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围术期心跳骤停4例 病例剖析
河南科技大学第二附属医院麻醉科
最新.
1
前事不忘，后事之师
他山之石，可以攻玉
最新.
2
医疗安全是医疗工作的生命线
世界卫生组织（WHO）将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战” （the second global safety challenge）
经济 效益
医疗 安全
最新.
3
日在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，
出现心脏骤停。抢救19个小时无效死亡
最新.
5
第一例
1、男，26岁，08-9-3下午自己骑摩托车到医院就诊 17:00 硬外麻醉下行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师 是第五年的住院医师
2、管麻，醉顺前利生命征正常，右侧卧位行T12-L1硬膜外穿刺置
3、17:06注1:2:1液（2%利多卡因10mL+生理盐水10mL+丁 卡因50mg）3mL，5min后病人无不适再推7mL，此时麻 醉平面为T10， 10min后加3mL， 测BP112/70mmHg， HR70次/分，SpO2 100%
科病房 9、病房护士发现患者颜色不好，心跳呼吸骤停，紧急复苏和
气管插管，成功后生命征渐趋正常，3hr后可睁眼，转ICU。 但意识未恢复，血钾2.7mEq/L
19：55 请科主任到场组织抢救
20：30 拔除气管导管，生命征平稳，SpO2100% 20：50 病人欲吐，心率150-160次/分，遂静注丙泊酚、卡肌宁
静注再次气管插管
21：05 自主恢复呼吸，但四肢抽搐，静注咪唑安定，丙泊酚,
带管送ICU，但病人始终未清醒，肌张百度文库高。情况最好
时呼之能做睁眼伸舌动作配合
4、17:35 消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉“有点
累麻醉”科，医此师时予BP面11罩0/吸65氧mm，Hg快，最新速H. R输64液次，/m就in去，写Sp麻O2 醉10记0%录6。
5、 17:42 阑尾手术开始
6、 17:50 处理阑尾时，病人面色发青，ECG显示心率骤降至24次 /min， SpO2 82%，测血压105/46mmHg 静注阿托品1mg，麻黄碱15mg，面罩手控呼吸（发现麻醉机没 装螺纹管，临时安装呼吸管路），叫停手术
3、探查引起牵拉反应处理不及时
4、全脊麻可能性不大
最新.
10
质疑
注试验剂量后是否测试阻滞平面？
手术时麻醉阻滞效果如何？
心跳骤停原因： 神经反射？ 异常广泛神经阻滞？
最新.
11
教训
1、对病人的生命体征观察不够仔细，应每次注药后观察平面，
确定麻醉起效时间和最高平面 2、监测不及时，擅自关闭报警装置，违反操作常规
4、术顺，术中血压平稳。关腹前硬外腔分两次共给氯普7ml 5、术毕病人清醒，阻滞平面在T6上下 6、手术结束时患者完全清醒，还和医生交谈 7、术毕单次静脉推注芬太尼，连接静脉镇痛泵（舒芬100ug+
高乌甲素＋托烷司琼＋NS100 ml,2ml/h) 8、由医院聘请的陪护人员（非医务人员）从四层送回三层妇
福建三明市第二医院自2008年9月25日起， 18天内接连有4名患者手术麻醉后死亡
最新.
4
——患者冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑 尾炎。9月3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过
程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救22天后（9月25日）无效
死亡
——患者章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫 肌瘤。9月18日行全子宫切除术，手术过程顺利。术后刚回
病房时出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效死亡
——患者邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13 日入院，9月24日行疝囊高位结扎术，麻醉及手术过程中，
患者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效死亡
——患者姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅
脑损伤手术+气管切开术后，神志及生命体征正常。10月10
9月25日 （22天后）做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡
最新.
8
正面意见
1、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规 2、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规
最新.
9
心跳骤停的可能原因
1、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致麻醉平面过高引起血压降低, 心肌灌注压下降,导致严重的心肌缺血
2、麻醉平面过高上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制,低氧血症
SPO2 从100%降至82%是一个渐进过程，如及时发现SPO2下降， 及时采取有效措施，有可能避免心跳停止。麻醉医师观察 不认真、处理不及时
麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护
仪（报警关闭）和必要的抢救器材（如气管导管），延误
了最佳抢救时机。患者心肺复苏后，始终处于中重度昏迷、
高热、肌张力增高、阵发性抽搐，表明中枢神经系统受到
严重缺氧性损害
最新.
13
第二例
1、 女，44岁，9月18日10AM在腰硬联合阻滞辅以静脉 镇静下行全子宫切除术
2、 患者术前情况良好，心电图：1、窦性心动过缓； 阿托品试验阴性；余正常。20年前有“心脏病”史， （家属称已治愈了，具体治疗不详）
3、 麻醉医师大学刚毕业一年多，刚取得执业医师资 格。L3-4行腰硬联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入 0.75%布比卡因2mL，硬膜外置管顺利，10min后阻滞 平面T10，硬膜外分次注射盐酸氯普鲁卡因3、7、3ml； 手术开始时静脉给予芬太尼最新0. .1mg、力月西2mg 14
3、心动过缓、低血压和呼吸抑制处理不及时，效果不佳
4、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早
5、临床经验不足,把握病情不够准确
6、监护仪质量较差，非手术室专用监护仪，受电刀干扰大
7、血压反复测量时间过长，影响最新.对病情的观察
12
权威结论
选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规
硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧（面色发青、 SPO282%），可能是意外出现高平面阻滞（自觉累、说话费 力和缺氧体征等）
随后心跳停止，胸外按压，气管插管（发现没拿气管导管， 叫别人去拿气管导管），静注肾上腺素1mg
约3min后心脏复跳，静注地塞米松10mg、乌司他丁20万u、氢 化可的松50mg和甘露醇250mL
复跳后心电图为窦性心动过速，ST段及T波无压低
最新.
7
18：50 手术继续
19：30 手术结束
19：45 病人自主呼吸恢复，能睁眼但意识未恢复
河南科技大学第二附属医院麻醉科
最新.
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前事不忘，后事之师
他山之石，可以攻玉
最新.
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医疗安全是医疗工作的生命线
世界卫生组织（WHO）将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战” （the second global safety challenge）
经济 效益
医疗 安全
最新.
3
日在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，
出现心脏骤停。抢救19个小时无效死亡
最新.
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第一例
1、男，26岁，08-9-3下午自己骑摩托车到医院就诊 17:00 硬外麻醉下行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师 是第五年的住院医师
2、管麻，醉顺前利生命征正常，右侧卧位行T12-L1硬膜外穿刺置
3、17:06注1:2:1液（2%利多卡因10mL+生理盐水10mL+丁 卡因50mg）3mL，5min后病人无不适再推7mL，此时麻 醉平面为T10， 10min后加3mL， 测BP112/70mmHg， HR70次/分，SpO2 100%
科病房 9、病房护士发现患者颜色不好，心跳呼吸骤停，紧急复苏和
气管插管，成功后生命征渐趋正常，3hr后可睁眼，转ICU。 但意识未恢复，血钾2.7mEq/L
19：55 请科主任到场组织抢救
20：30 拔除气管导管，生命征平稳，SpO2100% 20：50 病人欲吐，心率150-160次/分，遂静注丙泊酚、卡肌宁
静注再次气管插管
21：05 自主恢复呼吸，但四肢抽搐，静注咪唑安定，丙泊酚,
带管送ICU，但病人始终未清醒，肌张百度文库高。情况最好
时呼之能做睁眼伸舌动作配合
4、17:35 消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉“有点
累麻醉”科，医此师时予BP面11罩0/吸65氧mm，Hg快，最新速H. R输64液次，/m就in去，写Sp麻O2 醉10记0%录6。
5、 17:42 阑尾手术开始
6、 17:50 处理阑尾时，病人面色发青，ECG显示心率骤降至24次 /min， SpO2 82%，测血压105/46mmHg 静注阿托品1mg，麻黄碱15mg，面罩手控呼吸（发现麻醉机没 装螺纹管，临时安装呼吸管路），叫停手术
3、探查引起牵拉反应处理不及时
4、全脊麻可能性不大
最新.
10
质疑
注试验剂量后是否测试阻滞平面？
手术时麻醉阻滞效果如何？
心跳骤停原因： 神经反射？ 异常广泛神经阻滞？
最新.
11
教训
1、对病人的生命体征观察不够仔细，应每次注药后观察平面，
确定麻醉起效时间和最高平面 2、监测不及时，擅自关闭报警装置，违反操作常规
4、术顺，术中血压平稳。关腹前硬外腔分两次共给氯普7ml 5、术毕病人清醒，阻滞平面在T6上下 6、手术结束时患者完全清醒，还和医生交谈 7、术毕单次静脉推注芬太尼，连接静脉镇痛泵（舒芬100ug+
高乌甲素＋托烷司琼＋NS100 ml,2ml/h) 8、由医院聘请的陪护人员（非医务人员）从四层送回三层妇
福建三明市第二医院自2008年9月25日起， 18天内接连有4名患者手术麻醉后死亡
最新.
4
——患者冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑 尾炎。9月3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过
程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救22天后（9月25日）无效
死亡
——患者章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫 肌瘤。9月18日行全子宫切除术，手术过程顺利。术后刚回
病房时出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效死亡
——患者邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13 日入院，9月24日行疝囊高位结扎术，麻醉及手术过程中，
患者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效死亡
——患者姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅
脑损伤手术+气管切开术后，神志及生命体征正常。10月10
9月25日 （22天后）做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡
最新.
8
正面意见
1、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规 2、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规
最新.
9
心跳骤停的可能原因
1、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致麻醉平面过高引起血压降低, 心肌灌注压下降,导致严重的心肌缺血
2、麻醉平面过高上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制,低氧血症
SPO2 从100%降至82%是一个渐进过程，如及时发现SPO2下降， 及时采取有效措施，有可能避免心跳停止。麻醉医师观察 不认真、处理不及时
麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护
仪（报警关闭）和必要的抢救器材（如气管导管），延误
了最佳抢救时机。患者心肺复苏后，始终处于中重度昏迷、
高热、肌张力增高、阵发性抽搐，表明中枢神经系统受到
严重缺氧性损害
最新.
13
第二例
1、 女，44岁，9月18日10AM在腰硬联合阻滞辅以静脉 镇静下行全子宫切除术
2、 患者术前情况良好，心电图：1、窦性心动过缓； 阿托品试验阴性；余正常。20年前有“心脏病”史， （家属称已治愈了，具体治疗不详）
3、 麻醉医师大学刚毕业一年多，刚取得执业医师资 格。L3-4行腰硬联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入 0.75%布比卡因2mL，硬膜外置管顺利，10min后阻滞 平面T10，硬膜外分次注射盐酸氯普鲁卡因3、7、3ml； 手术开始时静脉给予芬太尼最新0. .1mg、力月西2mg 14
3、心动过缓、低血压和呼吸抑制处理不及时，效果不佳
4、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早
5、临床经验不足,把握病情不够准确
6、监护仪质量较差，非手术室专用监护仪，受电刀干扰大
7、血压反复测量时间过长，影响最新.对病情的观察
12
权威结论
选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规
硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧（面色发青、 SPO282%），可能是意外出现高平面阻滞（自觉累、说话费 力和缺氧体征等）
随后心跳停止，胸外按压，气管插管（发现没拿气管导管， 叫别人去拿气管导管），静注肾上腺素1mg
约3min后心脏复跳，静注地塞米松10mg、乌司他丁20万u、氢 化可的松50mg和甘露醇250mL
复跳后心电图为窦性心动过速，ST段及T波无压低
最新.
7
18：50 手术继续
19：30 手术结束
19：45 病人自主呼吸恢复，能睁眼但意识未恢复