肺通气灌注肺科
肺栓塞的诊断和治疗
高危因素人群
心电图/X线胸片
症状、体征
动脉血气分析
下肢DVT检查
肺灌注/通气显像
高度可能肺 栓塞
肺栓塞治疗 诊断性结论
非诊断性异常 增强CT/MRIA 肺动脉造影
D一二聚体测定
正常 排除肺栓塞 正常
重视PE发生的可能情况①PE的危险 因素： 外科手术、分娩、骨折、长 期卧床、心脏病、肥胖及下肢深静 脉炎。
临床表现
3、PTE多为急性起病，病情变化较快， 采集病史时除需注意本次发作的情况外， 还应注意以下两点。
①既往静脉血栓栓塞史：主要为深静 脉血栓形成（DVT）病史，晕厥病史， 间断发作或进行性加重的呼吸困难和胸 痛病史。
②易患因素 ：遗传（C、 S蛋白缺乏， V因子变异）；后天（ 高龄、肥胖、吸
烟、大量饮酒、近期创伤、手术、长期 卧床、慢性心肺疾患和肿瘤患者等）。
1、症状 （1）呼吸困难 最为常见，见于90％以上患者，
呈劳力性，活动或运动后更为明显。
（2）胸痛 多数表现为胸膜炎样胸痛，吸气或咳 嗽时加重，见于40％－70％的患者。少数（4 ％－12％）表现为心绞痛样胸痛，可能与冠状 动脉灌注不足、心肌缺血有关。
(3) 心电图
多为非特异性表现，如窦性心动过速，T波倒 置和ST段下降。某些改变如SIQIIITIII型表现， 对诊断肺栓塞有提示价值。但若应用不当，易 导致误诊，如误诊为冠心病。
(4) 胸部X线平片 有肺梗死者，常于肺下 野见到圆形或楔形浸润阴影，尖端指向肺门， 底端向外与胸膜相连。另可见肺动脉高压征 和肺血分布不均，表现为肺门影增粗，肺动 脉干增宽而远端区域性肺血管纹理变细、稀 疏甚或消失，呈“截枝”现象。胸片在除外 其它胸肺疾病方面有重要价值。
《2014年ESC急性肺栓塞诊治指南》解读
67中国循环杂志 2014年11月 第29卷 Chinese Circulation Journal，November，2014，Vol. 29 Supplment 《2014年ESC 急性肺栓塞诊治指南》解读徐希奇，荆志成作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 阜外心血管病医院 心血管疾病国家重点实验室 血栓性疾病诊治中心作者简介：徐希奇 主治医师 博士 主要从事肺动脉高压、肺栓塞等研究 通讯作者：荆志成 Email：jingzhicheng@ 中图分类号R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2014）增刊-0067-05 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2014.增刊.017关键词 急性肺栓塞；指南2014年欧洲心脏学会（ESC）在2000年和2008年发布的两部指南[1,2]基础上对急性肺栓塞诊治指南进行修订[3]，现对最新的指南进行解读。
1 流行病学和相关危险因素静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），年发病率高达100~200/10万，为第三大常见心血管疾病。
急性肺栓塞也是常见的致死原因。
VTE 是患者自身因素（长期危险因素）及环境因素（临时危险因素）相互作用的结果。
临时危险因素包括VTE 发病前6周到3个月内出现的临时或者可逆性危险因素（如手术、创伤、制动、妊娠、感染、口服避孕药或激素替代治疗等）；而长期危险因素影响长期抗凝治疗方案的选择。
2 病理生理急性肺栓塞的病理生理学改变包括循环障碍和气体交换障碍两个方面。
循环障碍：与肺血管床的机械阻塞及肺血管收缩有关，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力代偿性升高以维持血压稳定；但神经内分泌的过度激活可诱发心肌炎性损伤甚至右室心肌梗死，导致休克甚至死亡。
气体交换障碍：主要继发于血液动力学不稳定及低心排血量，混合静脉血氧饱和度下降，另外与肺通气-灌注不匹配、继发性卵圆孔开放、肺梗死及基础心肺疾病等有关。
呼吸内科常见检查方法
呼吸内科常见检查方法呼吸内科常见检查方法呼吸内科是一门研究呼吸系统疾病及其治疗的学科，涉及的检查方法也非常多样化。
本文将介绍呼吸内科常见的检查方法，包括体格检查、影像学检查、生化检查、免疫学检查和功能性检查等。
一、体格检查1. 皮肤和黏膜：观察有无发绀、紫绀、苍白、黄染等异常表现。
2. 颈部：观察气道开放度和颈静脉回流情况。
3. 胸廓：观察胸廓形态是否对称，有无畸形或凹陷等异常表现。
4. 肺部：听诊肺部，观察有无干湿性啰音、哮鸣音等异常表现。
5. 心脏：听诊心脏，观察有无心律不齐、杂音等异常表现。
6. 腹部：触诊腹部，观察有无肝大、脾大等异常表现。
7. 下肢水肿：观察有无下肢水肿等异常表现。
二、影像学检查1. X线胸片：可检查肺部、心脏和胸廓等病变。
2. CT扫描：可检查肺部、纵隔和胸膜等病变。
3. MRI：可检查肺部、纵隔和胸膜等病变，对软组织分辨率更高。
4. PET-CT：可检查肺癌、淋巴结转移等病变。
5. 肺功能测试：包括肺活量、呼气峰流速等指标，可评估呼吸系统的功能状态。
6. 放射性核素扫描：包括通气-灌注扫描和放射性同位素扫描，可评估肺部通气与血流情况。
三、生化检查1. 动脉血气分析：通过采集动脉血样本，测定血氧饱和度、二氧化碳分压等指标，评估呼吸系统的功能状态。
2. 炎症指标：包括C反应蛋白、白细胞计数等指标，可评估炎症反应程度。
3. 免疫球蛋白水平：包括IgE、IgG等指标，可评估过敏反应程度。
四、免疫学检查1. 血清特异性IgE抗体测定：可用于过敏性哮喘等疾病的诊断。
2. 细胞因子测定：包括IL-4、IL-5等指标，可评估过敏反应程度。
3. 血清免疫球蛋白测定：包括IgE、IgG等指标，可评估过敏反应程度。
五、功能性检查1. 呼吸道阻力测定：包括峰流速、最大呼气流量等指标，可评估呼吸系统的通气能力。
2. 气体扩散能力测定：包括弥散容积等指标，可评估肺泡-毛细血管膜的通透性和气体交换功能。
呼吸内科肺血栓栓塞症诊疗常规
呼吸内科肺血栓栓塞症诊疗常规【诊断】一、危险因素二、症状呼吸困难及气促(80%-90%)是最常见的症状,尤以活动后明显；胸痛包括胸膜炎性胸痛(40%-70%)或心绞痛样疼痛(4%-12%)；晕厥(11%-20%):可为ＰＴＥ的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)；咯血(11%-30%):常为小量咯血,大咯血少见；咳嗽(20%-37%)；心悸(10%-18%)。
需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%。
三、体征呼吸急促(70%):呼吸频率>20次/分,是最常见的体征；心动过速(30%-40%)；血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克；发绀(11%-16%)；发热(43%):多为低热,少数患者可有中度以上的发热(7%)；颈静脉充盈或搏动(12%)；肺部可闻及哮鸣音(5%)和/或细湿罗音(18%-51%),偶可闻及血管杂音；胸腔积液的相应体征(24%-30%)；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%),Ｐ2>Ａ2,三尖瓣区收缩期杂音。
四、深静脉血栓的症状与体征在注意ＰＴＥ的相关症状和体征并考虑ＰＴＥ诊断的同时,要注意发现是否存在ＤＶＴ,特别是下肢ＤＶＴ。
下肢ＤＶＴ主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。
五、实验室及影像学检查1.动脉血气分析常表现为低氧血症,低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大。
部分患者的结果可以正常。
2.心电图大多数病例表现有非特异性的心电图异常。
较为多见的表现包括Ｖ1-Ｖ4的Ｔ波改变和ＳＴ段异常;部分病例可出现SIQⅢTⅢ征(即Ⅰ导Ｓ波加深,Ⅲ导出现Ｑ/ｑ波及Ｔ波倒置);其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞;肺型Ｐ波;电轴右偏,顺钟向转位等。
3.胸部Ｘ线片多有异常表现,但缺乏特异性。
可表现为:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。
肺栓塞的临床表现与诊断
肺栓塞的临床表现与诊断肺栓塞主要是指肺血栓栓塞症，通常是指下肢深静脉的血栓至肺动脉引起的呼吸困难、胸痛以及咯血等症状，肺栓塞分为大面积肺栓塞和非大面积肺栓塞。
大面积肺栓塞可出现呼吸困难，甚至意识障碍，表现为咯血、胸痛、发烧等症状。
非大面积肺栓塞，会出现胸痛、呼吸困难、痰带血，肺动脉造影可确诊病情，经抗凝，溶栓等治疗后症状可逐渐缓解，血氧饱和度，血压可恢复正常。
一、肺栓塞的临床表现1、呼吸困难呼吸困难是肺栓塞最常见的症状，约占84%~90%，尤以活动后为主，常在大便后，上楼梯时，休息时缓解。
有时，患者自身觉得“憋屈”，必须与“心绞痛”区分开来，这往往是正确诊断或误诊的起点。
调查必须彻底。
呼吸困难可能与呼吸循环功能障碍有关。
呼吸困难（呼吸急促）有时会很快消失，但又可能在几天或几个月后再次出现，这主要是由肺栓塞复发引起，应引起重视。
呼吸困难可以是轻度的，也可以是重度的，重度呼吸困难者应特别注意。
1.胸痛胸痛约占70%，突然发作，主要与呼吸有关，咳嗽时加重，约占胸膜痛的66%，通常位于胸膜周围的小栓子。
胸膜胸痛的病因仍有争议，但到目前为止，人们认为这种性质的胸痛发作，伴或不伴咯血都提示可能发生肺梗死。
较大的栓子可引起剧烈压迫性疼痛，位于胸骨后方，患者通常难以耐受，放射至肩胸，似心绞痛发作，约占4%，并可能与冠状动脉痉挛，心肌缺血有关。
胸痛、心绞痛、冠心病除了要加以区分外，还应与夹层动脉瘤加以区分。
1.咯血：咯血是提示肺栓塞的症状。
主要发生在梗死后24小时内。
量少，鲜红，几天内就能变成暗红色。
发病率约占30%。
慢性栓塞性肺动脉高压的咯血主要来源于粘膜下支气管动脉系统，属于代偿扩张和破裂的出血。
2.惊恐：惊恐发生率约55%，病因尚不清楚，可能与胸痛或低氧血症有关。
焦虑和呼吸困难不应轻易诊断为高通气综合征。
3.咳嗽：咳嗽约占35%，大多数患者为干咳，或有较少白痰，也伴有喘息，发生率约10%。
4.晕厥：晕厥约占13%。
肺灌注肺通气显像ppt课件
病例5
患者男、32岁、左下肢静 脉曲张术后5天，突然出 现胸闷、呼吸困难一天， 无晕厥症状。查体：左下 肢周径明显长于右侧。
X线胸片:未见异常.
超声心动图:肺动脉压升高。
血气: PaO2:46mmhg↓
PaCO2 : 23.2mmhg↓
临床诊断: 1、左下肢静 脉曲张术后 2、肺栓塞？
病例4
患者女、77岁、胸闷心悸 2年,加重伴左下肢水肿3 天入院。
既往史：5年前发现双肺 间质纤维化；双下肢静脉 曲张多年。
CT: 左肺上叶,右肺中叶及 双肺下叶多发小片絮状影, 双肺多发索条影。
血气:PaO2 :104mmhg
↑PaCO2:38.6mmhg
临床诊断: 1、高血压3级， 2、肺间质纤维化，3、肺 栓塞？
胸片：左心室增大，余 未见异常。
临床诊断:冠心病?、肺 栓塞?
右肺上叶尖段、前段、 后段，右肺中叶外段， 左肺下叶背段、前内 基底段等多发肺段栓 塞
病例2
患者男、77岁、因活动 后头晕、气短、胸闷、 双下肢浮肿2天，晕厥1 次入院。
X光胸片:未见异常。
超声心动图:三尖瓣大量 返流,肺动脉压增高 (59mmhg).
4 6.3% 3.1 %
4 6.3% 3.1%
55 83.4% 42.3%
行肺灌注+双下肢深静脉显像共38人次，依据之前所列 诊断标准，作出诊断，肺栓塞高度可能者共26人次，对 该26人次双下肢深静脉显像进行分析，结果统计如下：
显像表现
深静脉多发/单发热点 深静脉闭塞 侧枝循环
患者例数 所占百分率 占所有双下肢深静脉显像者百分率
低度可能性：1、肺灌注显像异常同时合并有较大面 积的X线胸片异常（如肺炎、肺不张等）；2、肺灌注显 像与通气显像均异常，X线胸片正常或异常面积小于肺 灌注缺损；3、肺灌注缺损范围较小，且不呈肺段或亚 肺段分布。
肺栓塞-急救医学
项目
评分
深静脉血栓的临床症状和体征（下肢肿胀和深静脉触痛） 3
肺栓塞的可能性大于其他疾病
3
HR>100次/分
1.5
最近4周内有手术史和制动史
1.5
既往有深静脉血栓史或肺栓塞史
1.5
咯血
1
恶性肿瘤史（正在治疗或近6月内治疗过或姑息治疗） 1
Wells评分：<2分低度临床可能；<2~6分,中度临床可能；>6分高度临床可能
实验室和特殊检查
Laboratory examination异性价值 –WBC↑（＜15×109/L ），血沉↑ ，胆红素 ↑，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激 酶正常或↑ –D-Dimer(D-二聚体）↑ 是血浆中纤维蛋白的 降解产物，异常增高对诊断PE的敏感性为 90~95%，特异性为32.5%；﹤500ug/l可排 除 –血气分析：低氧血症，低碳酸血症，P(Aa)O2增大
–认识不足、诊断技术应用不当—漏、误 诊
–过分强调、标准不严—诊断过多
病因及发病机制
Etiology and pathogenesis
易患因素
患者相关
强易患因素（OR＞10）
骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤
脊髓损伤
弱易患因素（OR＜2）
卧床＞3天
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
年龄增长
早期死亡风险
高危 (>15%)
中危 (3％-15％)
非 高 危 低危
(<1%)
2008年急性肺栓塞危险分层
危险分层指标
临床表现 右心室功能不全 心肌损伤
（休克或低血压）
+
最新：人工智能在肺动脉高压辅助诊断中的应用进展
最新：人工笛能在肺动脉高压辅由诊断申的应用避展肺动脉高压（pulmonary hypertension , IPH ）高5大类，包括动脉性P H、左'LJ、疾病所致PH、肺部疾病和（或）低氧所致PH、慢性血栓栓塞性PH(chronic thromboembo lic pulmonary hypertension ,CTE P H ) 和（或）真他肺动脉阻塞性PH、来明和（或）多因素所致PH。
因真发病机制的复杂性增加了对PH精确分型的诊断、治疗和预后评估的难度。
随着医疗信息化技术和应用的深入发展，医学大数据的累积、计算能力的提高均促进了人工智能（artificial intelligence , A I ）；在医疗领域的应用和开发。
AI是指机器模拟人的意识和思维，通过学习输入的数据并采用多样化的建模方式（算法）加以处理，现已广泛应用于肺部疾病、重症监护和心血筐医学等多种研究领域。
基于多模式和大数据的AI需要复杂的算法和先进的计算能力，深度学习（deep learning , DL ）算法是AI技术发展的核心环节，真算法建立在模拟人脑连接的人工神经网络（artificial neural network, A NN）上，可用于监督机器学习（machine learning , ML）（用于预测未知和来标记数据集中的输出）和无监督ML（用于处理降维或聚类任务），再助于新的PH亚表型分类。
高研究表明，AI可作为一种辅助手段在人群水平上提供低成本筛查、促进阜期诊断、提高诊断率和患者预后，真南极大的潜在应用价值。
当把墓于AI的成像技术与临床影像诊断技术结合起来后，二者结合的表现优于AI或放射科医生单独的表现。
AI技术日新月异的发展将降低侵入性操作的需求，真优势应用在PH 诊疗领域中可避免简化主义并解决PH的复杂性。
本文总结了近年来AI在P H无创辅助诊断领域中的研究和潜在应用，以期加速AI和H的深度融合和发展。
肺栓塞的诊治原则.
急性肺血栓栓塞症（APTE）一、高危急性肺栓塞发作处理1、RICU护理常规(I)特护。
(2)软食或鼻饲。
(3)绝对卧床休息(合并下肢DVT者)。
(4)监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。
(5)动态监测心电图、动脉血气分析。
(6)易消化饮食。
(7)保持大便通畅，避免用力。
(8)绝对卧床休息(对合并DVT患者，抗凝治疗INR值达到2.0左右方可活动)。
2.一般治疗(1)氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者)。
(2)呼吸循环支持治疗(有创或无创，呼吸衰竭患者)，应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。
(3)适当使用镇静剂(有焦虑和惊恐症状者)。
(4)适当使用止痛药治疗(有胸痛者)。
(5)应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。
(6)对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给子具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。
(7)若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。
血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。
(8)谨慎使用液体负荷疗法(过多液体负荷可能加重右心室扩张、影响心排血量)。
3.溶栓治疗适应证：①两个肺叶以上的大块肺栓塞者；②不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；③并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和／或心排血量下降)者；④原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；⑤有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；⑥肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。
禁忌证：绝对禁忌证：①活动性内出血；②近期自发性颅内出血；相对禁忌证：①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血性中风；③10d内的胃肠道出血；③15d内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；⑦近期曾行心肺复苏；⑧血小板计数低于100×109／L；⑨妊娠；⑩细菌性心内膜炎；11.严重肝肾功能不全；12.糖尿病出血性视网膜病变；13出血性疾病；14.动脉瘤；15.左心房血栓；16.年龄>75岁。
肺栓塞诊断标准
肺栓塞诊断标准肺栓塞在临床上是各种内源性以及是外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的一组疾病或临床综合征的总称，它包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。
PTE是PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所说的PE即指PTE。
有资料显示，在西方国家PTE的年发病率约为50/10万，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。
过去我国医学界曾将PTE视为少见病”但这种观念近年来已经发生彻底改变。
虽然我国目前尚无PTE准确的流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有明显增加。
最新统计资料显示：我国每年约60万人患PE占死因的第四位。
PTE不仅发病率高，而且未经治疗的PTE的病死率为25-30%，同时由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，临床医生对PTE的漏诊率和误诊率普遍较高。
由此可见PTE对人类健康构成了极大威胁。
因此，采取有效的方法早期诊断PTE具有非常重要的意义。
现就PTE的诊断现状与进展做如下综述。
诊断程序与诊断措施PTE的临床表现复杂，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需要特殊检查。
检出PTE的关键是提高诊断警惕性，对于高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。
诊断程序通常包括疑诊、确诊、求因三个步骤。
（一）根据临床情况疑诊PTE （疑诊）对于有创伤、手术、骨折、恶性肿瘤、长期卧床、应用止血剂和口服避孕药等血栓形成危险因素的患者在活动后突然出现不明原因呼吸困难或气促、胸痛、晕厥、低血压、休克、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感的情况下，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛的患者，应及时进行如下检查，以尽可能提供进一步支持或排除PTE的证据。
1 血浆D-二聚体（D-dimer）D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。
在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。
D-二聚体对急性PTE诊断的敏感性达92%-100%,但其特异性仅为40%-43%。
肺栓塞诊治指南新
（3）基本排除Biblioteka 栓塞：灌注显像正常。八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可 靠
的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。
有一定创伤性。
1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注
扫
描不能确诊。又不能排除PE者；
2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。
九、下肢深静脉检查：
1、血管超声多普勒检查
肺血栓栓塞症
2024-04
肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓 塞等。
肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血 栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和 呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。
常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改
变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损 (按
叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病 变
的阳性率＞95％。V／Q显像的表现可分为
(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而
灌注呈典型缺损(V／Q不匹配)；
(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能
是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。
A 型早期死亡率较高，血栓长而薄，蠕虫状移动，与临床 重症 PE 相关，心输出量低，肺动脉压高，严重三尖瓣关 闭不全，血凝块从外周静脉缓慢的转移至肺血管。
B 型由静止的非特异性血栓组成，60% 的病例与 PE 无 关，且早期死亡率低。
另有一小部分为 C 型，血栓是中间产物，其特点包括可 移动、非蠕虫状、有阻塞右心房或心室血流的潜在风险。
PTE是最常见PE。 可导肺心病. 15%发生梗死 深静脉血栓形成(DVT)
‰
一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征；
肺栓塞的治疗进展——血管内介入治疗
肺栓塞的治疗进展——血管内介入治疗刘汉书【摘要】肺栓塞是栓子堵塞肺动脉主干或分支所引起的肺循环障碍的临床和病理综合征.治疗方法是溶栓、抗凝、介入、手术、改善通气降低肺动脉压,但溶栓再通率不能预测,且禁忌证、并发症限制了其应用.介入治疗是使血管再通的直接有效方法,能迅速改善循环障碍,提高生存率.其方法较多,导管溶栓、碎栓、机械消散术、球囊扩张成型,能迅速缓解症状,改善预后.下腔静脉滤器能拦截血栓,有利于下肢静脉及盆腔静脉溶栓、取栓、手术,从而降低肺栓塞发生率,尤其是临时及可回收滤器以操作简单,并发症少而有广阔的应用前景.%Pulmonary embolism is a clinical and pathological syndrome of the pulmonary circulation disor-ders caused by emboli blocking pulmonary trunk or branches. The treatments include thrombolysis, anticoagula-tion,intervention,surgery,improving ventilation to reduce pulmonary artery pressure; however,the thrombolytic recanalization rate cannot be predicted, plus contraindications and complications limiting its application. Inter-vention treatment is to make a direct and effective revascularization which can rapidly improve circulation and increase the survival rate,through many methods such as catheter-directed thrombolysis,breaking embolism,me-chanical dissipation technique, balloon molding, quickly relieving symptoms and improving prognosis. Inferior vena cava filter can block blood clots,help lower extremities and pelvic venous thrombolysis,thrombectomy,sur-gery, thereby reduce the incidence of pulmonary embolism, especially thattemporary and recyclable filter has broad application prospects due to the simple operation and few complications.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2011(017)022【总页数】3页(P3426-3428)【关键词】肺栓塞;下肢深静脉血栓;介入治疗【作者】刘汉书【作者单位】天津医科大学宝坻临床学院心内科,天津,301800【正文语种】中文【中图分类】R563.5肺动脉血栓栓塞症(肺栓塞)是指内源或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支所引起的循环障碍临床和病理综合征，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等，但多与盆腔、下肢深静脉血栓形成有关，可见于多种原因引起的制动、骨折、手术后、外伤。
核素肺通气／灌注显像在肺栓塞诊断中的价值
核素肺通气／灌注显像在肺栓塞诊断中的价值目的探讨肺通气/灌注显像在肺栓塞诊断中的价值。
方法将我院在2009年6月～2015年5月所收治的临床疑似肺栓塞患者50例纳入研究范畴，回顾性分析患者的临床资料，全部患者均用肺通气/灌注显像检查进行诊断，据最终诊断结果分析肺通气/灌注显像技术的诊断价值。
结果50例疑似肺栓塞患者，最终诊断结果为阳性的共40例（80.00%），为阴性的共10例（20.00%）。
以最终临床诊断结果作为标准，肺通气/灌注显像诊断结果为阳性共39例（78.00%），为阴性共11例（22.00%）。
研究显示肺通气/灌注显像诊断肺栓塞的灵敏度为95.00%，特异度为90.00%。
其中，肺通气/灌注显像共检出119个肺段受累、52个亚肺段受累。
结论肺通气/灌注显像作为肺栓塞临床诊断的有效方法之一，对亚肺段受累有诊断上的优势，具有灵敏度及特异度高的优点，临床诊断价值突出。
标签：肺栓塞；核素显像；肺通气/灌注显像；诊断肺栓塞是欧美国家常见致死性疾病，近年来我国发病率也有显著增加的趋势，且危害性非常大，患者多为老年人，容易致残、致死[1]。
对肺栓塞疾病的早期诊断是尽快选择治疗方案，提高临床疗效的关键措施。
已有资料中显示，当前对肺栓塞的诊断手法包括CT肺动脉血管造影、肺通气/灌注显像、以及磁共振肺部动脉造影等[2]。
考虑到本病患者多为老年人，对CT肺动脉血管造影诊断技术的应用存在局限，故建议选择安全性更高，且诊断数据精确的方法。
为观察总结肺通气/灌注显像技术在肺栓塞中的诊断价值，本研究中将2009年6月～2015年5月，我院所收治的50例临床疑似肺栓塞患者纳入临床研究范畴，对所有患者的临床资料进行回顾分析，并将数据整理如下。
1 资料与方法1.1一般资料本研究中将2009年6月～2015年5月，我院所收治的50例临床疑似肺栓塞患者纳入临床研究范畴，回顾性分析患者的临床资料。
50例疑似肺栓塞患者中，共27例患者为男性，23例患者为女性。
2024年急性肺栓塞诊断及治疗指南
急性肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是由栓子（一般为血栓）通过血管系统进入肺动脉或其分支，导致肺循环障碍和肺血管阻塞的一种疾病。
PE常常起源于下肢深静脉血栓形成的下行血栓，因此，出现下肢深静脉血栓形成的病人常常需要考虑是否存在PE。
PE的临床表现多样化，轻者可无症状或仅表现为呼吸困难、胸痛，重者可导致心肺功能不全、休克、猝死等。
因此，PE的诊断和治疗十分重要。
2024年的急性肺栓塞诊断及治疗指南提供了全面的建议和指导，以帮助医务人员更好地诊断和治疗PE。
首先在诊断方面，指南强调了快速诊断的重要性，以尽早开始治疗。
对于高度可疑PE的病人，必须进行肺动脉CT血管造影（CTPA）来确认诊断。
同时，指南指出了其他可辅助诊断的方法，如D-二聚体检测、肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）等。
在治疗方面，指南提供了详细的药物治疗建议。
低、中危PE的病人可以选用低分子肝素、肝素或直接口服抗凝剂（DOACs）进行抗凝治疗。
对于高危PE的病人，需要给予静脉溶栓治疗。
指南强调了静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症，以及如何监测和调整溶栓治疗。
除了药物治疗，指南还提供了其他治疗方法的建议。
如对于不能溶栓的高危PE病人，应及时考虑机械性溶栓、导管取栓或外科开胸取栓等方法。
对于存在下肢深静脉血栓的病人，需要继续抗凝治疗，通常至少3个月。
指南还强调了病人的处理流程、并发症的预防和治疗、复发预防等内容。
总之，2024年的急性肺栓塞诊断及治疗指南提供了全面、系统的建议和指导，对于急性肺栓塞的诊断和治疗具有重要的指导意义。
医务人员应该按照指南的建议进行临床工作，提高PE的诊断和治疗水平，以减少PE的发病率和病死率。
肺通气灌注肺科
肺显像临床应用(二)
• 肺肿瘤术前判断及术后残留肺功能预测
核素下肢深静脉显像
ห้องสมุดไป่ตู้
诊断DVT方法
• 血管造影 • 血管超声 • 放射性核素显像(RNV)
– 普通核素显像 – 血栓显像
• 血管CT • 血管MRI • 下肢静脉容积阻抗图法
血管造影
• 血管造影是诊断DVT的金标准，能反映血 管病损细节和早期变化,但敏感性不及RNV， 且创伤性大。不宜重复，有一定危险性和 并发症. • （1）造影剂反应；（2）静脉炎和静脉血 栓形成发生率3-5%；（3）出血或血肿
肺通气和灌注显像
放射学科
• 放射学 • 放射治疗 • 放射医学 同位素应用 放射病 放射防护 • 核医学
影像医学
• X线诊断
• X线计算机断层 CT • 磁共振 MR • 超声医学 US • 影像核医学 NMI
核医学
• 核素诊断 显像 ECT、PET 功能 体外免疫测定 • 核素治疗
CT
• TCT(Transmission CT) 穿透性
• 高度可能
– 大于或等于2个肺段的灌注稀疏、缺损区，同 一部位的肺通气图像与X线胸片均未见异常， 或灌注缺损区大于异常的通气 显像与X线胸片； – 一个较大的和2个以上中等的肺灌注稀疏、缺 损区，同一部位的肺通气图像与X线胸片均未 见异常 – 4个以上中等的肺灌注稀疏、缺损区，同一部 位的肺通气图像与X线胸片均未见异常
• ECT(Emission CT)发射型
SPECT Single photon CT
PET positron CT
CT
ECT
TCT
ECT+TCT
SPECT PE(C)T
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– 后斜位
• 下叶后基底段和外基底段最清楚
• 断层图像
• 放射性分布均匀，肺影外缘完整无缺
肺灌注显像----异常图象
• 局限性放射性分布稀疏或缺损
– 与解剖有关 – 与解剖无关
• 弥散异常 • 放射性分布逆转
局限性放射性分布稀疏或缺损(1)
• 与解剖结构有关
– 一侧肺不显影
• 肺动脉发育不全、肺A栓塞、肺静脉血栓形成、肺 门肿瘤
• ECT(Emission CT)发射型
SPECT Single photon CT
PET positron CT
CT
ECT
TCT
ECT+TCT
SPECT PE(C)T
SPECT/CT
PET/CT
黑白扫描机
国产伽玛照相机
γ-相机
双探头SPECT
Sky Light SPECT
SPECT/CT
超声检查
• 超声检查能了解静脉瓣膜病变，无创、图 像直观、重复性好. • CDFI 对急性血栓的检出敏感率达100%， 特异性75% • 但超声费时，又因人而异，难以做出快速 诊断，对膝下深静脉栓塞亦不敏感
• 血管CT和血管MRI仅对膝以上深静脉栓塞 敏感性较高。
CT
• MPR、MIP、VR 对DVT的显示率分别 100%、60%、50%
三探头SPECT
Infinia PET-CT/SPECT-CT
MCD-SPECT
PET
PET/PET-CT
核素生产设置
• 反应堆
• 加速器
医用小型加速器
• 发生器
反应堆
医用小型加速器
钼[99Mo]-锝[99mTc] (99Mo-99mTc)发生器
定义
• 肺栓塞（Pulmonary embolism PE）
异常影像
• 当有下肢深静脉血栓形成时，可见相应静 • 脉出现放射性充盈缺损或侧支循环，延迟 显像见远端静脉内有放射性滞留
Welcome to Shanghai
RNV方法
• 双足踝上方3cm 处扎止血带,速度20cm/ 分 钟 • 若双下肢肿胀，不用血压计加压。速度 25cm/ 分钟.延迟显像, 20cm/ 分钟
正常影像
• 示踪剂注入后，随着探头视野向上移动， 胫后静脉胫前静脉腓静脉腘静脉股 静脉髂静脉下腔静脉依次显影。 • 静脉形态连贯、单一，无放射性充盈缺损 和侧支循环 • 延迟显像，远端静脉内无放射性滞留。
MR
• 灵敏度100%,特异性80~100%
放射性核素血栓显像
• • •
99mTc标记的胶体显像 111In标记的血小板显像,敏感性>90% 111In标记纤维蛋白和其他血栓相关抗原的单
克隆抗体显像,敏感性84%~97% • 99mTc标记的能与活化血小板表面的膜糖蛋 白IIa/IIb结合的多肽(apcitide)显像敏感性 73%
解剖和生理
• 肺是气体交换的场所 • 由气道和肺血管系统组成 • 气道-----肺通气显像 • 血道-----肺灌注显像
肺灌注显像
• 静脉注射直径略大于肺毛细血管直径的放 射性微粒，常用99Tcm大颗粒聚合人体白蛋 白（99Tcm-MAA） • 与血流分布有关，并与动脉血流量成正比
• 大多数放射性微粒直径为10-60um，而肺毛 细血管的直径为10μm，一次注射颗粒2030万个（不超过30万），被暂时栓塞的肺 毛细血管约占总数的十万分之一。此时进 行肺显像，得到放射性均匀分布的肺影像
肺通气灌注显像
• 肺扫描操作简便、安全、敏感性高， 又可反复进行，在不肯定诊断时可 做为选择性血管造影的参考。
• 这对于区分出那些未被胸部螺旋 CT发现的细小远端肺血管栓塞是 很重要的
肺通气灌注显像
• 敏感性75~96% 特异性 95% • 有高诊断价值，不能作准确肺解剖诊断， 有假阳性、假阴性
CTPA
• 目前已广泛用于临床 • 大面积肺栓塞应在lh内而非大面积肺栓塞应 在24h内进行CTPA。 • CTPA能够发现段以上肺动脉内的栓子，对 亚段肺栓塞的诊断价值有限。 • 诊断阳性率在主肺动脉、叶肺动脉、段肺 动脉分别为100%、85%、62%，对亚段孤 立肺栓塞的敏感性仅为30%。
肺血管造影
• 肺血管造影仍然是诊断肺栓塞的“金标准” • 它能反映肺动脉阻塞的准确部位和阻塞程 度，并可测定肺血流动力学和心脏功能， 了解右室、右房、肺动脉压力、肺楔压和 心排出量。 • 肺动脉造影有一定的危险性，致命性并发 症发生率为0.01%一0.5%,检查时使肺动脉 压力一时性升高，且需一定设备和技术， 故限制了广泛应用
肺灌注显像
• 方法： 药物：99TcmMAA 剂量：2-4mCi 时间：慢速推注、病人深呼吸 采集：前，后，左，右，左后，右后 断层
肺灌注显像------正常图象
• 平面图像
– 前位、后位：
• 形状完整， 肺门、主动脉弓和偏左心脏处放射性减 少或缺如，放射性分布均匀
– 侧位
• 双肺后下部放射性较多，20~30%来自对侧
肺通气和灌注显像
放射学科
• 放射学 • 放射治疗 • 放射医学 同位素应用 放射病 放射防护 • 核医学
影像医学
• X线诊断
• X线计算机断层 CT • 磁共振 MR • 超声医学 US • 影像核医学 NMI
核医学
• 核素诊断 显像 ECT、PET 功能 体外免疫测定 • 核素治疗
CT
• TCT(Transmission CT) 穿透性
– 肺叶性减低区
• 主要见于肺叶动脉栓塞
– 节段性减低区
• 多发性肺节段性放射性减低或缺损是肺栓塞的主要 表现
局限性放射性分布稀疏或缺损(2)
• 与解剖结构无关
– 一个放射性减低或缺损区在位置上涉及一个以 上的肺叶或节段 – 减低或缺损区近似球形 – 条状征
• 围绕争创组织影像的环形放射性减低或缺损区
是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理 生理综合症
• 深静脉血栓形成（DVT） • 静脉血栓栓塞症（VTE） • DVT+PTE——VTE
– 一个疾病Βιβλιοθήκη 程中的两种表现病因• 75~95%栓子来源于下肢静脉系统 • 50%的栓子可发生PE
肺栓塞的临床表现
• • • • • • • 呼吸困难 84~90% 胸痛70%（与呼吸有关） 咯血——肺梗死症状 惊恐55% 原因不明 咳嗽 37% 晕厥 13% 脑供血不足 腹痛 膈肌受刺激活小肠缺血有关
– 高度可能的诊断准确率大于80%， – 中度可能性的诊断准确率为20-80%， – 低度可能的诊断准确率为10-20%， – 更低可能性诊断准确率为10%以下
肺显像临床应用(一）
• COPD • 肺癌 • 肺栓塞
左肺肺栓塞
肺栓塞治疗监测
治疗后
治疗前
Tc-99m-DTPA肺通气显像
Tc-99m-MAA肺灌注显像
• RNV诊断DVT的敏感性为88.2%，特异性为 70% • RNV与X-RN诊断符合率为90%。 • RNV无创伤性，可重复，敏感性高，可同 时诊断下肢DVT和PE,适用于重危病人，副 作用小，对急慢性膝腘静脉到下腔静脉栓 塞均较敏感。RNV不能反映栓子的大小， 仅能描述栓塞累及区域范围，直观效果相 对较差，但敏感性高
• 低度可能
– 多发的匹配性稀疏、缺损区，想相同部位X线 胸片检查正常 – 出现在肺上、中野的灌注、通气缺损区、相同 部位X线胸片检查正常 – 肺灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损， 伴大量胸水 – 面积小于X线胸片阴影的肺灌注、缺损，通气 显像正常或异常 – 条索状肺灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异 常 – 4个以上较少的肺灌注稀疏、缺损区，，通气 显像正常或异常，相同部位X线胸片检查正常 – 非节段性缺损
– 非肺栓塞所致
• 弥散异常
– 放射性分布不均匀、多发散在放射性稀疏或缺 损区，常见于COPD
• 放射性分布逆转
– 肺尖高于肺底，常见于肺心病和二尖瓣狭窄
肺通气显像
• 吸入放射性气体和气溶胶后观察他们在肺 泡内的动态分布情况称通气显像。 • 在吸入期、平衡期和清除期分别显像，气 道阻塞者见到放射性潴留。 • 气溶胶通常为超声或喷气雾化，进入肺泡 后缓慢清除，根据放射性分布判断气道阻 塞。
肺通气显像
• 药物：
– Tc-99m-硫化胶体， – Tc-99m-DTPA – 锝气
• 采集：同前
肺通气显像
• • • • • 正常图象 异常图象： 1.气道阻塞:严重支气管哮喘及肺气肿 2.支气管树病变:慢支及中度哮喘 3.肺泡病变:周围肺组织疾病
正常肺通气显像
慢性肺气肿通气显像
肺栓塞的诊断标准
• 更低可能性
– 3个以下较少的肺灌注稀疏、缺损区，，通气 显像正常或异常，相同部位X线胸片检查正常
• 正常
– 肺形态与X线胸片检查一致，无肺灌注稀疏、 缺损区
• 较大表示大于一个肺节段的75%以上，中 等大小表示相当于一个肺节段的25-75%以 上，较少表示相当于一个肺节段的25%下
• PIOPED诊断标准
MR
• 磁共振肺血管扫描肺栓塞的患者约40%都有右心室异常。 • 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避 免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易 于接受。 • MR不仅能显示肺动脉且具有潜在的鉴别新旧血栓的能力， 有可能为将来确定溶栓方案提供依据。而且，能够观察肺 栓塞的血流动力学及肺动脉压的变化。 • 根据血栓的形态可区分典型的急慢性血栓，前者表现为边 缘光滑、清晰、形态规则，后者为血管壁增厚、不规则附 壁血栓以及腔内网状影等。用T1和T2加权像可根据信号 强度鉴别急慢性血栓
误诊
• • • • • • • 心梗 肺炎 心肌炎 胸膜炎 肺动脉高压 癔病 焦虑症