二甲复审相关支撑材料科室分工
二级甲等中医院二甲复审检验科准备资料【精
二级甲等中医院二甲复审检验科准备资料【精】一、引言本文档旨在为二级甲等中医院二甲复审检验科的准备工作提供指导和参考。
准备工作包括检验科的设备、人员、实验室建设等方面的内容。
通过合理的准备，有助于确保检验科的正常运营，并为患者提供准确可靠的检验结果和服务。
二、人员配置检验科是医院中至关重要的部门之一，人员配置必须合理并具备相关的专业知识和技能。
以下是建议的人员配置：1.检验科主任：负责整个检验科的日常管理和业务指导；2.检验科副主任：协助主任管理科室，并分担一些具体工作；3.医学检验师：拥有医学检验师职称，具备一定的实验室技能和丰富的实验室经验；4.医学实验技师：拥有医学实验技师职称，负责实验室具体的操作和维护工作；5.质控员：负责检验结果的质量控制和质量评估；6.统计员：负责统计和分析检验科的数据；7.助理人员：负责辅助实验室的其他工作，如标本收集、记录等。
三、实验室设备实验室设备的选择和配置直接关系到检验科的正常运行和检验结果的准确性。
以下是常见的实验室设备：1.检验分析仪器：包括血液分析仪、尿液分析仪、生化分析仪等；2.实验室仪器：包括离心机、显微镜、培养箱等；3.样本处理设备：包括离心机、离心管、试管架等；4.导管和试剂：用于采集样本和进行实验的导管和试剂；5.实验室信息系统：用于管理和存储实验数据的信息系统。
四、实验室建设良好的实验室建设对于实验室的安全和高效运行至关重要。
以下是实验室建设的主要要求：1.实验室布局：合理规划实验室的功能区域，如样本处理区、实验区、仪器设备区等；2.空气净化：实验室内需要控制空气污染，采用适当的空气净化设备；3.水质处理：实验室需要保证实验水的纯净度，采用适当的水质处理设备；4.电力供应：实验室需要稳定的电力供应，电源接线应符合安全规范；5.物品储存：合理规划实验室内的物品储存区，保证实验室的整洁和安全；6.安全设施：实验室需要配备火警报警系统、紧急洗眼器等安全设施。
二甲评审工作科室领导小组分工
二甲评审工作科室领导小组分工
二甲评审工作科室领导小组分工如下：
1.主任：负责组织协调评审工作，制定评审计划和工作方案。
2.副主任：负责财务管理和评审相关文件的审查和审核。
3.秘书：负责会议记录、信息收集和处理、邮件和文件管理等工作。
4.评审组长：负责评审小组的组建和评审工作的具体实施。
5.评审专家：负责根据评审标准对申请项目进行专业评审。
6.技术支持人员：负责提供评审过程中所需的技术支持，如系统配置、网络维护等。
7.宣传推广人员：负责评审活动的宣传推广和媒体沟通。
以上是二甲评审工作科室领导小组的分工情况，各成员将共同努力，确保评审工作的顺利实施。
二甲复审相关支撑材料
二甲复审相关支撑材料1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）院办2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）院办3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）院办4、保证所有住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训计划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）医疗部5、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）质控科6、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）质控科7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）质控科8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）医疗部9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）医疗部10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
（1.2.6.1.C1）医疗部11、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1）医疗部12、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）防保科13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
（1.3.2.1.C6）防保科14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）院办15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）院办16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。
（1.4.2.1）院办17、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）医疗部18、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）医疗部19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案（对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
“二甲复审”考评小组分工
“二甲复审”考评小组分工
第一组：门诊、急诊、院感和护理组
组长：范宜民
成员：张淑华贾春玲田洪利张玉海
考评科室：医务科护理部院感科病案室预防保健供应室门诊部急诊科及院感、护理涉及临床医技科室
第二组：院务管理、后勤服务组
组长：刘风纯
成员：张秀和胡雪梅
考评科室：办公室财务科政工科消防科医德医风设备科总务科保卫（电工）科医保科网络中心
第三组：内系、外系医疗质量组
组长：吕爱军
成员：陈军民李纲
考评科室：内系、外系科室，透析、理疗、中医
第四组：医技、药事用血组
组长：王瑞剑
成员：王少增张玉港王琛
考评科室：放射科CT室磁共振检验科输血科及输血有关临床科室药剂科病理科高压氧。
二甲评审各科室需准备材料
二甲评审各科室需准备材料目标、时间安排。
急诊科管理1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。
护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。
各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。
1、重大突发事件要有演练记录2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本）2.3．3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。
流程住院、转诊、转科服务流程管理工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。
加强对出院患者的健康教育制度与落实。
护理投诉登记本，14年开始。
第三章患者安全执行情况自查、总结，(PDCA)督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。
室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。
定期自查。
手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现）手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。
（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现）跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件；跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。
术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。
手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。
手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。
包括麻药的管理。
手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。
（PDCA）4.11．2.2中医康复科有中医培训资料和考核。
对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。
（统一安排）所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。
护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。
加药签字、时间字迹清晰、规范。
保持治疗卡整洁。
护士长执行好查对制度，并签名。
第五章护理管理与质量持续改进一、护理管理组织体系；近三年的工作计划，护理人员知晓。
二甲复审各科室准备材料
二甲复审各科室准备材料二甲复审是指医学专业硕士研究生毕业后，需要通过复审才能获得医师资格。
在复审过程中，各科室都需要准备相应的材料。
下面是二甲复审各科室可能需要准备的材料：1.内科：-病历：提供多种不同疾病的临床病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
-主治医师或指导教师的评价：包括对病历处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
2.外科：-临床操作记录：提供多种不同手术操作的记录，如切口处理、手术过程记录、术后处理等。
-指导医师的评价：包括对手术操作的评价、手术技术的熟练程度和安全性等。
3.妇产科：-分娩操作记录：提供多种不同分娩操作的记录，如分娩方式、分娩过程记录、产后处理等。
-指导医师的评价：包括对分娩操作的评价、分娩技术的熟练程度和安全性等。
4.儿科：-儿科病例：提供多种不同儿科疾病的病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
5.眼科：-眼科病例：提供多种不同眼科疾病的病历，包括病史记录、眼科检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
6.皮肤性病科：-皮肤性病病历：提供多种不同皮肤性病疾病的病历，包括病史记录、皮肤检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
此外，复审材料还可能包括以下内容：-科研项目：参与的科研项目，包括项目名称、项目负责人以及个人在项目中的具体工作等。
-职业规划和发展方向：个人对未来的规划和发展方向，包括参加进修、培训等的计划。
以上仅为一些可能需要准备的材料，具体要求可能因学校、科室的不同而有差异。
建议考生在准备材料时，详细阅读相关的复审规定和要求，以确保准备的材料完备和符合要求。
二甲复审各科室准备材料
二甲复审各科室准备材料二甲复审各科室准备材料二甲复审各科室准备材料一、科室制定年度计划及具体落实措施，有落实记录。
3年资料上交计划二、科室对不同层次人员的培训考核记录。
要求有考核试卷及笔记。
3年资料三、各科室积极开展中医护理项目不少于两项，有操作流程和落实情况，每月开展不少于两例，有记录，医嘱有显示。
护士全掌握。
上交开展目的及操作标准（电子版）制定本科室优势病种护理常规不少于2个，并落实。
护士全掌握上交电子版四、开展具有中医药特色的康复和健康指导，结合科室实际制定计划各科室有中医药特色和健康指导资料。
制定健康教育实施记录。
上交电子版六、制定本科室常见病护理常规。
护士及护士长全掌握上交电子版七、护士熟练掌握中医护理技术操作。
考核≥95分八、护士提供本科是具有中医药特色的康复和健康指导。
九、护士熟练掌握查对制度，操作中至少使用床号、姓名、年龄等两项以上项目核对患者身份。
十、使用腕带，查重症患者、新生儿、手术室、急诊室及意识不清和语言交流障碍者。
十一、有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程。
医务人员知晓跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情用药再评估，并在病例中记录。
主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
十二、有压疮风险评估与报告制度、工作流程、有压疮诊疗及护理规范和预防措施。
护士全掌握对发生压疮的案例有分析及改进措施并及时上报。
对高危患者入院时进行压疮的风险评估、十三、有本科室护理人员配置依据和原则，体现护理能力与病人危重程度相符的原则。
十四、本科室有护理人员调配预案。
十五、制定符合本科室需要的分级护理标准，护理人员全掌握科室对分级护理落实情况进行检查并有记录、评价和分析。
十六、科室有责任制整体护理实施方案为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务、体现护理中的责任制。
结合实际进行护理。
护士掌握相关知识，十七、制定本科室危重病人护理常规并组织实施，护理措施到位、安全措施有效，记录规范。
二甲复审准备材料
检验科二甲复审准备材料一、规章制度1、《医疗机构临床实验室管理办法》2、新项目审批及实施流程3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则）4、检验科各岗位职责5、实验室生物安全工作流程6、易燃、易爆物品的储存使用制度7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程）8、消毒制度9、标本溢洒处理流程10、实验室废弃物、废水的处理流程11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程12、微生物实验室菌（毒）种应急预案13、化学危险品的管理制度14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。
15、检验报告双签字制度16、检验科复查制度17、检验报告单书写制度18、检验与临床的科间协调会议制度19、试剂与校准品管理制度20、试剂与校准品使用登记制度21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。
22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。
24、实验室标本接受、拒收标准与流程。
25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。
（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施）26、实验室室内质控规则。
27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程31、临床检验项目标准操作规程32、检验仪器的标准操作、维修规程。
33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理二、科内准备材料1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录）2、安全制度与流程管理培训记录。
3、检验科设置安全员，负责各个场所安全4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理）5、各种设施定期维护保养记录本（保障正常）6、实验室工作人员健康档案管理（A级）7、设置实验室消防安全员（C级）8、实验室消防安全检查记录本（定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的安全隐患、安全通道畅通）（B级）9、消防安全知识与基本技能的培训与演练（可以记在质量与安全管理小组记录本上，有内容、人员，不足之处，改进措施、影像记录）（A级）10、实验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练（相关记录）（B级）11、有职业暴露处置登记及随访记录本（有职业暴露的案例分析及改进意见，可以记录在质量与安全管理小组记录本上）（A级）12、各种消毒用品的有效期监测本（定期）13、各种消毒记录14、实验室废弃物、废水的处理责任人明确（）15、实验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进行整改（B级）16、微生物实验室菌（毒）种专人管理（）。
二甲复审相关支撑材料科室分工
“二甲”复审相关支撑材料科室分工院办1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）4、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）5、保证医院信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）6、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，新闻发言人制度。
（1.4.2.1）7、完成本地政府确定“医改”目标与任务的实施方案与措施。
（1.6.1.1C1）8、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1 C1）（院办、医疗部）★9、院长接待日制度（2.7.1.1C1）★10、投诉管理制度及处理流程（2.7.1.1C4）★11、首诉负责制(2.7.1.1B1）12、投诉处理程序（2.7.2.1C3）13、落实创建“平安医院”九点要求具体措施（创建“平安医院”实施方案）（2.8.6.1 C1）14、制度流程的管理规范（制定、审核、批准、发布、作废流程）（4.2.2.1B2）15、法律法规培训计划（6.1.2.2 C1）★16、医院“三重一大”决策制度（6.2.1.2）17、医院组织架构图（6.2.2.1C）18、医院综合目标管理责任制考核方案（6.2.2.3C1）19、跨部门工作沟通协调机制（6.2.3.1C1）20、医院文化建设方案（6.7.4.1C1）（院办、党办）21、医院信息公开工作制度与程序（6.10.1.1C1）22、第三方开展社会评价的工作制度与数据库（6.11.3.1C1）医务科1、保证所有住院医师接受规范化培训的制度，住院医师规范化培训计划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）2、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）3、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）4、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
二甲复审需准备的资料
科室准备：熟悉掌握相关制度和实施方案【B】医院准备：护理部定期检查开展情况并记录【A】医院准备：修订医院护理行为规范5.3.3.1
【C】医院准备：
1、医院成立由“一把手”任组长的优质护理服务领导小组，医院部门分工明确，有具体的工作职责和可操作性的工作方案。（红头文件）2、2013年深入开展优质护理活动方案3、优质护理服务考核标准4、推进开展优质护理的保障制度和措施及考评激励机制（护理部、科室）5、护理部专项考核、考试记录，体现持续改进
【A】医院准备：1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》
2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录（成员、工作汇报）
5.1.2.2
【C】医院准备：1、《护理人员执业准入制度》。2、《护理人员岗前培训制度》。3、《护理人员继续教育制度》。4、《护理人员业务学习制度》。5、《护士分层级管理制度》6、《护理人员职业暴露防护管理制度》7、《护理人员独立值班准入管理办法》8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》9、护士执业证书管理规定10、护理会议制度11、《护士条例》12、护士管理办法13、病房管理制度14、分级护理制度15、查对制度
3、2011、2012、2013年医院护理人员培训计划4、2011、2012、2013年全院护理大讲座目录5、护理部培训督导记录
科室准备：1、执业证书，填写申请表，专科培训证书
2、有护理讲座业务学习笔记
5.1.3.1
【C】医院准备：1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施
2、护理人员分级管理档案（护士N1、N2、N3、）
16、护士交接班制度17、危重患者抢救制度
18、护理不良事件上报制度19、护理工作管理制度20、在岗护士培训制度21、消毒隔离制度
二甲复审材料准备指南
宝鸡市第三人民医院二甲复审临床科室应准备的材料1号文件盒：科室概况②室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。
②科室中长期发展规划。
③科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。
必须包括2014年和2015年。
④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。
⑤科室制定的奖惩制度。
2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。
3号文件盒：交接班记录本交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。
内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。
记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。
”4号文件盒：疑难病例讨论记录盒对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。
5号文件盒：死亡讨论记录盒凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。
讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。
6号文件盒:术前讨论记录盒应有：①宝鸡市第三人民医院《术前讨论制度》②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）③大手术登记（）3级及以上）7号文件盒：危急值登记盒①宝鸡市第三人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》②危急值报告制度管理小组③危急值报告登记本④职能部门的监管记录⑤科室的持续改进记录包括培训记录、签名、课件、流程；查登记本、病历和医技科室要求一致8号文件盒：临床路径病历记录盒（1）目录（2）上级下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录培训、签名、课件以下是4.4.1.1—4.4.2.1细则要求：1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
二甲复审相关支撑材料科室分工
二甲复审相关支撑材料科室分工二甲复审是医疗机构的重要环节，必须严格按照相关规定来开展工作。
在二甲复审过程中，支撑材料的准备和科室分工是至关重要的。
下面将就这两个方面进行详细的介绍。
一、支撑材料的准备支撑材料是医疗机构二甲复审的基础，包括了各种文书、表格、资料等。
医疗机构需要认真准备这些支撑材料，确保准确齐全，以便二甲复审专家组对医疗机构进行全面的审核。
1.医疗机构概况资料：包括医疗机构的基本信息、组织结构、人员构成、专业设置等资料，用于让专家组了解医疗机构的基本情况。
2.医疗机构质控管理制度：包括医疗机构的质量管理体系文件、质控制度、内审报告、事故报告等，用于展示医疗机构的质量管理情况。
3.医疗机构绩效评价及改进计划：包括医疗机构的绩效评价报告、改进计划、绩效考核结果等，用于展示医疗机构的绩效情况。
4.医疗机构诊疗技术资料：包括医疗机构的诊疗技术文件、实施标准、培训记录等，用于展示医疗机构的诊疗技术水平。
5.医疗机构安全管理资料：包括医疗机构的安全管理文件、应急预案、安全巡查记录等，用于展示医疗机构的安全管理情况。
6.医疗机构信息化建设资料：包括医疗机构的信息化建设文件、系统使用情况、数据安全措施等，用于展示医疗机构的信息化建设情况。
7.其他支撑材料：根据实际情况，医疗机构还需要准备其他相关支撑材料，以展示医疗机构的各方面情况。
总之，支撑材料的准备工作是医疗机构二甲复审的基础，只有准备充分、准确齐全，才能顺利通过专家组的审核。
二、科室分工在二甲复审过程中，医疗机构需要对相关科室进行分工，确保各科室的支撑材料准备工作得到顺利开展。
1.行政科室：主要负责整个二甲复审准备工作的组织协调、安排计划、文件准备等工作，确保整个过程顺利进行。
2.质控科室：主要负责医疗机构的质控制度、绩效评价、改进计划等相关支撑材料的准备工作，确保医疗机构的质量管理水平。
3.临床科室：各临床科室需要负责自己科室的诊疗技术资料、安全管理资料、信息化建设资料等支撑材料的准备工作，确保医疗技术水平和诊疗质量。
二甲等级评审医务科相关条款
C3 各科的诊疗指南、操作规范汇编；医疗、病案、 护理、院感、药事、输血、伦理各委员会制定的质 量控制方案
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关 质量管理方案。
【B】符合“C”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路 径和单病种管理的执行情况定期检查分 析，及时反馈，改进。
1.支援基层医院工作纳入院长目标责任 制管理，有计划和具体实施方案。
C2 医院对口支援医院文件、员工职称晋升下派要求 的文件、年度下派单位、人员名单
2.有专门部门和人员负责基层医院支援 C3 医院对口支援情况总结 协调工作。
3.针对受援医院的需求，制订重点扶持 计划并组织实施，选择 2～3 个重点，实 C4 医院有对口支援人员晋升考评资料 施系统的技术指导、人才培养及管理帮
C5 医院应急响应办法
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共 卫生事件防控工作。
5.有完备的应急响应机制。
【B】符合“C”，并 1.有主管职能部门负责应急管理工作，
B1 明确医务处、护理部、院感办、药学部、总务科 等部门在承担突发事件医疗救援和突发公共卫生事 件防控工作中的任务分工（有规定）、访谈上述相 关部门人员对各类预案以及应急响应办法的知晓情 况 B2 同 C3、4
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扶。
精品文档
4.参与支援基层医院服务纳入各级人员 晋升考评内容。
【B】符合“C”，并
1. 职 能 部 门 加 强 对 口 支 援 工 作 监 督 管 理。 2.定期对受援情况进行实地检查总结， 提高帮扶效果。
Bl 医院对口支援督导检查记录，总结及改进记录
【A】符合“B”，并
通过三年对口帮扶，受援基层医院重点 科室能力建设取得显著成效。
《二甲复审各科室准备材料清单》
《二甲复审各科室准备材料清单》甲评审各科室准备材料清单1、科室正副主任系统接受中医药专业培训两年以上的证明和材料或西学中培训材料，【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】2、重点专科学科带头人及继承人选拔与激励机制，组织实施情况（脑病科\肺病科骨伤科）3、开展师承教育，制定教育计划和措施，具体实施情况（脑病科\肺病科骨伤科）4、按照相关要求开展中医特色服务项目，证明材料及收费清单（脑病科\肺病科骨伤科）5、上级医师正确指导下级医师中医诊疗工作，各科准备本年度五份归档病历脑病科\肺病科|骨伤科）6、疑难病历讨论，儿科，脑病科，骨伤科7、优势病种诊疗方案，脑病科，外科，儿科8、诊疗方案在临床中得到应用，各科准备三份病历，每病种一份【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】9、对xx三年对优势病种，优化方案的诊疗分析【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】10、围手术期的中医诊疗方案，外科，骨科，妇一科，妇二科，每科准备两份有围手术诊疗方案的备查11、常见病及中医优势病种的中医临床路径【肺病，脑病，骨伤科】每科准备两份归档病历或运行病历12、入院记录四诊记录完整，首次病程记录体现理法方药一致，病程记录体现理法方药一致【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病历备查13、辩证使用中成药（含中药制剂）【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病例复查14、制定重点专科的工作计划，内容包括中医诊疗方案，中医药人才的培养xx三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】15、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施xx三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】16、定期（每年至少一次）对优势病种的诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析评价，总结评价，中医疗效评价客观，科学。
xx三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】17、完成xx年度指定学习笔记第二篇：二甲复审各科室准备材料二甲复审各科室准备材料一、科室制定年度计划及具体落实措施，有落实记录。
二甲复审科室必备材料[1]
![二甲复审科室必备材料[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/a0996ecf4028915f804dc2b4.png)
二甲复审科室必备材料（供参考）
1、科室人员构成花名册
2、工作计划
3、工作总结
4、人才培养计划
5、各种制度
6、岗位职责
7、技术水平
8、实施情况
9、制度落实记录（所有原始记录）
10、科室有关护理和院感资料
注：1、所有记录要明确标明时间、地点、参加人员、主要人员讲话
2、所有材料要求评审前3年（即2011年至今）
文件盒
1、依法执业
2、医疗质量持续改进管理
3、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
4、医疗安全管理
5、医院感染管理
6、科室医疗技术准入管理
7、各种病例讨论记录
8、科室培训（含医院、科室三基培训及考核计划）
9、科室医师交接班记录本
10、科室计划、总结、目标管理
11、医疗服务行为、医德医风
12、医教科、护理部的医疗管理通知
13、院内文件
14、临床教学
15、传染病管理
16、统计指标
17、评审细则要求的其他材料。
“二甲”评审大外科各科任务和分工
“二甲复审”大外系统各科任务和分工参见《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》四、住院、转诊、转科服务流程管理2.4.1.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
（临床各科）(P.27）【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
2.有部门间协调机制，并有专人负责。
3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。
4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录。
【B】符合“C”，并1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并持续改进服务流程有成效。
2.4.4.1 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
（临床各科）(P.28）【C】1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。
2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。
3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。
4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。
【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
【A】符合“B”，并持续改进转诊转科服务有成效。
六、保障患者合法权益2.6.2.1 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。
（临床各科）(P.30）【C】1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
二甲评审标准实施细则职能分工(医务科部分)
二甲评审标准实施细则职能分工(医务科部分)医院评审标准实施细则职能分工（医疗组部分）第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保证适度规模。
评审要点职能分工支撑材料1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1【ｃ】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【ｂ】符合“ｃ”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含ct、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【ａ】符合“ｂ”，并1.重症医学科床位占医院总床位≥5%2.且符合重症评估标准的患者≥40%1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1、重症收入转出标准、病历资料1、重症收入转出标准、病历资料1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理）2、现场查看。
3、重症医学床位及占总床位的比例。
4、医院提供性服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）11.1.3.1【ｃ】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。
（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：1、执业许可证。
二甲评审各科室需准备材料
二甲评审各科室需准备材料在进行二甲评审时，各科室需要准备一系列的材料，以便评审委员会对该科室的工作进行全面的了解和评估。
下面是各科室需要准备的一些主要材料：1.临床相关科室：-临床工作总结：包括该科室的综合情况、临床病种、临床工作进展等。
-临床数据统计表：包括各项临床指标的统计数据、临床质量评估等。
-临床病历总结：精选具有代表性的病例，进行病历点评和分析。
2.检验科室：-检验工作总结：包括该科室的综合情况、检验项目种类、检验工作进展等。
-检验数据统计表：包括各项检验指标的统计数据、质控结果等。
-检验结果解读：对一些特殊的检验结果进行解读和分析，如实验室相关性等。
3.影像科室：-影像工作总结：包括该科室的综合情况、影像设备种类、影像工作进展等。
-影像数据统计表：包括各类影像检查的数量统计、质量评估等。
-疑难病例影像分析：选择具有疑难性的病例，进行影像学分析和解读。
4.手术科室：-手术工作总结：包括该科室的手术情况、手术种类、手术工作进展等。
-手术数据统计表：包括各类手术的数量统计、手术并发症情况等。
-手术病例分析：选择一些具有特殊意义的手术病例，进行手术方法和效果评估。
5.中医科室：-中医工作总结：包括该科室的中医服务情况、中医治疗方法、中医工作进展等。
-中医数据统计表：包括中医诊疗人次、治疗效果评估等数据。
-中医病历分析：选择具有代表性的病例，进行中医病历评估和分析。
此外，各科室还需准备以下共同的材料：-科室人员结构：包括医生、护士、技师等人员的数量和职称结构。
-绩效考核结果：包括各项工作绩效考核的结果和评价意见。
-专业培训记录：包括科室人员参加的专业培训课程、学术会议等记录。
-专业学术成果：包括发表的科研论文、获奖情况等。
综上所述，各科室需要准备的材料包括科室工作总结、数据统计表、疑难病例分析、影像和手术结果解读等，以便评审委员会对该科室的工作进行评估。
这些材料的准备能够展示科室的各项工作指标和医疗水平，并为评审委员会提供全面的了解和评估依据。
二甲评审各科室需准备材料
二甲评审各科室需准备材料为了保证二甲评审的顺利进行，各科室需要准备一系列的材料。
这些材料包括：1.临床科室准备材料：-患者病历：包括初步诊断、治疗方案、手术记录、术后诊疗过程等信息；-检查资料：MRI、CT等影像学资料，以及血、尿、化验等检查结果；-药物治疗方案和用药记录；-护理记录和病房观察表；-病理检查结果。
2.医技科室准备材料：-仪器设备的规格说明书和使用说明书；-仪器设备的校准和维护记录；-检查、检验、手术操作等过程的操作规程；-样本和试剂的保管和使用记录；-检查、检验、手术操作等过程的质量控制结果；-日常绩效考核和培训记录；-对外交流和合作的资料，如疾病诊断、治疗指南等。
3.护理科室准备材料：-护理操作规程和标准化工作流程；-护理工作质量控制结果和护理满意度调查结果；-各项护理指标的数据统计和分析结果；-护士队伍的人员构成、分级培训和继续教育的记录；-护理疗效评估和改善措施的资料。
4.药剂科室准备材料：-药品管理的规章制度；-药品采购、储存和配送的记录；-药品合理使用的宣传资料和措施；-药物不良反应和药物事故的报告和处理记录；-药品使用的经济分析和质量控制结果。
5.行政后勤科室准备材料：-各种文件、合同、协议等的归档管理；-办公室设备、电脑、网线等的维护和更新记录；-各种行政用品、清洁、消毒用品的使用记录；-生活配套设施的维护和更新记录。
除了上述科室需要准备的材料，评审还需要各科室撰写一份自评报告，报告内容包括科室简介、科室主要工作内容、科室组织架构、人员配置情况、质量管理体系建设情况、科室规范操作规程制定情况、医患沟通和护患关系建设情况、科室绩效考核和改进措施等。
以上是各科室需要准备的材料，这些材料的准备可以帮助评审委员会全面了解科室的工作情况和管理质量，为评审提供重要的参考和依据。
确保各项准备工作的全面和准确是评审的关键之一，对于提升医疗服务质量和科室管理水平具有重要意义。
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“二甲”复审相关支撑材料科室分工院办1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）4、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）5、保证医院信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）6、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，新闻发言人制度。
（1.4.2.1）7、完成本地政府确定“医改”目标与任务的实施方案与措施。
（1.6.1.1 C1）8、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1 C1）（院办、医疗部）★9、院长接待日制度（2.7.1.1C1）★10、投诉管理制度及处理流程（2.7.1.1C4）★11、首诉负责制(2.7.1.1B1）12、投诉处理程序（2.7.2.1C3）13、落实创建“平安医院”九点要求具体措施（创建“平安医院”实施方案）（2.8.6.1 C1）14、制度流程的管理规范（制定、审核、批准、发布、作废流程）（4.2.2.1B2）15、法律法规培训计划（6.1.2.2 C1）★16、医院“三重一大”决策制度（6.2.1.2）17、医院组织架构图（6.2.2.1C）18、医院综合目标管理责任制考核方案（6.2.2.3C1）19、跨部门工作沟通协调机制（6.2.3.1C1）20、医院文化建设方案（6.7.4.1C1）（院办、党办）21、医院信息公开工作制度与程序（6.10.1.1C1）22、第三方开展社会评价的工作制度与数据库（6.11.3.1C1）医务科1、保证所有住院医师接受规范化培训的制度，住院医师规范化培训计划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）2、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）3、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）4、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
（1.2.6.1.C1）5、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1）6、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）7、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）8、继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案（1.5.3.1 C1）9、分级医疗、双向转诊工作制度与程序（1.6.2.1 B1）10、分级医疗、双向转诊工作实施方案（1.6.2.1 B2）★11、对口支援工作计划，实施方案（1.6.4.1 C1）12、出诊医师管理措施（2.1.2.1.C3）13、与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议、规范、流程（2.1.4.1.C1）14、与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程（2.1.4.1.C2）15、急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
（2.2.1.1.C5）16、门诊流量实时监测措施与医疗资源调配方案（2.2.3.1.C1、2）（医务科、门诊部）17、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制（2.2.4.1.C1）18.轮转的医师和护士上岗前质量与安全工作培训与教育方案（2.3.1.3 B1）（医务科、护理部）19、与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度（2.3.2.1C4）20、急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程（2.3.4.1C2）21、对需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的制度与程序（2.3.4.1A）22、★急诊科对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程，对重点病种救治流程有时限要求（2.3.4.2C1）（医务科、急诊科）23、留观、入院、出院、转科、转院制度、流程（2.4.1.1C1）24、医院住院、转诊部门间协调机制（2.4.1.1C2）25、患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施（2.4.1.1C3）26、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程（2.4.1.1C4）27、为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程（2.4.2.1C1）28、危重患者应先行抢救的制度与流程（2.4.2.1C2）29、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施（2.4.2.2B）30.双向转诊制度与流程（2.4.3.1C1）31、改善实施双向转诊的措施（2.4.3.1B1）32、出院患者健康教育相关制度（2.4.5.1C1）33、出院患者随访、预约管理相关制度（2.4.5.1C2）34. 基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施（2.5.1.1C1）（医保科）35、医疗保险及新农合参保患者知情同意制度（2.5.3.1 C2）（医保科）★36、保障患者合法权益的相关制度（2.6.1.1C1）37、保护患者隐私权的相关制度和具体措施（2.6.4.1C1）38、尊重民族习惯和宗教信仰的制度和具体措施（2.6.4.1C2）39、保护患者合法权益的协调处置机制（2.6.4.1B2）40、保障患者合法权益督导、检查反馈记录（2.6.4.1B3、A）41、医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程（2.7.1.2C1）42、门诊就诊和住院患者的身份标识制度（3.1.1.1C）★43、患者身份确认的制度、方法和核对程序（3.1.2.1C）（医务科、护理部）44、开具医嘱相关制度与规范（3.2.1.1C1）（医务科、护理部）45、手术患者术前准备的相关管理制度（3.3.1.1C1）（医务科、护理部46、手术部位识别标示制度与流程（3.3.2.1C1）★47、手术安全核查与手术风险评估制度与流程（3.3.3.1C1）（医务科、护理部）★48、临床危急值报告制度与工作流程（3.2.3.1C1）（3.6.1.1C1）★49、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程（3.9.1.1C1）★50、医疗安全（不良）事件主动报告激励机制（3.9.1.1C1）51、医疗安全信息分析报告（3.9.3.1C1）52、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定（3.10.1.1C1）53、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程（3.10.2.1C1）54、医院质量管理组织（4.1.1.1C1）55、医院质量管理组织架构图（4.1.1.1C2）56、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案（4.1.1.1C3）57、医疗质量管理及安全分析报告（4.1.2.2C2）58、医疗、护理质量与安全管理工作计划与考核方案。
（4.1.3.1C1（医疗部、护理部）59、医院多部门质量安全管理协调制度（4.1.3.1B3）60、医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度（4.2.1.1C1）61、医疗质量管理考核体系和管理流程（4.2.1.1C2）62、医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施（4.2.1.2C1）（医务科、护理部）63、各专业、各岗位“三基”培训及考核制度（4.2.3.1C1）（医务科、护理部）64、医疗风险管理方案（4.2.4.1C1）65、质量与安全管理目标教育培训计划（4.2.6.1C1）（医务科、护理部）66、医疗质量控制、安全管理信息数据库（4.2.7.1）（医务科、网络信息科）67、禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序（4.3.1.1C3）68、医学伦理审核的回避程序（4.3.1.2C2）69、医疗技术临床应用管理制度（4.3.2.1C1）70、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）71、新技术、新项目准入管理制度（4.3.3.2C1）72、医疗新技术临床应用患者安全保障和风险处置预案（4.3.3.2C2）73、临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序（4.3.4.1C1）74、临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案（4.3.4.1C2）★75、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，高风险诊疗技术目录（4.3.5.1C1、2）76、患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1）77、住院病人病情评估表（4.5.1.1）（医务科、网管科）78、规范使用抗菌药物相关管理制度（4.5.2.3 C1）（医务科、药剂科）79、出院指导与随访工作管理相关制度（4.5.5.1 C1）80、住院病历质量监控管理规定（4.5.6.3 C1）81、缩短平均住院日的具体措施（4.5.6.4 C2）（医务科、各临床科室）82、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（4.5.6.5 C1）83、手术医师资格分级授权管理制度与程序（4.6.1.1 C1）84、手术医师能力评价与再授权的制度与程序（4.6.1.2 C1）85、患者术前病情评估制度（4.6.2.1C1）（医务科、各手术科室）86、术前讨论制度（4.6.2.1C2）（医务科、各手术科室）★87、手术治疗计划相关规定（4.6.2.2C1）（医务科、各手术科室）88、落实患者知情同意管理的相关制度与程序（4.6.3.1C1）89、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程（4.6.4.1C1）90、急诊手术管理制度与流程（4.6.4.2C1）91、急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制（4.6.4.2B1）92、外科手术部位感染预防与控制规章制度和工作规范（4.6.4.2B1）93、手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范（4.6.4.2B1）94、手术后（肿瘤）标本的病理学检查的规定与流程（4.6.6.2C1）95、术后患者管理相关制度与流程（4.6.7.1C1）96、手术后并发症的风险防范制度（4.6.7.2C2）97、预防手术患者深静脉栓塞及肺栓塞的常规与措施（4.6.7.2C3）（医务科、手术科室）98、医院对手术科室的质量与安全指标（4.6.8.2C1）★99、“非计划再次手术”相关管理制度与流程（4.6.8.3C1）100、药剂部门质量与安全控制指标（4.14.8.2 C1）（医务科、药剂科）101、检验科新项目审批及实施流程（4.15.1.4 C1）（医务科、检验科）102、医疗技术准入及监督管理制度（6.2.2.1 C3）★103、卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定（6.1.3.1 C1）104、住院医师规范化培训管理制度、规范（6.4.3.2C1）（医务科、人事科）105、医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度（6.5.7.1C1）质控科1、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）2、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）3、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）4、临床路径实施的相关制度与程序（4.4.1.1C2）5、临床路径入径患者履行知情同意的相关制度与程序（4.4.2.1C2）6、执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序（4.4.4.1C1）7、单病种质量指标信息台账（4.4.6.1C1）防保科1、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）2、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。