医院质量管理及持续改进方案

医院质量管理及持续改进方案医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心，优质的医院质量必然产生良好的社会效益和经济效益，成为医院立足市场的重要法宝。为不断提高我院医疗服务质量，提升核心竞争力，保证医院健康、协调、可持续发展，特制定医院质量管理及持续改进方案，建立健全医疗质量、服务质量及后勤支持系统质量控制及改进体系，使医院内部制度正规化、合理化，规范医疗行力，降低医疗成本，提高医院运作效率和运行效果，创优质服务品牌。

一、医院质量管理的内涵医院质量管理是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处理等以质量为目标的全部管理过程。质量管理的内容涵盖医疗技术质量、医疗服务质量和后勤支持系统质量；管理流程涵盖基础质量、环节质量和终末质量；医院质量管理是一个全面、全过程、全员参与的一个全方位系统化的质量管理。

二、医院质量管理的基本原则

根据质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的

新环境、新要求，医院质量管理的基本原则是：

1 、树立病人至上，质量第一，费用合理的原则。

2 、预防为主，持续改进的原则。

3 、系统管理的原则，强调全过程、全部门和全员参与的质量

管理。

4 、标准化与数据化的原则。

5 、科学性与实用性相统一的原则。

三、医院质量管理方针

医院质量方针：以人为本，患者至上；开拓创新，科技兴院；精益求精，竭诚奉献。

——以人为本，患者至上是医院服务理念的改变途径和方向，围绕医院服务宗旨，最终达到患者满意的目的。

——开拓创新，科技兴院是医院加大高科技含量来加速医院的发展，是医院发展的动力和保证。

——精益求精，竭诚奉献是医院在医疗实践中，持续地改进与提高医疗质量，造就高素质的队伍、高质量的医院，是医院竞争生存的需要。

四、医院质量管理体系

成立医院质量管理委员会，其必备组织由医疗质量

管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会、

药事管理委员会、医院感染管理委员会、传染病防治管理委员会、临床输血管理委员会、生物安全管理委员会、学术委员会、仪器设备管理委员会、社会治安综合治理委员会、健康教育管理委员会等十二个专门委员会组成，建立相应的工作制度与职责。医院质量管理委员会下设办公室，挂靠质控科，负责日常工作的开展。各专门委员会分别由相关职能科室牵头开展工作，至少每季度召开一次例会，总结相关职能部门工作，重点分析存在及需要解决的问题，并严格建立工作记录本。会后形成会议纪要或简报，报送院领导参考决策及质控科备案。

医院质量管理体系结构图

（一） 医院质量管理委员会职责

1、医院质量管理委员会为医院质量控制与持续改进的 最高管理

机构，直接对院长办公会负责。

2、负责医院质量控制体系的构建；

3 、制订全院医疗质量管理原则及方针政策；

4、制订或修订全院质量标准、 目标，考核细则及奖惩 制度；

5、不定期对医院质量目标的完成情况进行督查；

6、对重大质量缺陷及事故进行评估、分析、调研、落 实责任及

奖惩，并制定持续改进方案。

（二） 各专业委员会职责

1、各专业委员会为本专业质量目标控制与持续改进的 具体管理

机构，其牵头职能科室为具体实施部门， 对本专业主任委员及医院质量管理委员会负责。

2、负责制订落实本专业质量标准、目标的具体措施； 3 、对本专业质量目标及措施的落实情况进行督查；

4、对本专业质量管理情况进行总结，定期召开例会， 重点分析

存在及需要解决的问题；

5、对本专业质量缺陷进行评价、 点评，研究改进措施。

五、医院质量管理责任体系

医 务 部

医 务 部

护 理 部

药 剂 科 院 感 科

公 卫 科

输 血 科

医 务 部

医 务 部

设 备 科

保 卫 科

医 务 部

质量管理及持续改进的基本原则是全员参与、人人有

责；责随岗定、奖惩分明；关口前移、预防为主。院长

是医院质量管理第一责任人，各专业委员会的主任委员

是直接责任人；各职能、临床、医技、行政后勤科室的

负责人是具体责任人，同时，又是本科室质量管理的第一责任人；全院职工是质量管理的直接落实人。

六、医院质量总体目标

病床使用率=（实际占用总床日数／应开放总床日数）

×100％

传染科：≥80％、≤90％

综合科：外科：≥90％

内科：≥9 0 ％

妇产科：≥9 0 ％

平均住院日=出院者住院总日数／出院总人数

≤1 5 天

病床周转次数=出院人数／平均开放床位数

≥16 次／年

医疗质量与安全目标

医疗质量目标

入出院诊断符合率=[ 入院诊断与出院诊断符合数

／（出院患者总数—疑诊患者数）] ×100％≥95％

治愈好转率=（治愈好转例数／住院病人总例数）×

100％≥90％

抢救成功率=（抢救成功例数／抢救总例数）× 100％

≥80％

术前、术后诊断符合率=[ 术前诊断符合数／（手术人次—疑

诊患者例数）] × 100 ％≥95％无菌手术切口甲级愈合率≥97％临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％急救人员到场抢救时间：≤5 分钟

院内急会诊到位时间≤10 分钟急诊留观时间≤48 小时

麻醉死亡率=（麻醉死亡人数／手术麻醉总人数）×100％

≤0.02 ％

死亡率=（死亡人数／出院总人数）×100％≤3％

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％完成政府指令性任务比例100 ％药品收入占总收入比例=药品收入／总收入≤

45％

抗菌素收入占药品总收入比例=（抗生素药品收入／药品总收入）×100％≤40％

医疗护理严重差错发生率=（严重差错次数／总床位数）