颈内静脉穿刺

颈内静脉穿刺
解剖：颈内静脉位于颈动脉的外侧，且稍靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在
胸锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘，
共同围成一个三角形，颈内静脉到达此三角形顶部时位置转浅，向下至锁骨后方，汇入
锁骨下静脉。在其汇入锁骨下静脉之前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外渐移向靠内
（亦即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形中间靠拢）。此时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部；臂丛神经下行到这里，与锁骨下静脉之间，为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。
穿刺入路：颈内静脉穿刺置管有3种入路：中路、后路及前路。
一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。
多选择右侧颈内静脉：①距上腔静脉较近。
②避免误伤胸导管。
③右侧胸膜顶稍低于左侧。
④右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲。
操作步骤：
1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操作者站在病人头前。
2、头低位，15°～30°，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。
3、消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。
再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，
触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈内静脉的走向。
4、在搏动的外侧进针，先用6号针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，
成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针，可见到回血（一般进针深度3cm左右）。
如针已深入3～5cm，仍未见到回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。
5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，
表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。
6、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后，边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。



穿刺置管方法：患者仰卧位，头低25°，肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略
转向对侧，操作者站在患者头侧，以左手食指和中指于胸锁乳突肌的中点前缘
(相当甲状软骨上缘)水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘

处进针，针干与身体冠状面呈30～40°角，针尖指向锁骨切迹或与中线呈15°夹角，
进针深度2～4 cm，即可进入颈内静脉。如果进针深度过深，那么有可能穿中椎动脉，
应加以避免。如果未穿中颈内静脉，针尖退至皮下，改变方向，指向与中线呈45°夹角
方向进针，常常能够进入颈内静脉。穿刺针与中线夹角不应超过45°
因颈内静脉穿刺置管较锁骨下静脉穿刺置管出现的并发症较少，且相对较轻，所以，
经颈内静脉穿刺置管的应用日趋广泛。颈内静脉是硬脑膜乙状窦的直接延续，于颅底出颈静脉孔成为颈内静脉，与颈动脉及迷走神经共同被包裹在颈动脉鞘内。颈内静脉起始部位于颈动脉后方稍外侧，然后降至该动脉的前外侧，在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成无名静脉。颈内静脉穿刺有多种入路，按位置高低可分为高位和低位。在胸锁乳突肌前缘进针称为前路，在胸锁乳突肌胸骨头与胸锁乳突肌锁骨头交点进针称为中路，在胸锁乳突肌后缘进针称为后路〔1〕。本组患者采用高位前路穿刺置管，操作上应注意：在甲状软骨上缘水平触摸颈动脉搏动，然后在颈动脉旁进针，针尖指向锁骨切迹。该法穿刺点定位比较容易，穿刺目标明确，因而，穿刺成功率比较高。


经典颈内静脉穿刺置管



这几天重回微创外科论坛看了看，有些感慨，毕竟那是早些年跟着科里的老大和老老大
创建和维护的，今天看到几篇比较经典的帖子转来与大家共勉
经典颈内静脉穿刺置管
1.颈内静脉的体表投影
耳垂下到胸锁关节的连线,颈内静脉的口径,在成年男性平均为12. 8±0 .4ｍｍ,女性为12 .3±0 .4ｍｍ。颈内静脉上段位于胸锁乳突肌内侧后方,被该肌掩蔽一部分;中段在锁骨上小窝的后方;下段在胸锁乳突肌锁骨头的后侧,被该肌所覆盖。置管深度可参考胸锁乳突肌中点至上腔静脉的距离:成人右侧10～12ｃｍ,12～14岁约8～10ｃｍ,6～12岁约6～8ｃｍ,2～5岁约4～5ｃｍ。
2.关于操作时头偏的角度
颈内静脉穿刺置管时将头部偏向对侧可使颈部暴露开阔,以方便操作。此举是以头部转动
不影响颈内动、静脉位置关系为前提的。事实上,有人已用超声成像法证实:90%被检测者
头部偏转后颈内动、静脉的重叠率增加,且增加值与偏转程度呈正相关。且当头部偏转
超过40°后,胸锁乳突肌势必绷紧拉直,将其后、下方的颈内静脉压瘪,甚至完全萎陷。
加之进针时静脉常被推进的穿刺针进一步压瘪,故头部过偏时进针过程中常难于抽到回血,回抽血假阴性常使穿刺者以为尚未到达静脉,从而误导穿刺者进一步进针,突破静脉后壁而误伤与之重叠的颈内动脉。本文结果亦印证了穿刺时

头部过偏不仅显著降低了进针回血阳性率和穿刺一针成功率,而且增加了误穿动脉的危险。尽管靠超声引导。
常用中路穿刺法：
去枕平卧位,颈背下垫一小枕,右上肢外展90度,头转向左侧45～60度,头低足高20度。
取中位穿刺点,即胸锁乳突肌三角顶点上方15～20mm颈内静脉穿刺点。选择带导丝塑料
套管穿刺针,穿刺针方向与矢状面平行,与额平面呈25～40度角。导管置入长度为1cm+7cm+穿刺点至锁骨上缘距离，左侧为11cm+穿刺点至锁骨上缘的距离。
此外尚有采用沿胸锁乳突肌锁骨头内侧向头侧2～3ｃｍ定位的方法。因为针尖方向指向
同侧乳头的外上方,进针只有1～2ｃｍ,有时比周围静脉还容易。
理论依据：颈内静脉起于颅底颈静脉孔后部，于锁骨的胸骨端后方的第一肋内侧与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。右侧头臂静脉和上腔静脉的走向一致。颈内静脉位于颈动脉鞘内，颈总动脉在其内侧，迷走神经位于后内方。颈内静脉的下1/3段位于胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间所形成的陷凹内者为63.3％，另外37.7％位于胸锁乳突肌锁骨头深面的内侧。
2.颈总动脉旁穿刺法：
在全身或局部麻醉下用下述方法进行颈内静脉穿刺。操作者站在穿刺静脉的对侧或患者
的顶侧,患者取20°左右头低、仰卧头正(或稍偏向对侧)位。操作者用左手中指末端在
环状软骨平面气管旁触摸到颈总动脉,在颈总动脉外侧壁的外侧约0. 5-1.0ｃｍ处进针。
针干向头侧偏15°(针尖指向尾侧,与颈前皮肤呈75°夹角),同时回抽注射器形成负压,
一旦抽吸到血液,表示针尖已达颈内静脉。若进针已达2ｃｍ左右还末抽吸到血液,即缓慢
边吸边退,至回吸到血液,即针尖已在静脉腔内。此时,可再将针干稍往头侧摆斜,以便将导引钢丝插入心脏的方向。如右侧穿刺有困难,可改在左侧用同样的方法进行穿刺点的确定　患者仰卧位,头颈保持正中,以头低15°,肩部垫高为佳。若病情不允许,取平卧位或半卧位亦可。
此外根据这种方法演变的角平分线法，如下：
患者取平卧位,保持颈部近中位(左转45°),并予颈部放松,择胸锁乳突肌内外二头肌构成的角平分线与环状软骨水平线之交点,作为穿刺点。消毒、铺巾、用7号细针局麻、沿上述角平分线方向,保持针干与皮肤冠状面夹角30°负压状态进针,抽得静脉血示穿刺成功,保留穿刺细针位置不变脱开注射器。在细针毗邻处破皮,即可在细针的明视导引下穿刺置入深静脉导管,进针方向、深度与试穿细针同。
本人认为，针尖向着角平分线的方向，大致相当于向前述锁骨小切迹的方向。

5颈内静脉穿刺并发症的防治
1气胸
气胸病人均在穿刺中突然出现剧烈咳嗽或心悸，呼吸

困难等症状，检查呼吸音明显降低。立即停止穿刺，予高频通气，胸腔穿刺或胸腔置管闭式引流等处理，均治愈。锁骨下静脉穿刺置管气胸发生率为1.496,低位颈内静脉气胸发生率报道为0.8%,中位颈内静脉穿刺置管的气胸发生率较少，与锁骨下静脉及低位颈内静脉穿刺置管相比均有显著差异。究其原因，低位颈静脉进针点与锁骨相距6.2cm，中位穿刺点与锁骨相距8cm。胸膜顶最顶点在锁骨上方2.5(1--4)cm,，低位穿刺点与胸膜顶至少相距2.2cm，中位穿刺点与胸膜顶至少相距4cm，而锁骨下静脉穿刺的进针点则在胸膜顶的下方。因此，首先是解剖位置决定了中位颈内静脉穿刺并发气胸的危险性大大降低。其次，我们通常选择右侧径路穿刺，因右侧胸膜顶较左侧低，刺破胸膜的可能性相对小，在降低气胸发生率上也有不容忽视的作用。我们在颈内静脉穿刺置管时还注意①行低位颈内静脉穿刺时，应注意穿刺针与额平面角度不能大于300.②有肺部疾患的病人要选择病灶侧作腔静脉置管，一旦发生气胸，不影响病人健侧肺代偿功能。
2.导管栓塞
一般来讲，导管栓塞置管过程均顺利，但术后滴人液体时感穿刺部位肿胀，疼痛，不断渗液，拔出硅胶管时，发现已断裂。硅胶管质量，针斜面内缘锋利度及穿刺技巧综合因素造成断管。现改进器械，采用有导丝引导的中心静脉导管，退出穿刺针后再置人导管，可避免断管的发生。临床发生较少。
3空气栓塞
在空气栓塞病例中2例为输液装置脱离，1例为肝素帽脱落所致，均被及时发现。1例出
现呼吸困难，立即给病人左侧卧位，抽吸含气血液，面罩给氧后好转。空气栓塞是最严重的并发症。上腔静脉压为0.49--1.18kPa，深吸气时接近0甚至负压。曾有锁骨下静脉穿刺置管发生空气栓塞致死报道。本组3例空气栓塞幸被及时发现及时处理，未造成严重后果。 发生空气栓塞时临床症状的轻重与空气吸人的量、速度及病情密切相关。血容量低可使已开放的静脉的静脉压与空气压力差增大，心肌可因低灌流缺氧，屏气时间短，以及呼吸深快，增加了空气吸人速度和吸人量。故对危重、体弱、低血容量病人行穿刺置管时更应谨慎。平时要加强工作责任心，勤巡视病房;工作作风严谨，应用肝素帽或三通管应衔接牢固;拔管后局部消毒，穿刺点涂金霉素软膏封闭。
4误伤动脉误穿人动脉
回血呈鲜红色，压力大。误人动脉后均立即拔出穿刺针，局部压迫5 -- l0min，有血肿者24h后予局部热敷，血肿均在3天内消失。颈静脉与颈总动脉同在颈动脉鞘内，两者在额平
面并列伴行，由上而下两者距离逐渐增大，上段中点3.9土1 .Omm，下段中点为7.5

士i . l nun,'}}'穿刺偏内容易误伤动脉，高位比中位、低位误伤机会更多。但误穿刺动脉处理容易，妥善处置后果不甚严重。因低位颈静脉进针点与锁骨相距6.2cm,中位穿刺点与锁骨相距8cm。胸膜顶最顶点在锁骨上2.5cm[注],低位穿刺点与胸膜顶至少相距2.2cm,中位穿刺点与胸膜顶至少相距4cm。因此,中位颈内静脉穿刺并发气胸危险性大大降低。
一点建议，在穿刺完毕，听诊双肺呼吸音。