2015年NCCN指南解读

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2015NCCN结直肠癌指南第二版解读

CapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨
FOLFOXIRI：5Fu/LV+奥沙利铂+伊立替第康10页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(2/3)
第11页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(3/3)
第12页，共20页。
进展后的治疗
既往接受 5-FU/LV 或卡培他滨为基础化的患者第一次进展后的推荐治疗主要取决于初始治疗的方案：初始治疗以 FOLFOX 或 CapeOX 为基础的，使用 FOLFIRI/伊立替康±西妥昔单抗/帕尼单抗（仅限于 KRAS 野生型）/贝伐单抗/阿柏西普初始治疗是以 FOLFIRI 为基础的，推荐方案如下： FOLFOX或CapeOX ±贝伐单抗，西妥昔单抗/帕尼单抗+伊立替康，西妥昔单抗或帕尼单抗单药（不适宜与伊立替康联合者）初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者，进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可以联合贝伐单抗或阿柏西普初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者，进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可以联合贝伐单抗或阿柏西普初始治疗为 FOLFOXIRI 者，推荐使用伊立替康＋西妥昔单抗/帕尼单抗、或西妥昔单抗或帕尼替尼单药（限 KRAS/NRAS 基因野生型）
RAS 适宜高强度 FOLFOX +西妥昔或帕尼单抗
WT
FOLFIRI+西妥昔或帕尼单抗
不适宜高强度
西妥昔单抗（2B）

中文版NCCN指南(2015_v 2版)

T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移任何T N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c：同侧锁骨上淋巴结转移 pN3：≥10个腋窝淋巴结转移
原发肿瘤≤0.5 cm或原发肿瘤微浸润 pT1, pT2,或 pT3； pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶≤2 mm）
pN0 PN1mi
组织学类型：导管癌小叶癌混合型癌化生性癌
BINV-5
仅供内部学习使用
浸润性乳腺癌
激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗
原发肿瘤≤0.5 cm 或原发肿瘤微浸润 pT1, pT2,或 pT3； pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结转移灶≤2 mm）组织学类型：导管癌小叶癌混合型癌化生性癌 pN0 PN1mi 考虑辅助内分泌治疗（2B类）辅助内分泌治疗（2B类） ±辅助化疗（2B类）
• • •
专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观）小于1 mm的切缘被认为不足够对于范围在1~10 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部 DCIS-1 位进行较大剂量推量照射（2B类）。仅供内部学习使用

NCCN2015指南Microsoft Word 文档

NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版）一．重要的更新内容：1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。

2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。

3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。

二．概述美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。

发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。

临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。

三．风险评估大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。

结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。

推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。

1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。

由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。

目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。

若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。

NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。

另外对II 期病人也要进行检查。

2. 结直肠癌的其它风险因素炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。

吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。

四．分期第七版AJCC 分期手册对结肠癌分期作了部分调整。

2015年胃癌NCCN指南更新及解读 20150204 - 副本

日本胃癌指南分期为cN+或cT2-T4期胃癌均应采用D2根治术
亚洲指南均推荐D2根治术
中国卫生部胃癌诊疗规范肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上)，或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近器官的，均应行标准手术(D2根治术)
NCCN指南基于Dutch研究 15年随访的结果推荐D2手术
D2相比D1手术能提高长期生存率，显著降低胃癌相关死亡率 OS
A. F. C. Okines, et al. Ann Oncol. 2009; 20(9): 1529-1534.
OS：总生存期；RR：缓解率
2015年指南对晚期一线的唯一更新 FOLFIRI方案由2A级优选升至1类优选
研究结果显示，FOLFIRI方案在晚期胃癌一线化疗中较EOX，TTF显著延长，PFS和OS无显著差异，安全性更好，NCCN将其更新为1类推荐
目录
• 可切除胃癌的手术 • 胃癌的全身治疗
– 围手术期全身治疗
– 转移性或局部晚期肿瘤的全身治疗
• 胃癌的基因风险评估
2015年转移性或局部晚期肿瘤的全身治疗原则
转移或局部进展胃癌的全身治疗原则
对于转移性腺癌，如果HER2过表达，可以在化疗基础上添加曲妥珠单抗。与顺铂和氟嘧啶联合（一线治疗为1类）其他方案: 与其他药物联合（2B类）紫杉醇和顺铂或卡铂曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联合多西他赛和顺铂一线治疗多西他赛和伊立替康（2B类）两种细胞毒性药物方案因为毒性较低优先选择，三药方氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）案可在身体状况良好的病人中考虑，并且可接受充足的多西他赛毒性评估。紫杉醇优选方案： • DCF（多西他赛，顺铂和氟尿嘧啶）（1类） • DCF调整方案多西他赛，顺铂和氟尿嘧啶（方案改良）多西他赛，奥沙利铂和氟尿嘧啶多西他赛，卡铂和氟尿嘧啶（2B类） • ECF（表柔比星，顺铂和氟尿嘧啶）（1类） • ECF调整方案（1类）表柔比星，奥沙利铂和氟尿嘧啶表柔比星，顺铂和卡培他滨表柔比星，奥沙利铂和卡培他滨 • 氟尿嘧啶和伊立替康（1类） • 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和顺铂（1类） • 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和奥沙利铂

2015年NCCN 直肠癌指南

NCCN 直肠癌指南（2015.2 最新版）2015-04-07 18:00来源：丁香园作者：月下荷花字体大小-|+一．重要的更新内容：1．FOLFOX、CapeOX 作为优选方案用于pT3-4，N0 或pT1-4，N1-2。

2．围手术期化疗不超过6 个月。

3．手术切除前加入了如下治疗选择：先化疗（FOLFOX [优选]、CapeOX [优选]、5-FU/LV 、卡培他滨），然后再化放疗（卡培他滨+RT [优选]、）输注5-FU+RT [优选、静脉5-FU/LV+RT]。

4．FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。

5．检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态。

6．对术前化疗有反应的病人可能无法获得12 个淋巴结。

二．概述结直肠癌发病率和死亡率一直位于前列，随着预防策略、早期诊断和更佳治疗模式发展其发病率和死亡率呈下降趋势，但数据显示小于50 岁年轻患者发病率上升，到2030 年20-34 岁人群直肠癌发病率可能增加124.2%，原因不清。

直肠癌NCCN 指南与结肠癌指南有重叠之处，尤其是转移性疾病治疗。

三．风险评估参见NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版）四．分期第七版AJCC 分期手册对直肠癌分期作了部分调整。

T4 细分为T4a 和T4b。

N1 和N2 也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。

浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c，反应了区域淋巴引流区肿瘤沉积对预后的影响。

五．病理病理分期主要通过手术标本检查划分。

一些需要详细记录的信息包括：肿瘤和标本大体描述，癌症分级，穿透深度以及向周围结构延伸程度，肿瘤区域淋巴结评估，阳性区域淋巴结数量，远处转移或非区域淋巴结受累，近端、远端和环周切缘，新辅助治疗效果，淋巴血管侵袭，神经周围侵袭，肿瘤沉积数量。

NCCN指南(2015.V1)：小细胞肺癌的化疗

人是否有神经病学症状
治疗方案选择
单药或者多药联合方案在SCLC患者中都有应用依托泊苷和顺铂（EP）方案是最常用的初始联合化疗方
案
➢ 该方案取代了烷化剂/蒽环类为基础的方案，基于其在局限期疾病中疗效和不良反应的优势。
EP同步胸部放疗推荐用于治疗局限期SCLC病人（1级）
同步放化疗的风险
在联合胸部放疗时，EP使食管炎、肺部毒性和血液学毒性的风险增加。
注：如无特殊注明，推荐等级为2A。
详解各种化疗方案
后续化疗：优选临床试验
复发<2-3个月，PS0-2：
➢紫杉醇 ➢多西他赛 ➢拓扑替康 PO或者IV ➢伊立替康 ➢替莫唑胺 75mg/m2/d x 21天 ➢吉西他滨 ➢异环磷酰胺
注：如无特殊注明，推荐等级为2A。
详解各种化疗方案
后续化疗：优选临床试验
详解各种化疗方案
初始化疗或者辅助化疗：
广泛期（最多4-6个周期）：
➢顺铂（75mg/m2 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） ➢顺铂（80mg/m2d1）和依托泊苷（80mg/m2 d1,2,3） ➢顺铂（25mg/m2 d1,2,3）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） ➢卡铂（AUC 5-6 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） ➢顺铂（60mg/m2 d1）和伊立替康（60mg/m2 d1,8,15） ➢顺铂（30mg/m2 d1 ）和伊立替康（65mg/m2 d1,8） ➢卡铂（AUC 5 d1）和伊立替康（50mg/m2 d1,8,15）
复发>2-3个月到6个月：
➢ 拓扑替康 PO或者IV（1级） ➢ 紫杉醇 ➢ 多西他赛 ➢ 伊立替康 ➢ 吉西他滨 ➢ 长春瑞滨 ➢ 口服依托泊苷 ➢ 替莫唑胺 75mg/m2/d x 21天 ➢ 环磷酰胺/阿霉素/长春新碱（CAV）

2015NCCN指南解读

指南中尚无推荐
新辅助治疗
新辅助化疗指征
有保乳意向患者指征：T2-3N0-1或除肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他标准。化疗前原发病灶活检，以及腋窝淋巴结活检（淋巴结阴性时行前哨淋巴结活检）。 3-4个周期，缓解则行肿块切除手术，否则换方案继续3-4周期，不管疗效如何均行手术（肿块切除或全乳切除）。
专家认为大于10mm的切缘属阴性（过大可能影响美观）
小于1mm的切缘被认为不足够，但是对于靠近胸壁及皮肤，手
术切缘不够的，可对术区进行较大剂量推两照射弥补。（2B类）
侵袭性乳腺癌
I-IIIA（T3N1）术前诊疗指南
1.检查常规推荐乳腺X线摄片检查及碱性磷酸酶检测。
2.术前穿刺的诊断的患者，需要ER、PR、HER2状况。
10年 10年OS 1% vs 5%（P<0.001） 67% vs 66% （ P=0.64）
PRIMEⅡ研究
保乳术后， 5年 ≥65 岁，T1-T2（≤3cm）， 1.3%vs4.1% ( P=0.0002) N-，ER+或PR+，切缘(≥1mm) 注意：1.组织学分级3级或有脉管侵犯也符合入组标准，但两者同时存在时剔除；2.HER2状态未知。
三阴乳腺癌
T≤0.5cm，pN0 不用化疗。 T≤0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm，考虑化疗。 T>1cm （1类）、淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶）（1类）辅助化疗
侵袭性乳腺癌
组织学类型良好（小管癌，粘液癌）激素受体阳性 T≤1cm，pN0或pN1mi ，不用辅助治疗。
T ≥ 1cm， pN0或pN1mi，辅助内分泌。淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+/-辅助化疗。

2015NCCN宫颈癌临床指南解读课件

用于宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌。
• 神经内分泌癌、小细胞肿瘤、透明细胞癌及肉瘤等不适用。
NCCN对证据和共识的分类
• I 类：高水平证据（如随机对照试验），专家组一致同意。
• 2A类：低水平证据，专家组一致同意。 • 2B类：低水平证据，专家组基本同意，无明显分歧。 • 3 类：任何水平证据，专家组意见存在明显的分歧。 • 除非特别指出，NCCN对所有建议均为2A类共识。
癌灶扩展到宫颈以外，但未达盆壁或未达阴道下1/3 无明显宫旁浸润临床病灶直径≤ 4cm 临床病灶直径> 4cm 有明显的宫旁浸润
癌浸润达盆壁，和或肿瘤累及阴道达下1/3，和或有癌导致的肾盂积水或肾功能衰竭癌累及阴道为主，已达下1/3，未达盆壁癌浸润宫旁达盆壁，或出现肾盂积水和肾功能衰竭癌侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜，和或扩散至真骨盆以外（膀胱泡样水肿不列为此期）有远处转移包括腹膜播散，锁骨上区、纵膈或者淋巴结转移，肺、肝、骨转移
宫颈癌NCCN指南更新（2）
• 手术类型：原来采用Piver分型，现采用QM分型：即简单-筋膜外子宫切除术（1）型修改为A型，改良广泛性子宫切除术（II型)修改为B型，广泛性子宫切除术（III型）修改为C型。
宫颈癌NCCN指南分期
• 2010年指南——1994年FIGO分期
• 2011年指南——2009年FIGO分期
Ⅳb
宫颈癌初始治疗选择
临床分期 1A1 (无LVSI）（未保留生育功能）锥形切除术活检结果切缘阴性、无法手术切缘阴性、可以手术初始治疗观察筋膜外子宫切除术
切缘阳性
筋膜外或改良根治术+盆腔淋巴结清扫术（2B），前哨淋巴结显影（2B）。或再次锥切以评价浸润深度

NCCN 胃癌指南(2015v3)解读

NCCN 胃癌指南（2015v3）解读今年3 月美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了2015 年第3 版《NCCN 胃癌临床实践指南》（以下简称指南），相比于2015 年第2 版，内容变化不多。

在内容上，对比2014 年第1 版相比，指南在胃癌的遗传风险评估、手术、化疗、放疗等方面进行了重要更新。

胃癌遗传风险评估遗传风险评估是NCCN 指南自2014 年新增的内容，也是整个NCCN 指南体系中最重要的更新之一。

这也是NCCN 指南从肿瘤治疗到肿瘤预防的一大转变，在继乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌之后，在胃癌领域也开始体现肿瘤「防」与「治」结合的理念。

2015 年版，指南再次对这部分内容进行大篇幅的更改，以便更好的评估风险。

尽管大部分胃癌都是散发的，但据估计仍有5%～10% 的患者有家族因素且3%～5% 与遗传性癌症倾向综合征相关。

遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是最常见的遗传学胃癌，这是一种常染色体显性遗传综合征，其特点是弥散性胃癌为主，且在年轻时发病。

有30%-50% 的遗传性弥漫性胃癌家庭有抑癌基因CDH1 的种系突变。

确诊胃癌时的平均年龄为37 岁，而男性与女性在80 岁之前患胃癌的风险分别为67% 和83%，CDH1 突变还与易患女性小叶乳腺癌相关。

对于HDGC 尚没有安全且有效的内镜监测方法，相反，目前的证据表明内镜可能不能准确检测出弥漫性胃癌的早期病变。

对于18-40 岁的有HDGC 家族史且存在种系CDH1 突变的无症状患者推荐行预防性胃切除（不需要D2 淋巴结清扫）。

对于18 岁之前的患者不推荐行预防性胃切除，但是如果其家庭成员有人25 岁之前患胃癌，也可考虑对其行预防手术。

在胃切除术前需常规进行内镜下多点随机活检。

对于拒绝手术但存在CDH1 突变的患者也需行上消化道内镜下的多点随机活检。

Lynch 综合征（又称为遗传性非息肉性结直肠癌）是一种常染色体显性遗传综合征，特点是发病年龄较早, 多见于结直肠癌、子宫内膜癌以及胃癌等癌症。

2015版NCCN指南-晚期NSCLC药物治疗解读.

SUBSEQUENT THERAPY
后续治疗
• 在一线治疗中或治疗后经历疾病进展的患者，二线治疗可以使用单药多西他赛，培美曲塞，或厄洛替尼。
• 多西他赛优于长春瑞滨或异环磷酰胺。 • 对于腺癌及大细胞癌的患者，培美曲塞与多西他赛效
果相似，且毒性更小。
后续治疗
• 与多西他赛单药相比，雷莫芦单抗联合多西他赛可以提高生存期。
一线治疗（关键字：药物联合）
• 推荐两药联合方案，加入第三种细胞毒药物会增加缓解率，但总生存没有提高。单药治疗可能适用于特定患者。
• 研究证实，顺铂或卡铂联用以下任何一种药物均有效：紫杉醇，多西他赛，吉西他滨，依托泊苷，长春花碱，长春瑞滨，培美曲塞或白蛋白结合紫杉醇
• 如果有可用的数据表明新药物/非顺铂联合方案(如，吉西他滨/多西他赛，吉西他滨/长春瑞滨)有活性及可耐受的毒性，则这些方案也可以成为一种可能的选择。
注：较2014版增加“单药治疗可能适用于特定患者。”
一线治疗（2015版删除条目）
• 西妥昔单抗+长春瑞滨/顺铂是PS评分0-1患者的治疗选择。
• PS评分为2或老年患者使用单药治疗或者以含铂联合治疗是合理的。
MAINTENANCE THERAPY
维持治疗
• 持续维持：使用至少一种一线治疗药物超过4-6个周期，没有疾病进展。
• 转换维持：开始使用一种不包括在一线治疗方案中的不同的药物，在4-6周的首次治疗后没有出现疾病进展。
维持治疗（持续维持）
• 使用4-6周的铂-双药化疗联用贝伐单抗之后，继续使用贝伐单抗。
• 对于除鳞状细胞癌之外的患者，使用4-6周的顺铂联合培美曲塞化疗后，继续使用培美曲塞。
• 对于除鳞状细胞癌之外的患者，使用4-6周的贝伐单抗，培美曲塞，顺铂/卡铂后，继续使用贝伐单抗加培美曲塞。

NCCN2015成人ALL指南[1]

NCCN2015成人ALL指南部分解读
血液科
诊
断
骨髓细胞学、骨髓活检凝块切片免疫分型
遗传学检查：G显带核型分析；FISH；PCR
其它流式细胞术DNA 指数/倍数检测
必要检查Biblioteka 1病史、体格检查2血常规、凝血象、 3肿瘤溶解综合征指标：LDH 尿酸血钙钾磷 4头颅CT/MRI 有神经系统症状 5腰穿鞘注 6肺部CT 7睾丸检查（T-ALL） 8感染评估活动性感染（发热）症状性机会感染适当的初始经验性治疗 9心脏彩超尤其是心脏病史，及蒽环类出现心功能不全的患者 10中心静脉置管 11HLA配型尤其预后差者
分层治疗
危险度分组
对于治疗适当性而言，实际年龄并不是一个合适的指标，应对患者进行个体化评价，包括终末器官储备、终末器官功能不全和体能状态
应包括CNS防治
治疗监测
治疗监测

奈拉宾适用于复发性T-ALL

氟法拉宾适用于年龄小于21岁的复发性B-ALL

硫酸长春新碱适用于2次以上复发或2次治疗后疾病进展的ph阴性ALL

移植后复发，二次移植或供者淋巴细胞输注

晚期复发，大于三年，考虑相同诱导方案治疗
免疫分型
化疗选择
疗效判断
MRD监测

NCCN2015

《2015 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科谢玲玲林仲秋近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2015 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》。

相比2014年指南而言，2015年第二版与第一版指南在临床实践方面的更新相同，仅在讨论部分新版指南做了相应的更新，现对新版指南进行简要解读。

一、2015年指南（第二版）主要更新1. 新版指南将旧版指南中的“FIGO 2010分期”修正为“FIGO 2009分期”。

2. 讨论中新增“病理学”部分，强调术后病理诊断的内容及流程，指出术前活检病理标本确定的组织学分级与术后子宫切除标本的组织学分级不一定相符合。

有研究提示有15%-20%的术前标本在术后组织学分化会升级。

术中肉眼判断切除子宫标本浸润肌层的深度的准确性也与组织学分级有关，一个研究提示G1的准确度为87.3%，G2为64.9%，G3为30.8%。

结合近期的研究表明利用前哨淋巴结显像的病理超分期技术（如连续切片及免疫组织化学法）以提高肿瘤微转移病灶检测准确率的潜在重要性。

3. 对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌患者，可考虑术前新辅助化疗。

4. 放疗原则上指出阴道残端愈合后应尽早开始术后辅助放疗，最好不超过术后12周。

二、分期新版指南采用FIGO 2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准（表1，表2）。

表1 FIGO 2009子宫内膜癌分期Ⅰa 肿瘤局限于内膜层或浸润深度＜1/2肌层Ⅰb 肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ⅱ肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ肿瘤局部和(或)区域扩散Ⅲa 肿瘤累及浆膜层和(或)附件Ⅲb 阴道或宫旁受累Ⅲc 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移Ⅲc1 盆腔淋巴结阳性Ⅲc2 腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性Ⅳ肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移Ⅳa 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜Ⅳb 远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移表2 FIGO 2009子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期Ia 肿瘤最大直径≤5cmIb 肿瘤最大直径＞5cmⅡ肿瘤扩散到盆腔侵犯附件Ⅱa侵犯子宫外的盆腔内组织ⅡbⅢ肿瘤扩散到腹腔一个病灶Ⅲa多个病灶Ⅲb侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结ⅢcⅣ肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移肿瘤侵犯膀胱和/或直肠ⅣaⅣ远处转移b注：Ⅲ期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不仅仅是子宫底突向腹腔；子宫癌肉瘤的分期和子宫内膜癌相同。

2015年第3版NCCN乳腺癌临床诊疗指南

2015年第3版NCCN乳腺癌临床诊疗指南一、概述乳腺癌目前仍是美国女性最常见的恶性肿瘤。

2014年全美共有235030名女性被诊断为浸润性乳腺癌，40430名患者死于乳腺癌。

另外2013年有64640名女性被诊断为原位癌（导管原位癌和小叶原位癌）。

过去十年乳腺癌的发病率稳步上升，死亡率却在下降，这得益于早期诊断及更有效的治疗。

二、更新要点本次指南在晚期乳腺癌诊疗上的更新不多，主要包括：1、乳腺癌转移患者，应对转移灶再次活检以确定ER/PR及HER2状态。

如果无法安全取得活检样本，则按照原发肿瘤的ER/PR及HER2检测结果治疗。

2、唑来膦酸的最佳使用方案是1月1次，持续12个月后减为3月1次。

3、有限的研究显示，ER、HER2阳性并且应用芳香化酶抑制剂的绝经后患者中加用曲妥珠单抗或者拉帕替尼，在无进展生存期（PFS）方面有所获益，但无证据显示总生存期（OS）延长。

4、已经接受化疗和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌转移患者，可考虑采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗的方案，同时结合或者不结合细胞毒药物（如长春瑞滨、紫杉醇）。

三、病情检查与评估1、怀疑乳腺癌复发或转移患者，建议行胸部CT和腹部±骨盆CT或MRI检查。

2、患者有中枢神经系统症状时，建议行脑部MRI检查。

3、当PET/CT在PET和CT两部分都清楚提示骨转移时，可不必行骨扫描或氟化钠PET/CT检查。

4、专家组不推荐使用氟化钠PET/CT作为乳腺癌复发转移的检查手段，除非其他检查不能明确评估目前病情。

5、初次复发与疑似转移的病灶需再行组织活检。

6、对遗传性乳腺癌高风险患者应进行遗传咨询。

7、由于原发肿瘤ER/PR及HER2检测可能存在假性结果，因此建议再次检测转移灶ER/PR及HER2状态，特别是在初始未知或初始阴性或未过表达的情况下。

四、局部/区域复发治疗1、局部复发的乳腺癌患者如可能则行手术再切除。

如最初未接受放射治疗，于术后行胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结照射。

2015年V1版胃癌解读

2015年V1版《NCCN胃癌临床实践指南》更新解读
普外科陈俊生
手术治疗
胃癌遗传风险评估
பைடு நூலகம்
全身系统性治疗
放疗
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简介
美国国立综合癌症网(NCCN)系由25 个世界知名的癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，每年发布各种恶性肿瘤的临床实践指南，得到了全球临床医师的广泛认可和遵循。2015 年1月，NCCN发布了2015 年V1 版《NCCN 胃癌临床实践指南》（以下简称《指南》），《指南》的更新内容主要通过Pubmed 数据库检索2013年6月27日至 2014年6月27日收录的关于人类胃癌的英文文献，从检索结果中选择Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ 期临床试验和治疗指南、随机对照试验、Meta分析、系统综述及效度研究等文献。引进了新的临床证据和标准，对《指南》进行修订。 2015 年版《指南》在内容上基本与前几版保持一致，但新版《指南》重点突出了个体化治疗和系统化治疗的模式，主要表现在以下几个方面：（1）将旧版《指南》的“身体状况差，不能耐受手术的病人（medically unfit）”更名为“不适合外科手术的病人（non-surgical candidate）”，包含了“不能耐受手术病人”和“能耐受手术但不愿手术病人”。此类病人的重新分类，使临床治疗更具人性化，充分尊重病人个人意愿，体现了个体化的治疗模式；（2）对于不可切除的进展期胃癌、局部复发或存在远处转移的病人，把旧版《指南》中姑息性治疗方案中的“化学治疗”更改为“系统治疗”，系统治疗包含了术前新辅助放化疗、手术治疗及术后放化疗等一系列的治疗，这一名称的更改体现了综合治疗的模式；（3）在既往遗传风险评估的基础上大幅度修改了高风险综合征的评估标准，同时新增加了“肿瘤风险评估”和“遗传学咨询”的内容，这两部分内容的修订为肿瘤的个体化治疗提供了理论基础，同时也强调在人群中进行健康教育，努力做到胃癌的“早发现、早诊断、早治疗”，提高全民预防肿瘤的意识，逐步降低进展期胃癌的发病率。本文对比2014 年版《指南》，主要介绍2015 年版《指南》具体内容上的修订并做解读。

宫颈癌2015nccn解读

1 新版本的主要更新（1）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。

（2）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。

间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。

（3）对不保留生育功能ⅠA1期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。

切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者建议行筋膜外全子宫切除术。

切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。

也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。

（4）手术类型原来采用Piver分型，现采用QM 分型：即简单-筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）修改为A 型，改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型）修改为B型，广泛性子宫切除术（Ⅲ型）修改为C型。

2 分期仍采用FIGO 2009 临床分期。

淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。

MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。

手术分期尚未引入分期中。

临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。

怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。

5 宫颈癌的化疗原则宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者。

5.1 一线联合化疗联合化疗如顺铂、紫杉醇、贝伐单抗（1类），顺铂、紫杉醇（1类），顺铂、拓扑替康（2A 类），已广泛用于临床研究。

GOG 169进行了顺铂、紫杉醇和顺铂相比较，前者优于顺铂单药。

GOG 179针对顺铂、拓扑替康与顺铂单药比较。

拓扑替康组合方案被证明优于顺铂单药。

美国食品和药物管理局（FDA）已经批准顺铂、拓扑替康用于晚期宫颈癌。

顺铂、紫杉醇或卡铂、紫杉醇治疗方案因毒性较低更易于管理。

GOG 204对4种顺铂双药方案（顺铂、紫杉醇，顺铂、拓朴替康，顺铂、吉西他滨，顺铂、长春瑞滨）进行了比较认为，顺铂、紫杉醇优于其他方案。

而且血小板减少症和贫血症发生率更低。