查房记录表
教学查房记录表
教学查房具体过程
一、病房内
1、顺序进入病房，开始查房；
2、听取住院医师汇报病历，同时检查病历；
3、主治医师补充入院后治疗；
4、住院医师进行有重点的查体；
5、必要时纠正体检手法和顺序；
6、返回医生办公室进行查房分析、讨论、讲解和总结。
二、办公室
（一）就坐、介绍查房目的
（二）查房方面
1、讲解重点查体方法；
2、对病历存在的问题提出意见；
3、住院医师提出目前患者存在的、仍需进一步治疗的问题；
4、提出本次查房治疗意见、解释原因。
（三）查房的教学内容
活动评价意见
科室评价意见
教学查房记录表
活动类型
教学查房
主持人
教研室
承担科室
时间
地点
病房
参加人员
医师：
实习医师：
见习医师：
活动目的
了解和掌握XXX的临床表现、体格检查和治疗
病历摘要
病人姓名：
一般情况：
主诉：
现病史：
既往史：
体格检查：
专科检查：
思考分析
XXX的病因
XXX的生理病理改变和机制
XXX的临床表现
XXX与XX的鉴别诊断：
护理部肝衰竭患者护理查房-记录表
常
化
验
值
一：胸腹部MR提示：胆囊高张，胆囊炎，并双侧胸腔少量积液。
二：血常规提示：白细胞11，21*10·9/L，C反应蛋白11g/L。
三：速检生化提示：总胆红素：730.6umol/L,直接胆红素为556umol/L，：间接胆红素174umol/L。
四：常规止凝血提示：PT15.9s，TT：25.8s，血氨：78.0umol/L。
4黄疸患者一旦出现皮肤瘙痒的情况，为其使用柔和的润肤品，切勿抓挠，以免皮肤感染。
5给与患者心理支持，帮助树立治病信心，保持愉悦心情。
2019年3月7日
患者神清精神差鼻导管吸氧5L/min，双侧瞳孔等大圆约2.5mm，全是皮肤巩膜黄染，双肺呼吸音轻，未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛反跳痛。速检生化提示：总胆红素：541umol/L,直接胆红素为383umol/L，：间接胆红素130umol/L，ALT：926U/L,AST402U/L：常规止凝血提示：PT15.9s，TT：25.8s，血氨：78.0umol/L患者各项指标降低不明显，入我科拟行胆红素吸附治疗，遂床旁无菌下置入右股内血滤置管，深度为20cm在为通畅，妥善固定，患者生命体征暂平稳。
3月9号至3月11号
患者神清精神可自诉乏力较之前缓解，鼻导管吸氧5L/min,全身皮肤及巩膜中度黄染，血常规提示血常规提示：NE%0.80,LY%0.10,WBC15.15*10~9/L,RBC4,90*10~9/L。速检生化提示：总胆红素：730.6umol：速检肝2提示：总胆红素：513umol/L,直接胆红素为416umol/L，：间接胆红素97umol/L，，ALT：441U/L,AST2107U/L，TP;45.91g/L,Y-GGT72U/L，常规止凝血提示：PT%：76%，TT：25.8s，血氨：88.0umol/L，患者相关化验提示肝功能较之前好转，继续给与患者保肝，降氨，退黄等对症支持治疗，拟3月12日行二次血浆置换。
医院护理部查房记录表 (3)
1.保持输液管道固定、通畅，防止外渗。
2.给予抗组胺类药物、维生素C、地塞米松注射液或者氢化可的松注射液静脉滴注时，不可随意调节输液速度。
3.注意无菌操作，不可直接用手取药，外用药涂擦前应先清洁皮肤。
4.其他护理:
①病人双眼脓性分泌物较多，用氯霉素眼药水冲洗双眼，6/日，防止眼结膜粘连、角膜感染、溃烂、穿孔发生。
病因治疗
1. 尽可能明确病因，立即停用致敏或可疑致敏性药物，并终身禁用。鼓励病人多饮水或输液以加速药物自体内的排出。对由重金属如砒、金等引起的药疹，要给与络合剂，如二巯基丙醇(BAL)等使之与重金属离子络合后从尿中排出
2．对症及支持疗法:对重型药疹的治疗原则为及时抢救，尽早收入院治疗。
3. 抗体克与供氧:对伴发过敏性体克者要分秒必争，立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。呼吸困难者予以吸氧，喉头水肿已堵塞呼吸道时，可考虑气管切开。
1.患者血压低、心率快，处于低血容量体克状态，继续加重可致DIC、多脏器功能衰竭导致呼吸心跳骤停。
2.患者全身皮肤剥脱，裸露面积较大，滲出量大，容易继发感染、电解质紊乱等相关疾病，可致感染性体克，死亡率极高。
3.患者目前无尿，全天尿量少于100m1，现多考虑肾脏灌注不足导致肾前性肾功能异常，如肾功能恢复慢或进一步恶化，可危及患者生命。
2019年9月13日09:15
患者神志清，精神差，查体:体温:36.8℃脉搏:97次/分血压：109/65mmHg 呼吸:24次/分，SPO2：95％，全身皮肤剥脱已结痂，关节处皮肤干燥，凡士林涂抹持续。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，腹胀，肠鸣音弱，四肢水肿较前明显好转.
2019年9月14日10:20
全身皮肤剥脱已结痂，关节处皮肤干燥，凡士林涂抹持续。双肺呼吸音租，未及干湿性罗音，腹胀，肠鸣音弱，四肢水肿较前明显好转。患者血小板较前明显下降，考虑感染所致，予以升血小板治疗。
敬老院二级查房记录表
敬老院二级查房记录表摘要：一、敬老院二级查房记录表的概述1.敬老院二级查房记录表的定义和作用2.敬老院二级查房记录表的内容和格式二、敬老院二级查房记录表的具体内容1.基本信息栏2.查房日期及时间3.查房医生和护士信息4.查房结果记录5.老人健康状况评估6.护理计划及建议7.家属签字栏三、敬老院二级查房记录表的填写要求和注意事项1.查房记录的真实性和准确性2.查房记录的及时性和完整性3.查房记录的规范性和统一性4.家属签字的必要性及注意事项四、敬老院二级查房记录表的意义和价值1.保障老人健康和权益2.促进敬老院服务质量的提升3.便于医疗护理工作的开展和管理4.有利于家属了解老人在敬老院的状况正文：敬老院二级查房记录表是敬老院为入住老人进行定期查房检查时所填写的一种记录表格，主要用于记录查房日期、时间、医生和护士信息，以及查房过程中对老人健康状况的评估和护理计划等。
这种表格对于保障老人的健康和权益、提高敬老院的服务质量、推动医疗护理工作的开展和管理具有重要意义。
一、敬老院二级查房记录表的概述敬老院二级查房记录表是敬老院为入住老人进行定期查房检查时所填写的一种记录表格。
查房记录表的定义和作用是为了确保老人在敬老院期间得到及时、准确的医疗护理服务，同时为敬老院工作人员提供老人的健康信息，以便制定更合理的护理计划。
查房记录表的内容和格式通常包括基本信息栏、查房日期及时间、查房医生和护士信息、查房结果记录、老人健康状况评估、护理计划及建议、家属签字栏等。
二、敬老院二级查房记录表的具体内容1.基本信息栏：包括老人的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息。
2.查房日期及时间：记录每次查房的具体日期和时间。
3.查房医生和护士信息：记录查房的医生和护士的姓名、工号等。
4.查房结果记录：详细记录查房过程中老人的生命体征、病情表现、治疗情况等。
5.老人健康状况评估：根据查房结果，对老人的健康状况进行评估，包括健康、亚健康、病患等。
导员业务查房记录表(范本模板)
导员业务查房记录表(范本模板)
1. 简介
本文档是导员业务查房记录表的范本模板，用于记录导员在日常工作中进行查房的情况。
2. 表格说明
2.1 时间：记录查房的具体日期和时间。
2.2 查房地点：记录查房的具体地点，例如学生宿舍楼、教学楼、图书馆等。
2.3 查房对象：记录被查房的个人或单位名称。
2.4 查房事项：记录查房的具体事项，如宿舍卫生情况检查、上课出勤情况检查、借阅图书归还情况检查等。
2.5 备注：记录查房过程中的相关备注信息。
3. 使用方法
3.1 复制上述表格的模板，粘贴到你的文档中。
3.2 根据实际情况填写每条记录的具体内容。
3.3 可根据需要增加或删除表格行数，以适应不同的查房需求。
4. 示例
5. 注意事项
5.1 确保填写的信息真实准确。
5.2 如果有额外需要记录的信息，可以在表格中添加其他列。
5.3 定期整理和归档查房记录，以便查阅和做好导员工作分析
与总结。
通过使用导员业务查房记录表，导员可以有效地管理和记录查房情况，方便后续工作的开展和统计分析。
请按照实际需求进行修改和使用，提高工作效率和准确性。
医院院级业务查房记录表
医院院级业务查房记录表
院级业务查房记录表
检查时间: 检查科别:
管理组
参病房质量:
加病历质量检查: 查医疗组基础医疗质量检查: 房医技质量检查: 人员护理组:
质控院感组:
检查情况:
项目简短评语
病
住院医师查房房
质主治医师查房量
主任查房
序床住院简短评语号号号
病
历
检查
项目简短评语实习生/见习生/专科医师规范化培训检查
项目简短评语
业务学习基
疑难危重讨论础
死亡讨论医
疗医疗缺陷
质抢救登记
量会诊登记
交班记录
术前讨论
科主任手册
“三基三严”
考核
医项目简短评语技检验质
放射量
检 B超查
药剂
项目简短评语
基础护理
特、一级护理护
护理技术操作理
质消毒隔离
量护理文件书写
检护士长病房管
查理
护理安全管理
病员意见调查
质项目简短评语控医院感染管理院。
教学查房记录
教学查房记录(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--教学查房记录哈尔滨市中医医院科室教学查房记录表（模板)组织查房:□科教科□科室□其她查房类型:□疾病查房□教学查房□常规评价性查房□其她查房对象：□科内医生□住院医生□轮转医生□住培医师□实习医生□其她人员查房形式：□床边□示教室查房方法：□预告式□随机□其她病区:神经一科查房时间:带教教师：职称：主任医师查房题目：脑出血病人接诊与处理学时:记录:（科室主住培秘书）参加人员签名：缺席人员:查房目得:医师对脑出血得掌握情况查房重点:脑出血问诊及治疗方法查房过程记录:（包括病案、讨论问题、解决问题等）1.实习医师汇报病史记录:病例介绍：1、患者，男,53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余"入院.3、查体:神志不清，双侧瞳孔等大约２mｍ,光反射灵敏。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音,心率８0bpｍ，心律齐，未闻及病理性杂音,腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测,四肢肌张力略高,双侧巴氏征（+）.4、辅助检查:（2014－06-１88：25本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室.左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
入院诊断:1、脑干出血2、高血压病22、主治教学查房医师查房内容::（11）查问补充病史、重点体检::患者，男,５3岁，农民。
因“突发左侧肢体乏力麻木2小时,神志不清半小时余”入院。
查体：T:３6、8℃，P：80bｐm,Ｒ19ｂpm，Bｐ16４／1１2mmH ｇ，神志不清,略烦躁，发育正常，形体中等,平车推入，查体不合作。
全身浅表淋巴结未及肿大,皮肤巩膜无黄染,双侧瞳孔等大约２mｍ,光反射灵敏。
双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗，气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心率80ｂｐm，心律齐，未闻及病理性杂音,腹软，肝脾肋下未及,移浊阴性，双下肢无浮肿,四肢肌力无法检测,四肢肌张力略高,双侧巴氏征(＋).专科检查：神志不清，双侧瞳孔等大约2mｍ,光反射灵敏。
中医护理查房记录表 (陈志仙)
康复科中医护理业务查房记录查房科室：康复科查房类型：护理业务查房查房时间： 2020 年 1 月18 日主持人：陈志仙查房目的：1.了解责任护士的临床中医评估能力2检查责任护士中医辩证施护能力3评价中医特色护理运用情况4重点解决患者疼痛的问题查房地点：康复科一病房责任护士：罗慧查房记录人：陈志仙参加人员：陈志仙、罗慧、徐春香、茶世芹、茶金晶、阿嘉萍、沈银垸一、责任护士汇报病情（一）病情简介（1）基本资料：床号：1床患者姓名：周世秀性别：女年龄：48岁住院号：2019003153；职业：农民；入院时间：2020年1月15日诊断：中医：痹病（肝肾亏虚）西医：混合型颈椎病（2）现病史：患者诉颈肩部疼痛,呈持续性酸胀痛,阵发性加剧,伴头痛头昏。
（3）既往史：有慢性胆囊炎病史8年余,未愈,有腰椎间盘突出病史5年余,未愈, 有“脑梗塞”病史1年余（4）辅助检查阳性体征：高尿酸,高血脂（二）辩证施护中医辨病辨证依据:患者以颈肩部疼痛”为主症入院，当属中医学“痹病”范畴。
患者老年女性，既往有脑梗死病史，长期体弱且长期劳作致肝肾渐亏，肝肾亏虚，久而经脉失养发为本病。
舌红少苔，脉弦均为肝肾亏虚之征。
二.护理计划：1.康复科护理常规,二级护理2.清淡饮食3. 健康教育 :介绍医院环境,科室主任,护士长,告知入院注意事项及检查注意事项,介绍疾病相关知识4. 中医特色治疗:给予拔火罐.穴位按摩，介绍此治疗的适应症，作用及注意事项5 物理治疗:非聚焦超声波治疗每日一次,每次一组,治疗时间30分钟，观察治疗后反应6.输液治疗：介绍药物的作用及副作用，介绍输液的注意事项，准确执行医嘱，勤巡视病房，发现异常情况及时报告三.用药情况：遵医嘱给血塞通活血通络，脑蛋白水解物营养脑神经，给中药口服活血化瘀，通络止痛。
四.护理问题1、疼痛：（与颈椎推行性病有关）2、舒适的改变：（与颈椎疼痛，活动受限有关）3、睡眠形态紊乱：（与颈椎疼痛有关）4、焦虑：(与疾病有关)5、知识缺乏（与缺乏医学知识有关）五.护理措施1、疼痛：（与颈椎推行性变有关）（1）观察疼痛的诱因性质部位持续时间，与体位的关系（2）慎起居，避风寒。
护士长夜查房记录表(全)
消毒隔离：
物品处置规范（体温表、湿化瓶等）、医疗垃圾和生活垃圾分类按要求放置
护理文书：
书写规范、记录及时、客观、真实、准确
核心制度的知晓与执，发现科室的亮点：
注：值班护士长两日内将检查及复检情况落实并完整填写，上报护理部。
护士长夜查房记录表
值夜护士长： 年 月 日
内容
门急诊
妇产科
外科
内一科
内二科
老年科
外三科
病人总数
危重病人数
护士在岗：
仪容仪表、有无做与工作无关的事、各项操作是否符合要求
危重病人：
巡视、卧位、管道、皮肤、措施是否落实到位
工作区域：
无私人物品、地面台面清洁整齐、治疗室冰箱无杂物、各种物品药品按位摆放
毒麻药品：
护理业务查房记录表
九、照顾护士部主任归纳
加强前提照顾护士，如洗头、揩浴、调易服服.
记录人：xxxx
责任护士:xxxx
一、病情介绍
0C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志领会，齐身情况及粗神好，慢性喘息性病容，颜里及单眼睑浮肿，心唇沉度收绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、没有克没有及仄卧.辅帮查看：胸部CT示：①肺部熏染;②左肺下叶肺没有弛;③左侧包裹性液气胸，肺构制被压缩约10%，左侧胸膜删薄粘连.④纵隔淋凑趣多收肿大.进院遵医嘱赋予抗炎、吸氧、心电监测、仄喘、强心利尿、对于症收援治疗,按内科I级照顾护士.于2014年2月19日13:09病情佳转，遵医嘱停I级照顾护士，给II级照顾护士.
2、病情瞅察：稀切瞅察死命体征战病情变更，当出现下热骤落至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、慢躁没有安、里色惨黑、肢热出汗、尿量缩小（小于30ml/h）等早期戚克征象，坐时报告医死.准确记录24小时出进量.
3、用药照顾护士：①嘱患者遵医嘱服药，没有成随意减少或者减量.②如果爆收矮血糖，应坐时采取步伐，并报告医死.③瞅察药物疗效及没有良反应.
6、用氧照顾护士：注意用氧仄安，告知患者及家属用氧的手段及注意事项.
四、照顾护士目标
1、患者呼吸通畅，无呼吸艰易爆收.
2、患者皮肤完佳，无褥疮爆收.
3、置管功夫无尿路熏染；革除导尿管后小便统制本领革新.
4、情绪宁静、死命体征稳固.
5、患者及家属相识徐病回复期的知识.
6、能有顺序性的排便.
7静仄安,室内无伤害东西,东西搁置以便当患者止径为宜.（2）正在部分活动中必须有人照瞅,免得爆收不料.正在患者举止凡是死计料理时，要有耐性，赋予富足的时间，切忌催促慢躁.（3）给患者脱宽紧沉巧、防滑、合足的硬底鞋，脆持大天搞燥、防滑，防止止走跌倒制成骨合.
夜查房记录表
查房时间：
年 月 日 时至 时
查房人员
是
值班人员是否按排班表上班，是否 □
在岗
否
□
备注
医护值班人员接班后是否巡视病 是
房，是否掌握急危重病人、手术病 □
人数，了解其病情基本情况及变 否
化，要求准确回答
□
备注
新入院病人及手术病人各种病历资 料是否完善，上级医生是否及时查 阅签名
是 □ 否 □
备注
临床用药是否合理，有无过度检查 情况，收费是否合理，有无漏收多 收情况
是 □ 否 □
备注
是
住院病人病情变化是否有分析、判 □
断、处理及记录
否
□
备注
是
巡住院病人是否在床，医保相关告知 □
签字是否到位
否
备注□Biblioteka 查是情交班本是否及时填写、客观、真实
□ 否
备注
□
况
是
科室环境卫生是否干净清洁整齐、 □
药品、物品、摆放是否有序
否
备注
□
急救用物是否处于备用状态
是
□ 否
备注
□
是
急救车司机接到出车电话是否10分 □
钟内到位
否
□
备注
检验科、放射科、B超室、药剂科 10点后接到工作电话是否20分钟内 到位
是 □ 否 □
是
各科室各岗位防火防盗工作是否到 □
位
否
□
是
护士听到传呼是否及时到床边进行 □
处理
否
□
备注 备注 备注
科别
第1页
医院护理部查房记录表 (1)
护理查房入科时观患者神志成深昏迷状，气管插管处接呼吸机辅助呼吸模式为：CPAP （PEEP：5cmH2O PS :10cmH2O FiO2：40%）被动体位，查体不合作，全身皮肤粘膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约为5mm，对光反应消失。
颈软无抵抗，胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起心尖搏动无弥散，心音有力，律齐。
腹平坦，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
病情动态变化2019年3月25日--4月1日病史总结如下：3.25患者主因心肺复苏术后三天，以缺血缺氧性脑病由外院转入，入科时观患者神志成深昏迷状，带入经口气管插管距门齿23cm，入科后立即接呼吸机辅助呼吸，带入右锁骨下深静脉置管，回抽可见回血，带入尿管在位通畅，引出淡黄色清亮尿液，左上肢肢具外固定，皮温正常，间断抽搐。
入科后立即给与乌拉地尔，艾司洛尔，力月西，丙泊酚，舒芬太尼持续泵入，且体温高，遵医嘱留取双管双臂血培养后协助医生更换深静脉置管，给与冰毯冰帽及冬眠合剂进行亚低温治疗。
3.26请神经外科医生会诊后于3：00在全麻下行颅骨去骨瓣减压术，7小时后术毕返回病房，带入双侧硬膜外引流管，均引出血性液，术后测血压为82/50mmHg，遵医嘱给与去甲肾维持血压，持续亚低温，脱水降颅压，呼吸机辅助呼吸及营养支持治疗。
3.27患者脑水肿仍明显，病情危重，调整脱水降颅压方案为：甘露醇250ml Q6H＋甘油果糖250ml Q12H＋速尿10mg QD＋地塞米松10mg减轻脑渗出，鲁米钠0.1g Q8H抗惊厥。
3.28血常规示:白细胞17.54,中心粒细胞0.18，淋巴细胞比率0.07，持续脱水降颅压，抗感染，营养支持治疗。
3.29脑血管超声多普勒检查示：脑血管痉挛，给予尼莫地平改善脑血管痉挛，持续亚低温脑保护，脱水降颅压，抗感染，营养支持治疗。
护理查房记录表
护理查房记录表护理查房记录表查房时间：15.07参加人员：护士XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX责任患者姓名：XXX科室：202-8床护理级别：二级诊断：会厌炎查房类型：医院床号：科内1号1.XXX病历汇报：患者是一位63岁的老年女性，主诉为咽痛并憋闷已有4小时余。
患者晨起后，无明显原因及诱因突然感到咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感到气闷及呼吸困难。
患者立即前来我院就诊，门诊检查后诊断为“急性会厌炎”，并收入院治疗。
患者自发病以来，未出现视物不清、面部麻木等其他不适症状，神志清晰，精神可，未进食。
患者既往病史中有冠心病十多年，但无糖尿病病史。
入院时生命体征正常，血压为136/72mmHg，喉镜检查发现咽部粘膜充血程度为++，会厌红肿程度为+++。
医嘱为：1.Ⅱ级护理；2.低盐、低脂饮食，行必要辅助检查；3.抗感染，同时对症及支持治疗，必要时吸氧、手术治疗。
2、XXX介绍致病因素：会厌急性感染的致病因素包括病毒和细菌，也可由变态反应、物理、化学刺激引起。
该病起病急、发展快，易引起上呼吸道阻塞。
会厌部急性炎症常由细菌感染所致。
由于会厌舌面部粘膜比较松弛，所以红肿以此处最显著，可使会厌肿胀较正常增厚数倍，有时也可侵及杓会厌壁，但很少深入声门以下。
此病也可由外伤，如异物剜伤或吸入化学气体引起，少数病例可发展成局部脓肿，溃破后逐渐消退。
1.感染是该病最常见的原因，致病菌有乙型流行性感冒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、XXX他球菌、类白喉杆菌等，也可与病毒混合感染。
2.变态反应全身性变态反应亦可引起会厌、杓状会咽襞的高度水肿，继发性感染而发病。
3.外伤异物创伤、刺激性有害气体、刺激性食物、放射线损伤等都可引起会厌粘膜的炎性病变。
4.邻近器官的急性炎症如急性扁桃体炎、咽炎、口底炎、鼻炎等蔓延而侵及会厌部。
亦可继发于急性传染病。
3、XXX介绍病种的临床表现：急性会厌炎的典型症状包括：发病急骤，发热、畏寒、头痛、全身不适、吸气期呼吸困难，咽部疼痛、吞咽时加重，唾液难咽、会厌肿胀、语声含混不清，犹如口中含物。