肺通气灌注肺科
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• 肺血管造影仍然是诊断肺栓塞的“金标准” • 它能反映肺动脉阻塞的准确部位和阻塞程 度，并可测定肺血流动力学和心脏功能， 了解右室、右房、肺动脉压力、肺楔压和 心排出量。 • 肺动脉造影有一定的危险性，致命性并发 症发生率为0.01%一0.5%,检查时使肺动脉 压力一时性升高，且需一定设备和技术， 故限制了广泛应用
• 更低可能性
– 3个以下较少的肺灌注稀疏、缺损区，，通气 显像正常或异常，相同部位X线胸片检查正常
• 正常
– 肺形态与X线胸片检查一致，无肺灌注稀疏、 缺损区
• 较大表示大于一个肺节段的75%以上，中 等大小表示相当于一个肺节段的25-75%以 上，较少表示相当于一个肺节段的25%下
• PIOPED诊断标准
• 低度可能
– 多发的匹配性稀疏、缺损区，想相同部位X线 胸片检查正常 – 出现在肺上、中野的灌注、通气缺损区、相同 部位X线胸片检查正常 – 肺灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损， 伴大量胸水 – 面积小于X线胸片阴影的肺灌注、缺损，通气 显像正常或异常 – 条索状肺灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异 常 – 4个以上较少的肺灌注稀疏、缺损区，，通气 显像正常或异常，相同部位X线胸片检查正常 – 非节段性缺损
• ECT(Emission CLeabharlann Baidu)发射型
SPECT Single photon CT
PET positron CT
CT
ECT
TCT
ECT+TCT
SPECT PE(C)T
SPECT/CT
PET/CT
黑白扫描机
国产伽玛照相机
γ-相机
双探头SPECT
Sky Light SPECT
SPECT/CT
解剖和生理
• 肺是气体交换的场所 • 由气道和肺血管系统组成 • 气道-----肺通气显像 • 血道-----肺灌注显像
肺灌注显像
• 静脉注射直径略大于肺毛细血管直径的放 射性微粒，常用99Tcm大颗粒聚合人体白蛋 白（99Tcm-MAA） • 与血流分布有关，并与动脉血流量成正比
• 大多数放射性微粒直径为10-60um，而肺毛 细血管的直径为10μm，一次注射颗粒2030万个（不超过30万），被暂时栓塞的肺 毛细血管约占总数的十万分之一。此时进 行肺显像，得到放射性均匀分布的肺影像
RNV方法
• 双足踝上方3cm 处扎止血带,速度20cm/ 分 钟 • 若双下肢肿胀，不用血压计加压。速度 25cm/ 分钟.延迟显像, 20cm/ 分钟
正常影像
• 示踪剂注入后，随着探头视野向上移动， 胫后静脉胫前静脉腓静脉腘静脉股 静脉髂静脉下腔静脉依次显影。 • 静脉形态连贯、单一，无放射性充盈缺损 和侧支循环 • 延迟显像，远端静脉内无放射性滞留。
肺显像临床应用(二)
• 肺肿瘤术前判断及术后残留肺功能预测
核素下肢深静脉显像
诊断DVT方法
• 血管造影 • 血管超声 • 放射性核素显像(RNV)
– 普通核素显像 – 血栓显像
• 血管CT • 血管MRI • 下肢静脉容积阻抗图法
血管造影
• 血管造影是诊断DVT的金标准，能反映血 管病损细节和早期变化,但敏感性不及RNV， 且创伤性大。不宜重复，有一定危险性和 并发症. • （1）造影剂反应；（2）静脉炎和静脉血 栓形成发生率3-5%；（3）出血或血肿
• 中度可能
– 1个中等的、2个以下较大的肺灌注稀疏、缺损， 同一部位的肺通气图像与X线胸片均未见异常 – 出现在肺下野的灌注、通气显像均为放射性分 布减低、缺损区，与同一部位X线胸片范围相 等 – 一个中等大小的肺灌注、通气缺损区，同一部 位的X射线胸片检查正常 – 肺灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损 区，伴少量胸水
CTPA
• 目前已广泛用于临床 • 大面积肺栓塞应在lh内而非大面积肺栓塞应 在24h内进行CTPA。 • CTPA能够发现段以上肺动脉内的栓子，对 亚段肺栓塞的诊断价值有限。 • 诊断阳性率在主肺动脉、叶肺动脉、段肺 动脉分别为100%、85%、62%，对亚段孤 立肺栓塞的敏感性仅为30%。
肺血管造影
肺通气和灌注显像
放射学科
• 放射学 • 放射治疗 • 放射医学 同位素应用 放射病 放射防护 • 核医学
影像医学
• X线诊断
• X线计算机断层 CT • 磁共振 MR • 超声医学 US • 影像核医学 NMI
核医学
• 核素诊断 显像 ECT、PET 功能 体外免疫测定 • 核素治疗
CT
• TCT(Transmission CT) 穿透性
是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理 生理综合症
• 深静脉血栓形成（DVT） • 静脉血栓栓塞症（VTE） • DVT+PTE——VTE
– 一个疾病过程中的两种表现
病因
• 75~95%栓子来源于下肢静脉系统 • 50%的栓子可发生PE
肺栓塞的临床表现
• • • • • • • 呼吸困难 84~90% 胸痛70%（与呼吸有关） 咯血——肺梗死症状 惊恐55% 原因不明 咳嗽 37% 晕厥 13% 脑供血不足 腹痛 膈肌受刺激活小肠缺血有关
– 非肺栓塞所致
• 弥散异常
– 放射性分布不均匀、多发散在放射性稀疏或缺 损区，常见于COPD
• 放射性分布逆转
– 肺尖高于肺底，常见于肺心病和二尖瓣狭窄
肺通气显像
• 吸入放射性气体和气溶胶后观察他们在肺 泡内的动态分布情况称通气显像。 • 在吸入期、平衡期和清除期分别显像，气 道阻塞者见到放射性潴留。 • 气溶胶通常为超声或喷气雾化，进入肺泡 后缓慢清除，根据放射性分布判断气道阻 塞。
• RNV诊断DVT的敏感性为88.2%，特异性为 70% • RNV与X-RN诊断符合率为90%。 • RNV无创伤性，可重复，敏感性高，可同 时诊断下肢DVT和PE,适用于重危病人，副 作用小，对急慢性膝腘静脉到下腔静脉栓 塞均较敏感。RNV不能反映栓子的大小， 仅能描述栓塞累及区域范围，直观效果相 对较差，但敏感性高
– 肺叶性减低区
• 主要见于肺叶动脉栓塞
– 节段性减低区
• 多发性肺节段性放射性减低或缺损是肺栓塞的主要 表现
局限性放射性分布稀疏或缺损(2)
• 与解剖结构无关
– 一个放射性减低或缺损区在位置上涉及一个以 上的肺叶或节段 – 减低或缺损区近似球形 – 条状征
• 围绕争创组织影像的环形放射性减低或缺损区
– 高度可能的诊断准确率大于80%， – 中度可能性的诊断准确率为20-80%， – 低度可能的诊断准确率为10-20%， – 更低可能性诊断准确率为10%以下
肺显像临床应用(一）
• COPD • 肺癌 • 肺栓塞
左肺肺栓塞
肺栓塞治疗监测
治疗后
治疗前
Tc-99m-DTPA肺通气显像
Tc-99m-MAA肺灌注显像
误诊
• • • • • • • 心梗 肺炎 心肌炎 胸膜炎 肺动脉高压 癔病 焦虑症
肺栓塞的影像诊断及评价
• • • • • 普通X线 肺动脉造影 同位素 CT MR
X线
• X线表现：
– 肺血管纹理显著稀疏、纤细 – 肺动脉高压
• 无特异性表现，可以提高肺血管疾患存在 的可能 • 常规检查，作初步评价
肺通气灌注显像
• 肺扫描操作简便、安全、敏感性高， 又可反复进行，在不肯定诊断时可 做为选择性血管造影的参考。
• 这对于区分出那些未被胸部螺旋 CT发现的细小远端肺血管栓塞是 很重要的
肺通气灌注显像
• 敏感性75~96% 特异性 95% • 有高诊断价值，不能作准确肺解剖诊断， 有假阳性、假阴性
超声检查
• 超声检查能了解静脉瓣膜病变，无创、图 像直观、重复性好. • CDFI 对急性血栓的检出敏感率达100%， 特异性75% • 但超声费时，又因人而异，难以做出快速 诊断，对膝下深静脉栓塞亦不敏感
• 血管CT和血管MRI仅对膝以上深静脉栓塞 敏感性较高。
CT
• MPR、MIP、VR 对DVT的显示率分别 100%、60%、50%
• 高度可能
– 大于或等于2个肺段的灌注稀疏、缺损区，同 一部位的肺通气图像与X线胸片均未见异常， 或灌注缺损区大于异常的通气 显像与X线胸片； – 一个较大的和2个以上中等的肺灌注稀疏、缺 损区，同一部位的肺通气图像与X线胸片均未 见异常 – 4个以上中等的肺灌注稀疏、缺损区，同一部 位的肺通气图像与X线胸片均未见异常
MR
• 磁共振肺血管扫描肺栓塞的患者约40%都有右心室异常。 • 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避 免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易 于接受。 • MR不仅能显示肺动脉且具有潜在的鉴别新旧血栓的能力， 有可能为将来确定溶栓方案提供依据。而且，能够观察肺 栓塞的血流动力学及肺动脉压的变化。 • 根据血栓的形态可区分典型的急慢性血栓，前者表现为边 缘光滑、清晰、形态规则，后者为血管壁增厚、不规则附 壁血栓以及腔内网状影等。用T1和T2加权像可根据信号 强度鉴别急慢性血栓
肺灌注显像
• 方法： 药物：99TcmMAA 剂量：2-4mCi 时间：慢速推注、病人深呼吸 采集：前，后，左，右，左后，右后 断层
肺灌注显像------正常图象
• 平面图像
– 前位、后位：
• 形状完整， 肺门、主动脉弓和偏左心脏处放射性减 少或缺如，放射性分布均匀
– 侧位
• 双肺后下部放射性较多，20~30%来自对侧
– 后斜位
• 下叶后基底段和外基底段最清楚
• 断层图像
• 放射性分布均匀，肺影外缘完整无缺
肺灌注显像----异常图象
• 局限性放射性分布稀疏或缺损
– 与解剖有关 – 与解剖无关
• 弥散异常 • 放射性分布逆转
局限性放射性分布稀疏或缺损(1)
• 与解剖结构有关
– 一侧肺不显影
• 肺动脉发育不全、肺A栓塞、肺静脉血栓形成、肺 门肿瘤
异常影像
• 当有下肢深静脉血栓形成时，可见相应静 • 脉出现放射性充盈缺损或侧支循环，延迟 显像见远端静脉内有放射性滞留
Welcome to Shanghai
MR
• 灵敏度100%,特异性80~100%
放射性核素血栓显像
• • •
99mTc标记的胶体显像 111In标记的血小板显像,敏感性>90% 111In标记纤维蛋白和其他血栓相关抗原的单
克隆抗体显像,敏感性84%~97% • 99mTc标记的能与活化血小板表面的膜糖蛋 白IIa/IIb结合的多肽(apcitide)显像敏感性 73%
三探头SPECT
Infinia PET-CT/SPECT-CT
MCD-SPECT
PET
PET/PET-CT
核素生产设置
• 反应堆
• 加速器
医用小型加速器
• 发生器
反应堆
医用小型加速器
钼[99Mo]-锝[99mTc] (99Mo-99mTc)发生器
定义
• 肺栓塞（Pulmonary embolism PE）
肺通气显像
• 药物：
– Tc-99m-硫化胶体， – Tc-99m-DTPA – 锝气
• 采集：同前
肺通气显像
• • • • • 正常图象 异常图象： 1.气道阻塞:严重支气管哮喘及肺气肿 2.支气管树病变:慢支及中度哮喘 3.肺泡病变:周围肺组织疾病
正常肺通气显像
慢性肺气肿通气显像
肺栓塞的诊断标准
• 更低可能性
– 3个以下较少的肺灌注稀疏、缺损区，，通气 显像正常或异常，相同部位X线胸片检查正常
• 正常
– 肺形态与X线胸片检查一致，无肺灌注稀疏、 缺损区
• 较大表示大于一个肺节段的75%以上，中 等大小表示相当于一个肺节段的25-75%以 上，较少表示相当于一个肺节段的25%下
• PIOPED诊断标准
• 低度可能
– 多发的匹配性稀疏、缺损区，想相同部位X线 胸片检查正常 – 出现在肺上、中野的灌注、通气缺损区、相同 部位X线胸片检查正常 – 肺灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损， 伴大量胸水 – 面积小于X线胸片阴影的肺灌注、缺损，通气 显像正常或异常 – 条索状肺灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异 常 – 4个以上较少的肺灌注稀疏、缺损区，，通气 显像正常或异常，相同部位X线胸片检查正常 – 非节段性缺损
• ECT(Emission CLeabharlann Baidu)发射型
SPECT Single photon CT
PET positron CT
CT
ECT
TCT
ECT+TCT
SPECT PE(C)T
SPECT/CT
PET/CT
黑白扫描机
国产伽玛照相机
γ-相机
双探头SPECT
Sky Light SPECT
SPECT/CT
解剖和生理
• 肺是气体交换的场所 • 由气道和肺血管系统组成 • 气道-----肺通气显像 • 血道-----肺灌注显像
肺灌注显像
• 静脉注射直径略大于肺毛细血管直径的放 射性微粒，常用99Tcm大颗粒聚合人体白蛋 白（99Tcm-MAA） • 与血流分布有关，并与动脉血流量成正比
• 大多数放射性微粒直径为10-60um，而肺毛 细血管的直径为10μm，一次注射颗粒2030万个（不超过30万），被暂时栓塞的肺 毛细血管约占总数的十万分之一。此时进 行肺显像，得到放射性均匀分布的肺影像
RNV方法
• 双足踝上方3cm 处扎止血带,速度20cm/ 分 钟 • 若双下肢肿胀，不用血压计加压。速度 25cm/ 分钟.延迟显像, 20cm/ 分钟
正常影像
• 示踪剂注入后，随着探头视野向上移动， 胫后静脉胫前静脉腓静脉腘静脉股 静脉髂静脉下腔静脉依次显影。 • 静脉形态连贯、单一，无放射性充盈缺损 和侧支循环 • 延迟显像，远端静脉内无放射性滞留。
肺显像临床应用(二)
• 肺肿瘤术前判断及术后残留肺功能预测
核素下肢深静脉显像
诊断DVT方法
• 血管造影 • 血管超声 • 放射性核素显像(RNV)
– 普通核素显像 – 血栓显像
• 血管CT • 血管MRI • 下肢静脉容积阻抗图法
血管造影
• 血管造影是诊断DVT的金标准，能反映血 管病损细节和早期变化,但敏感性不及RNV， 且创伤性大。不宜重复，有一定危险性和 并发症. • （1）造影剂反应；（2）静脉炎和静脉血 栓形成发生率3-5%；（3）出血或血肿
• 中度可能
– 1个中等的、2个以下较大的肺灌注稀疏、缺损， 同一部位的肺通气图像与X线胸片均未见异常 – 出现在肺下野的灌注、通气显像均为放射性分 布减低、缺损区，与同一部位X线胸片范围相 等 – 一个中等大小的肺灌注、通气缺损区，同一部 位的X射线胸片检查正常 – 肺灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损 区，伴少量胸水
CTPA
• 目前已广泛用于临床 • 大面积肺栓塞应在lh内而非大面积肺栓塞应 在24h内进行CTPA。 • CTPA能够发现段以上肺动脉内的栓子，对 亚段肺栓塞的诊断价值有限。 • 诊断阳性率在主肺动脉、叶肺动脉、段肺 动脉分别为100%、85%、62%，对亚段孤 立肺栓塞的敏感性仅为30%。
肺血管造影
肺通气和灌注显像
放射学科
• 放射学 • 放射治疗 • 放射医学 同位素应用 放射病 放射防护 • 核医学
影像医学
• X线诊断
• X线计算机断层 CT • 磁共振 MR • 超声医学 US • 影像核医学 NMI
核医学
• 核素诊断 显像 ECT、PET 功能 体外免疫测定 • 核素治疗
CT
• TCT(Transmission CT) 穿透性
是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理 生理综合症
• 深静脉血栓形成（DVT） • 静脉血栓栓塞症（VTE） • DVT+PTE——VTE
– 一个疾病过程中的两种表现
病因
• 75~95%栓子来源于下肢静脉系统 • 50%的栓子可发生PE
肺栓塞的临床表现
• • • • • • • 呼吸困难 84~90% 胸痛70%（与呼吸有关） 咯血——肺梗死症状 惊恐55% 原因不明 咳嗽 37% 晕厥 13% 脑供血不足 腹痛 膈肌受刺激活小肠缺血有关
– 非肺栓塞所致
• 弥散异常
– 放射性分布不均匀、多发散在放射性稀疏或缺 损区，常见于COPD
• 放射性分布逆转
– 肺尖高于肺底，常见于肺心病和二尖瓣狭窄
肺通气显像
• 吸入放射性气体和气溶胶后观察他们在肺 泡内的动态分布情况称通气显像。 • 在吸入期、平衡期和清除期分别显像，气 道阻塞者见到放射性潴留。 • 气溶胶通常为超声或喷气雾化，进入肺泡 后缓慢清除，根据放射性分布判断气道阻 塞。
• RNV诊断DVT的敏感性为88.2%，特异性为 70% • RNV与X-RN诊断符合率为90%。 • RNV无创伤性，可重复，敏感性高，可同 时诊断下肢DVT和PE,适用于重危病人，副 作用小，对急慢性膝腘静脉到下腔静脉栓 塞均较敏感。RNV不能反映栓子的大小， 仅能描述栓塞累及区域范围，直观效果相 对较差，但敏感性高
– 肺叶性减低区
• 主要见于肺叶动脉栓塞
– 节段性减低区
• 多发性肺节段性放射性减低或缺损是肺栓塞的主要 表现
局限性放射性分布稀疏或缺损(2)
• 与解剖结构无关
– 一个放射性减低或缺损区在位置上涉及一个以 上的肺叶或节段 – 减低或缺损区近似球形 – 条状征
• 围绕争创组织影像的环形放射性减低或缺损区
– 高度可能的诊断准确率大于80%， – 中度可能性的诊断准确率为20-80%， – 低度可能的诊断准确率为10-20%， – 更低可能性诊断准确率为10%以下
肺显像临床应用(一）
• COPD • 肺癌 • 肺栓塞
左肺肺栓塞
肺栓塞治疗监测
治疗后
治疗前
Tc-99m-DTPA肺通气显像
Tc-99m-MAA肺灌注显像
误诊
• • • • • • • 心梗 肺炎 心肌炎 胸膜炎 肺动脉高压 癔病 焦虑症
肺栓塞的影像诊断及评价
• • • • • 普通X线 肺动脉造影 同位素 CT MR
X线
• X线表现：
– 肺血管纹理显著稀疏、纤细 – 肺动脉高压
• 无特异性表现，可以提高肺血管疾患存在 的可能 • 常规检查，作初步评价
肺通气灌注显像
• 肺扫描操作简便、安全、敏感性高， 又可反复进行，在不肯定诊断时可 做为选择性血管造影的参考。
• 这对于区分出那些未被胸部螺旋 CT发现的细小远端肺血管栓塞是 很重要的
肺通气灌注显像
• 敏感性75~96% 特异性 95% • 有高诊断价值，不能作准确肺解剖诊断， 有假阳性、假阴性
超声检查
• 超声检查能了解静脉瓣膜病变，无创、图 像直观、重复性好. • CDFI 对急性血栓的检出敏感率达100%， 特异性75% • 但超声费时，又因人而异，难以做出快速 诊断，对膝下深静脉栓塞亦不敏感
• 血管CT和血管MRI仅对膝以上深静脉栓塞 敏感性较高。
CT
• MPR、MIP、VR 对DVT的显示率分别 100%、60%、50%
• 高度可能
– 大于或等于2个肺段的灌注稀疏、缺损区，同 一部位的肺通气图像与X线胸片均未见异常， 或灌注缺损区大于异常的通气 显像与X线胸片； – 一个较大的和2个以上中等的肺灌注稀疏、缺 损区，同一部位的肺通气图像与X线胸片均未 见异常 – 4个以上中等的肺灌注稀疏、缺损区，同一部 位的肺通气图像与X线胸片均未见异常
MR
• 磁共振肺血管扫描肺栓塞的患者约40%都有右心室异常。 • 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避 免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易 于接受。 • MR不仅能显示肺动脉且具有潜在的鉴别新旧血栓的能力， 有可能为将来确定溶栓方案提供依据。而且，能够观察肺 栓塞的血流动力学及肺动脉压的变化。 • 根据血栓的形态可区分典型的急慢性血栓，前者表现为边 缘光滑、清晰、形态规则，后者为血管壁增厚、不规则附 壁血栓以及腔内网状影等。用T1和T2加权像可根据信号 强度鉴别急慢性血栓
肺灌注显像
• 方法： 药物：99TcmMAA 剂量：2-4mCi 时间：慢速推注、病人深呼吸 采集：前，后，左，右，左后，右后 断层
肺灌注显像------正常图象
• 平面图像
– 前位、后位：
• 形状完整， 肺门、主动脉弓和偏左心脏处放射性减 少或缺如，放射性分布均匀
– 侧位
• 双肺后下部放射性较多，20~30%来自对侧
– 后斜位
• 下叶后基底段和外基底段最清楚
• 断层图像
• 放射性分布均匀，肺影外缘完整无缺
肺灌注显像----异常图象
• 局限性放射性分布稀疏或缺损
– 与解剖有关 – 与解剖无关
• 弥散异常 • 放射性分布逆转
局限性放射性分布稀疏或缺损(1)
• 与解剖结构有关
– 一侧肺不显影
• 肺动脉发育不全、肺A栓塞、肺静脉血栓形成、肺 门肿瘤
异常影像
• 当有下肢深静脉血栓形成时，可见相应静 • 脉出现放射性充盈缺损或侧支循环，延迟 显像见远端静脉内有放射性滞留
Welcome to Shanghai
MR
• 灵敏度100%,特异性80~100%
放射性核素血栓显像
• • •
99mTc标记的胶体显像 111In标记的血小板显像,敏感性>90% 111In标记纤维蛋白和其他血栓相关抗原的单
克隆抗体显像,敏感性84%~97% • 99mTc标记的能与活化血小板表面的膜糖蛋 白IIa/IIb结合的多肽(apcitide)显像敏感性 73%
三探头SPECT
Infinia PET-CT/SPECT-CT
MCD-SPECT
PET
PET/PET-CT
核素生产设置
• 反应堆
• 加速器
医用小型加速器
• 发生器
反应堆
医用小型加速器
钼[99Mo]-锝[99mTc] (99Mo-99mTc)发生器
定义
• 肺栓塞（Pulmonary embolism PE）
肺通气显像
• 药物：
– Tc-99m-硫化胶体， – Tc-99m-DTPA – 锝气
• 采集：同前
肺通气显像
• • • • • 正常图象 异常图象： 1.气道阻塞:严重支气管哮喘及肺气肿 2.支气管树病变:慢支及中度哮喘 3.肺泡病变:周围肺组织疾病
正常肺通气显像
慢性肺气肿通气显像
肺栓塞的诊断标准