医疗安全不良事件报告表
医疗安全不良事件报告表
医疗安全不良事件报告表遵义医学院附属口腔医院Affiliate StomatologicalHospital of ZMC一、潜在不良事件：是指由于不轻易或及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
二、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
三、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察：如捏伤、擦伤等。
四、中度伤害：需额外的探视、评估、观察，但仅需要简单的处理：如缝合、甲板固定、抽血检查、包扎或止血治疗。
五、重度伤害：除需探视、评估、观察外，还需住院、延长住院时间等特别处理。
六、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。
我就在旁边静静地呆着，不言不语，生怕惊扰这静谧的美好，惟愿时光驻留，变成永恒回忆；惟愿几十年后，两鬓斑白的我们仍然携手坐在阳台上，不谈悲喜，只闻花香。
携手的日子总是温暖多过于寒冷，欢笑多过于失意，此时此刻，感恩日子的温润让自己满足。
一个人的独立，两个人的扶持，让光阴有滋有味，富有弹性。
时光清浅，流年素淡，携挽着光阴同行，缠绕着故事与共。
酸甜苦辣和油盐酱醋茶的生活让日子交织着烟火味，感受生活的踏实和柔韧。
时光如梦，梦里梦外总是有许多憧憬美好，执着这份美好，烟火的生活在平淡中闻到花香，茶香和米香。
静坐时光，把喧嚣关在窗外，悠然恬淡。
一缕缕柔风也会温润流年，一轮明月也会涌出丝丝柔情。
岁月静好，与君语；细水长流，与君同；时光如水，与君老。
相伴的时光，简单微笑着，从容平淡着。
如若真心，那份灵犀，那份执意，那份默契，让一切俗世纷扰，也过得惬意悠然。
爱就一个懂，一份守，一个眼神就领会了眼眸里的含义，一个怀抱就温暖了整个身心。
光阴无言流淌，岁月无声的叩问着百味世事，彼此相视一笑，你在，我在，阳光还是那么明媚，日子还是那么温馨，你若安好，岁月无恙。
红尘陌上，择一方心灵的净土，种下文字的馨香，于文字中寻一份感悟，让心安暖；于岁月中守一份懂得，感恩生命。
医院医疗安全不良事件报告表(最新版)
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建立完善的安全管理制 加强医护人员的安全培 定期进行安全检查和隐 加强患者安全管理，提 建立有效的应急处理机
度和流程
训和教育
患排查
高患者安全意识 制，及时处理医疗安全
不良事件
建立风险评估与预警机制
定期进行风险评估， 识别潜在的医疗安全
风险
建立预警机制，及时 发现和处理医疗安全
良事件，减少其对患者 和医院的影响。
强化医疗设备维护与管理
建立医疗设备使用和维护 的规章制度，确保设备使 用规范
加强医疗设备操作人员的 培训，提高操作技能和维
护意识
定期检查和维护医疗设备， 确保其正常运行
建立医疗设备故障报告和 处理机制，及时处理设备
故障，减少安全隐患
05 医疗安全不良事件预防措施
医院医疗安全不良 事件报告表
汇报人：
目录
01
医疗安全不 良事件概述
02
医疗安全不 良事件报告 表设计
03
医疗安全不 良事件案例 分析
04
医疗安全不 良事件应对 策略
05
医疗安全不 良事件预防 措施
06
医疗安全不 良事件未来 展望
01 医疗安全不良事件概述
医疗安全不良事件：指在 医疗过程中发生的，对患 者造成伤害或潜在伤害的 事件。
加强医疗安全培训，提高医护人员安全意识 完善医疗安全制度，建立有效的风险防范机 制 加强医疗安全监管，确保医疗安全事件的及 时处理
推广医疗安全新技术，提高医疗安全水平 加强医疗安全文化建设，营造良好的医疗安 全氛围
感谢观看
汇报人：
加强患者安全教育
医疗(安全)不良事件报告表
不良事件发生场
月
日
责任处理人：
事件最终结果：
了结时间：
以上内容由职能科室或医务科填写
年 月 日
备注：遇到各种意外事件造成患者严重伤害、死亡的紧急情况（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意 外死亡等），立即电话报告医务科或分管院长。
附表：医疗（安全）不良事件分类 1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等 5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并 发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 7、其他非上列导致医疗（安全）不良后果的事件。
新泰市第二人民医院医疗（安全）不良事件报告表
报告时间： 年 月 日 时 分 报告人： 科室： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 管床医生： 在场相关人员： 入院时间： 年 月 日 不良事件发生时间： 年 月 日 入院诊断： 简要诊疗经过：
时
分
不良事件类型（具体分类见附表）： 患者目前状况： 医疗不良事件描述：
(完整版)医疗安全不良事件报告反馈表
医疗安全不良事件报告反馈表表5报告时间：年月日时分事件发生时间：年月日时分患者姓名年龄性别诊疗时间：年月日时分临床诊断相关人员或科室事件发生场所：急诊，门诊，住院部，医技部门，行政后勤部门，其他场所不良后果（可另加续页）事件经过（可另加续页）不良事件等级不良事件类别a) 信息传递与接受：1) 正确信息，传递与接受错误 2)正确信息，信息传递与接受延迟 3) 正确信息，信息传递与接受不准确 4) 错误信息/或传递错误 5)信息传递与接受其它错误形式b) 治疗：1) 患者选择错误 2) 部位选择错误 3) 器材选择错误 4)其它选择错误c) 方法/技术：1) 遗忘，未治疗 2) 中止 3) 延期 4)时间错误 5)程序顺序错误 6) 不必要的治疗 7) 灭菌/消毒错误8) 体位错误 9) 其它诊疗错误10)误吸 11) 误咽12)其它d) 药品调剂分发：1) 多给药 2)少给药 3) 重复发药4) 配伍禁忌 5)发药时机错误 6) 拿错处方 7)其它 8) 用药速度过快 9)用药速度过慢 10)其它用药速度错误 11) 用法/途经错误 12) 取药对象错误 13)用药剂量错误14) 未核对药品 15) 其它 16) 调剂管理 17)重量错误 18) 规格错误 19)包装错误 20) 数量错误 21) 违规调剂 22)其它 23) 与说明书不一致 24发药时错误告知患者25)过期药品 26) 血液制剂ABO不符合 27)其它错误 28)异物混入 29) 细菌污染 30)混合错误 31) 包装破损 32)其它 33)装错药袋 34)药袋破损 35)药袋说明错误 36)药袋无说明 37)药品丢失 38)其它调剂错误e) 输血：1)输血前检验项目未执行 2)未输入 3) 血型错误 4) 配型错误5)输错患者 6) 放射线照射错误 7) 记录错误 8) 其它f) 器械使用：1)设置错误 2) 无电源 3)条件设置错误 4) 故障 5) 修理状态 6) 停止运行 7) 操作失控 8)漏电/触电 9) 未接地 10)未定期检修 11)未行剂量检测 12) 违反操作规程 13) 其它g) 导管操作：1)静点滴漏/渗 2)导管脱落 3)导管断裂 4)连接错误 5) 未连接 6) 错误速度 7)三通方向错误 8) 导管闭塞 9) 导管内异物 10)混入空气11) 其它h) 医学技术检查：1) 检查人员无资质 2)患者识别错误 3)方法/技巧错误4)技术不熟练 5)有禁忌症 6)无质量控制（室间质评、室内质控） 7) 使用“计量”检测不合格设备 8) 标本采集时机错误 9)标本采集储存错误 10)采集标本破损11) 采集标本丢失 12)采集标本不合格 13)未抗凝 14) 标识错误 15) 部位识别错误 16) 非医师检查申请单所要求的检查内容 17) 试剂管理 18) 分析仪器/准备 19) 检查仪表/准备 20) 图像编码错误 21) 信息记录错误 22) 记录信息丢失 23) 计算机系统故障 24) 结果传递错误 25) 结果报告丢失26)结果未报告 27) 造影剂过敏反应 28) 患者病情意外变化 29)无应急抢救药械30)需有医师随同监护而执行 31)未执行“危急值”报告制 32) 其它i) 基础护理：1) 摔倒 2) 坠床 3) 误吸 4) 误咽 5)误食 6)其它7) 禁食/禁水医嘱不执行 8) 行动限制医嘱不执行9)其它控制医嘱不执行10) 约束固定无医嘱 11) 约束固定未告知 12)约束固定后未做到观察病情 13)其它 14)错误获取 15)延迟 16) 遗忘17)行动在先，未通告 18)其它错误行动19)患者自带药品（忘服忘注射自带药品用完带药未告知医师其它） 20) 患者自动出院 21)患者自行留宿院外 22) 未告知院方的其它行动j) 营养与饮食：1)饮食类别错误 2)未按医嘱用餐 3)数量错误 4)未按医嘱禁食 5) 未按医嘱禁水 6) 未按治疗饮食医嘱执行 7)肠道内灌注给食错误 8)其它k) 物品运送：1) 延迟 2) 遗忘 3)丢失 4) 破损5) 未按急需急送6) 品种规格错误7) 其它l) 放射安全：1) 放射线泄漏 2)放射性物品丢失 3)未行防护 4) 误照射5) 其它m) 诊疗记录：1) 诊疗记录丢失 2)应记录而未记录 3)记录内容失实4) 涂改记录内容 5)无资质人员书写记录 6)其它n) 知情同意：1)知情告知不准确 2) 未行知情告知 3)未告知先签字同意 4)告知与书面记录不一致 5)未行签字同意 6) 其它o) 设备设施：1) 停止运行 2) 故障 3)损坏 4) 违规操作 5)其它导致事件原因：事件处理情况：主管部门或医疗质量管理委员会意见：主管部门或医疗质量管理委员会持续改进措施：主管部门负责人签字：年月日报告人情况：报告人签字：年月日填报单位或个人：联系电话： Email：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
(完整版)医院医疗安全不良事件报告表(最新版)
医疗质量安全（不良）事件报告表
事件发生日期：年月日时分
报告日期：年月日时分
备注：
1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写。
2、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
3、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
4、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
5、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
6、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
7、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
8、把选择的项目前☐变成☑。
医疗安全不良事件报告反馈表
医疗安全不良事件报告反馈表
医疗安全不良事件报告反馈表
表5
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）―― 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性
功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）―― 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本
身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）―― 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级
事件（隐患事件）―― 由于及时发现错误，但未形成事实。
医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴；（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
医疗安全(不良)事件报告表(管路滑脱事件)
工作年限
7.5
联系电话
-------------
职务
普通护士
职称
主管护 师
层级
N2
学历
大学本科
当事人信息
当事科室
脑病病区
当事人 XX 工作年限 7.5 联系电话 ---------------
班次
P
职务
普通护士
职称
主管护师
层级
N2
学历
大学本科
患者信息
住院号
------------
患者姓名
ห้องสมุดไป่ตู้
XX
性别
男
床号
医疗安全（不良）事件报告表
基本信息
主管部门
护理部
上报方式 实名上报
发生时间
2023-12-01 18:30
发生科室
脑病病区
发生区域
院内 病区内 病房
发现环节信息
发现地点
病房
发现时间
2023-12-01 18:30
告知人
家属
告知时机
呼叫时
立即通知人员 医生; 护士长;
报告人信息
报告科室
脑病病区
报告人
XX
非计划拔管患者损伤程度
无损伤
是否重置 否
事件发生后处理方法
科室护士讨论
非计划拔管发生时当班责任护士工作年限
5≤y＜10
非计划拔管发生时在岗责任护士人数
1
非计划拔管发生时病区在院患者数
45
基本信息：患者:男，年龄:61，入院诊断:中风病，风痰阻络证，入院时间:2023-12-01 15:36，护理级别:Ⅲ级护理，非
效果自评 加强导管的固定，及时巡视，重点交接，有效约束，加强相关知识的学习。
医疗不良事件报告表
医疗不良事件报告表医疗不良事件报告表事件编号：XXXXX 报告日期：XXXX年XX月XX日报告人：XXX 职务：XXX事件概述：本次事件发生在我院XX科室，在进行XX手术过程中，患者出现了不良反应。
患者信息：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁住院号：XXX 病区：XXX诊断：XXX 手术日期：XXX事件描述：在手术过程中，患者出现了XX症状，表现为XX。
当时医护人员立即停止手术并采取相应的紧急处理措施，包括XX。
经过一段时间的抢救治疗，患者的症状逐渐缓解，并最终稳定。
事件分析：经过初步调查和分析，初步判断本次不良事件是由于XX原因导致的。
可能的原因包括：不良反应，药物过敏等等。
详细分析如下：1. 不良反应经过查阅患者的病历和手术记录，以及相关的医学资料，发现XX手术存在一定的风险和并发症。
患者可能对手术过程中使用的麻醉药物或手术器械等产生不良反应，从而出现了不适症状。
2. 药物过敏患者有过XX过敏史，可能针对某些药物具有过敏反应。
由于手术过程中会使用一些药物（如麻醉药物、镇痛药物等），存在一定的过敏风险。
这可能导致了本次不良事件的发生。
措施及建议：针对本次不良事件，我院将采取以下措施并提出建议：1. 加强医务人员培训和交流通过组织相关的培训和学术交流活动，提高医务人员对于药物过敏和不良反应的认识和识别能力，增强其应对不良事件的处置能力。
2. 完善药物治疗方案和流程在制定手术方案和药物治疗方案时，要充分考虑患者的过敏史和特殊情况，并在手术前进行充分的评估和准备工作。
同时，建立起严格的药物使用流程和记录制度，确保患者用药安全。
3. 加强医患沟通与交流在手术前对患者进行详细询问和检查，了解其过敏史和特殊情况，并耐心解答患者的疑问和顾虑，消除患者的紧张和恐惧情绪，促进医患关系的良好发展。
4. 强化质量管理和监督检查加强对医务人员的质量管理和监督检查，发现和纠正医疗不良事件，追究相关责任人的责任。
同时，加强对医疗设备和耗材的管理，确保其安全可靠。
不良事件报告表(模板)
通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、事件分级
Ⅰ级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件：有错误事实存在，给患者造成一定经济负担或心理负担，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。
.。
医院医疗安全不良事件报告表(最新版)
医疗质量安全（不良）事件报告表
事件发生日期：年月日时分
报告日期：年月日时分
备注：
1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写。
2、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
3、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
4、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
5、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
6、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
7、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
医疗安全(不良)事件报告表
附：医疗安全（不良）事件报告表报告人：医师 技师 护士 其他报告人签名：联系地址: 联系电话：备注：1．不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2．报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3．Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4．Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5．Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6．Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
医疗安全（不良）事件报告流程立即通知科主任或护士长书面报告 I 、II 级事件紧急电话上报，节假日夜间报总值班书面补报48小时内报负责部门 各分管部门进行相关不良事件的核实每月对部门不良事件进行汇总分析报医疗质量与安全管理委员会I 级事件立即报医务科医疗质量与安全管理委员会每半年分析总结提交院办公会妥善保存相关物品（药品、器械等），实施相应工作流程、预案、程序，积极采取相关补救措施对相关科室提出整改措施督导整改上报国家有关部门 重大事件上报分管领导发生医疗安全（不良）事件医疗质量安全事件报告制度为提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率，妥善处置医疗质量安全事件，推动医疗质量持续改进，切实保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法律、法规和“卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知”（卫医管发〔2011〕4号）的要求，制定本制度。
医疗安全不良事件报告反馈表
医疗安全不良事件报告反馈表
表5
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴；（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
最新医院医疗安全不良事件报告表(最新版)
医疗质量安全（不良）事件报告表
事件发生日期：年月日时分
报告日期：年月日时分
备注：
1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写。
2、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
3、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
4、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
5、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
6、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
7、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
8、把选择的项目前¨变成。
市妇幼保健院医疗质量(安全)不良事件报告表
市妇幼保健院医疗质量（安全）不良事件报告表*报告日期：年月日时分*事件发生日期：年月曰时分A.患者资料*1姓名： 2.性别：3.年龄4.门诊号/住院号5 .临床诊断:6 .在场相关人员或相关科室:B.不良事件情况♦7 .事件发生场所：口急诊口门诊□病房口医技部门口行政后勤部门口其它8 .不良后果：□无□有（请写出）9 .事件经过（可另加附页）：10 .患者目前状况:C.不良事件类别♦口医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件□知情告知事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字、告知与书面记录不i致、告知书未签字等不良事件口设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件口输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件口药物调剂分发错误事件：医蝇、处方、给药、调剂等不良事件口基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等口病案重大缺陷：包括未书写门诊病历、缺少手术记录、输血记录、出院记录；性别记录错误、血型记录错误、手术部位左右记录错误、单双胎记录错误、无资质人员书写记录等口治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件等□方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等口导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等口放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等口不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件口营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等口物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等□信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误口医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误：迟报、漏报、错报结果等□非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间口其它事件：非上列之异常事件D.不良事件的等级*□I级事件口∏级事件□In级事件□IV级事件E.事件发生后及时处理与分析*导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）:F.不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见：G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）。
放射科医疗质量安全(不良)事件主动报告表
不良事件发生时间
不良事件发生地点
医技检查不良事件
造影剂过敏反应：放射线邪路：无应急抢救药械：未执行“危急值”报告制度等
仪器设备不良事件
设备故障：仪器损坏：导管断裂：连接错误：违规操作等
其他不良事件
上述未涵盖的医疗质量安全（不良）事件
事件
所涉
患者
信息
姓名片号Biblioteka 门诊/住院就诊科别
门诊/住院号
联系方式
事件
所涉
医护
人员
信息
姓名
科别
备注
对不良事件经过的说明
不良事件后果
初步原因分析
报告人信息
姓名
部门/科室
联系方式
上报时间
科室或部门意见
负责人（科主任或护士长）签名：
日期：年月日
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中心医院医疗安全（不良）事件报告表
1.不良事件定义：(medical adverse event)是指在医疗诊疗过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人
的诊断结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常进行和医务人员人身安全的因素和事件。
2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中，是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损
害。
5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微
后果而不需要任何处理可完全康复。
6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。
7.“*”为必填。