难治性肺炎

Kirtland and Winterbauer（1991）
无反应性CAP的类型与病因
（Patterns and etiologies of types of failure to respond）
病情无改善型：

早期无反应（<72h): 正常
Leabharlann Baidu
延迟型无反应(>72h):
耐药菌感染（Resistant microorganism）
无反应性肺炎
(Nonresponding pnuemonia)
定义：CAP尽管给予抗菌治疗，而没有出现足 够的临床反应
6％~15％的住院CAP对初始抗菌治疗没有反应。 非住院病人抗菌治疗失败率不清楚。
治疗无反应病人较有反应病人总体病死率增加 数倍，可达49％。另有报道早期失败病例其病 死率为27％。在无反应组患者APACHⅡ评分 不是死亡相关的唯一独立因素，提示过高的病 死率还与病情严重程度以外的其他因素即治疗 反应相关。
出现发热，体温在 37.5℃－38.5 ℃
体重减轻约8公斤
胸部CT
胸部CT
考虑诊断？？？
1.双下肺炎？ 2.肺结核？ 3.侵袭性真菌病？ 4.肺血管炎疾病？ 5.急性间质性肺炎？ 6.过敏性肺泡炎？ 7.隐原性机化性肺炎？ 8.结缔组织病所致肺纤维化 ？
难治性肺炎的定义
•IDSA/ATS: Consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults (CID 2007；44:S27-72)
概念
无反应性肺炎(Nonresponding Pneumonia)： ������ 目前尚无统一的定义
所选抗生素没有覆盖致病菌 （Uncovered pathogen）
药敏不恰当
合并肺炎旁积液或脓胸
合并院内二重感染
医院获得性肺炎 肺外感染（Extrapulmonary）
非感染疾病（Noninfectious）
肺炎的并发症 (e.g., BOOP)
误诊（肺栓塞, 充血性心衰, 肺血管炎 疾病
药物热（Drug fever）
难治性肺炎的诊治
(Refractory pneumonia)
广州市第一人民医院呼吸内科 赵子文
Case1:
患者陈**，女，32岁，咳嗽、咳痰、气促20天， 发热2天，于2.20日入院
活动后气促，逐渐加重，咳嗽，咳少量黄色粘痰 顺德龙江医院 气促查因治疗无好转
本月5日转到顺德人 民医院住院治疗， 予抗感染，甲强龙
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults,Clinical Infectious Diseases, 2007; 44:S27–72
Case1:诊 断
血培养：马尔尼菲青霉（PM）
艾滋病合并马尔尼菲青霉感染
Case2,
伍xx，男，54岁；因 “ 咳嗽、 咳痰半年余，气促1周”于 2012年2月28日入院，患者于 半年余前日常生活中出现咳 嗽、咳痰，多为阵发性连声 咳，可咳出少量白色痰，无 发热，无胸闷、气促、呼吸 困难，无咯血、胸痛，无盗 汗、乏力、食欲不振，半年 来未行相关治疗，1周前感冒 后开始出现气促，多于活动 后加重，偶有胸闷，无明显 呼吸困难，无胸部压榨样疼 痛，可平卧睡眠，无夜间阵 发性呼吸困难，无端坐呼吸。
病情恶化或进展型
早期恶化型（<72 h) 重症肺炎 耐药菌感染 所选抗生素没有覆盖致病菌 药敏不恰当 合并其他部位的感染 脓胸或肺炎旁积液 合并心内膜炎、脑膜炎或关节炎 误诊Inaccurate diagnosis 肺栓塞（PE）, 吸入性肺炎, ARDS） 血管炎疾病 (e.g., SLE)
迟发进展型（Delayed） 合并院内感染 医院获得性肺炎 肺外感染 并发症恶化 并发了非感染性疾病 肺栓塞PE 心肌梗塞Myocardial infarction 肾功能衰竭Renal failure
通常指对起始经验性抗生素治疗病情迅速恶化或72h后 病情未见好转的肺炎。
发生率：6%-15%的住院CAP表现为无反 应性肺炎，入
住ICU的CAP则高达40%
死亡率：是治疗反应性肺炎的数倍，可高达49%
Arancibia F,et al AmJ Respir Crit Care Med，2000，162:154-160 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults,Clinical Infectious Diseases, 2007; 44:S27–72
进展性肺炎
������ 治疗24h后临床恶化，或影像学增加 50%。
������ 治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机 械通气或出现败血性休克（septic shock）
（2001 ATS 指南）
•Arancibia F,et al AmJ Respir Crit Care Med，2000，162:154-160
病情严重或病程延长、对感染虽然采取了 全面的通常有效的措施( 包括应用了较好的 抗菌药物) 积极治疗仍无改善、迁延不愈甚 至恶化的一类肺炎
难治性肺炎的类型
无反应性肺炎：Nonresponding pneumonia 进展性肺炎：Progressive pneumonia 不吸收的肺炎：Nonresolving pneumonia 重症肺炎：Severe pneumonia ？？？
患者既往否认高血压病、糖 尿病、冠心病、肾病病史。 否认肝炎、结核史。无外伤、 手术史。无药敏史。
2012.2.29.11:40
2012.2.29.16:40
2012.3.6.16:40
但有20%的CAP肺炎渗出性阴影>30天才吸 收
不吸收肺炎(nonabsorbing pneumonia)
������
经过10d足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收
少于50%，4周没有吸收。
吸收延迟肺炎(absorption delay pneumonia)
������
经过10d足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和
恶化，或肺部的阴影12周没有吸收。