅二医院

病案单

门诊号次

姓名病室床号住院号次

日期完全病历（一）

姓名：XXX 籍贯：XX 省 XX 市

性别：男 / 女民族：汉族

年龄：X 岁 X 月或 X 月 X 天住址：省市街道门牌号栋单元/县镇乡村组

联系人：父母姓名联系电话：

入院日期：X 年 X 月 X 日 XX:XX 记录日期：X 年 X 月 X 日 XX:XX

病史叙述者：与患儿关系，可靠程度入院方式：步行/抱送/轮椅推送/平车推送

主诉：促使患者就诊的最主要症状（体征）及其持续时间。（20 字以内）

现病史：围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括（共 7 项）：

1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。

2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包

括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓解或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿

及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的

情况，直至入院时为止。

3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，

与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。

4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有

无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。

5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重

的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。

6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病

史应从风湿热初次发作算起。

7、有意义的阴性病史。

既往史：健康状况，传染病史，过敏史，手术史，外伤史，输血史，预防接种史。

系统查询：（7岁以下免）

呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。

循环系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。

消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。

泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。

血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。

第1页

中南大学湘雅二医院

病案单

门诊号次

姓名病室床号住院号次

日期完全病历（二）

代谢、内分泌系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦肥胖、四肢短小匀称矮小等。

神经系统：头痛、失眠、抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。

关节及运动系统：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。

个人史：第胎，第产，胎龄周，顺产/剖宫产，剖宫产原因，出生时体重，哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母

孕期的健康和用药史。母乳喂养/混合喂养/人工喂养，添加辅食时间，食欲，是否挑食、偏食

（年长儿）。X月大笑，X月抬头，X月能坐，X月能走，X月说话等。已入学者应了解在校

读书的成绩和行为表现。居住环境疫水接触史、毒物接触史，睡眠习惯，是否饲养宠物。（3 岁以下详细写，3-7岁点写，7岁以上按成人写）

家族史：父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。

体格检查

体温：℃，脉搏次/分，呼吸次/分，体重kg，身高cm，血压mmHg 一般状况：发育与营养状况、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否

合作。

皮肤：颜色，有无苍白、黄疸、紫绀、潮红、皮疹、瘀点（斑）、脱屑、色素沉着、溃疡、疤痕，毛发有无异常，皮肤的弹性、皮下结节及皮下脂肪的厚度，有无水肿及水肿的性质。

淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。

头部

头颅：头颅大小、形状，前囟大小及张力、是否隆起或凹陷，骨缝是否闭合，有无颅骨软化及缺损，头发分布及颜色光泽，有无特殊面容。

眼：注意眼睑有无浮肿、下垂、红肿，结合膜有无充血、有无干燥征，巩膜有无黄疸，角膜有无混浊、溃疡，瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。

耳：外耳道是否有畸形、流脓，耳屏、乳突是否有压痛。

鼻：有无鼻翼煽动，鼻中隔是否有偏曲，鼻窦区是否有压痛。

口腔：口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、张口呼吸、口角糜烂，粘膜、牙龈有无充血、

溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。牙齿数及龋齿数。

第2页

中南大学湘雅二医院

病案单

门诊号次

姓名病室床号住院号次

日期完全病历（三）

舌苔颜色，伸舌方向、震颤，舌系带是否过短，咽部有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、

渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。

颈部：有无颈强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置是否居中，甲状腺是否肿大。

胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限；有无三凹征（胸

骨上窝、肋间隙及剑突下凹陷）。

肺

视诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度。

触诊：有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感，语音震颤。

叩诊：叩诊音性质，是否对称。

听诊：呼吸音性质，啰音性质及位置，胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围及强度。

触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。

叩诊：3岁以下免扣，3-7岁扣心脏左界(心尖)、右界(肝界上一肋间)，7岁以上同成人

右（cm）肋间左（cm）

II

III

IV

V

锁骨中线距前中线 cm。心脏是否扩大。

听诊：心音强弱、心率、节律(有心律不齐时详细描述其特点)、有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。

血管检查：桡动脉强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。

腹部

视诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。