事故调查表
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工伤事故调查表
填报时间： 部门 姓名 年 工号 月 日 性别 时 工种 年龄 入职时间
员工安全 培训记录 事故发生准确时间： 事故发生准确地点： 员工自述： 年 月 日 时 分
工 伤 事 故 经 过 车间主任祥述：
签名：
年
月
日
签名：
年
月
日
整 改 措 施
车间主任签名：Βιβλιοθήκη Baidu
部长签名：
现埸调查人员填写 人为 因素
机器设备 因素 工 伤 事 故 管理 原 因素 因 分 析 埸地环 境因素
其他 因素
调查组处理 意见
安全第一责 任人（总经 理）签述意 见
注： 1、此表在发生工伤事故24小时内上交总经办和安全生产领导小组。 2.坚持工伤事故四不放过原则：一是事故原因不查清不放过；二是事故负责人不受到处 罚不放过；三是整改措施不落实不放过；四是不吸取经验教训不放过。 3.如表格栏目填不下可以另加附件