肺通气灌注肺科
肺栓塞的诊断和治疗
高危因素人群
心电图/X线胸片
症状、体征
动脉血气分析
下肢DVT检查
肺灌注/通气显像
高度可能肺 栓塞
肺栓塞治疗 诊断性结论
非诊断性异常 增强CT/MRIA 肺动脉造影
D一二聚体测定
正常 排除肺栓塞 正常
重视PE发生的可能情况①PE的危险 因素： 外科手术、分娩、骨折、长 期卧床、心脏病、肥胖及下肢深静 脉炎。
临床表现
3、PTE多为急性起病，病情变化较快， 采集病史时除需注意本次发作的情况外， 还应注意以下两点。
①既往静脉血栓栓塞史：主要为深静 脉血栓形成（DVT）病史，晕厥病史， 间断发作或进行性加重的呼吸困难和胸 痛病史。
②易患因素 ：遗传（C、 S蛋白缺乏， V因子变异）；后天（ 高龄、肥胖、吸
烟、大量饮酒、近期创伤、手术、长期 卧床、慢性心肺疾患和肿瘤患者等）。
1、症状 （1）呼吸困难 最为常见，见于90％以上患者，
呈劳力性，活动或运动后更为明显。
（2）胸痛 多数表现为胸膜炎样胸痛，吸气或咳 嗽时加重，见于40％－70％的患者。少数（4 ％－12％）表现为心绞痛样胸痛，可能与冠状 动脉灌注不足、心肌缺血有关。
(3) 心电图
多为非特异性表现，如窦性心动过速，T波倒 置和ST段下降。某些改变如SIQIIITIII型表现， 对诊断肺栓塞有提示价值。但若应用不当，易 导致误诊，如误诊为冠心病。
(4) 胸部X线平片 有肺梗死者，常于肺下 野见到圆形或楔形浸润阴影，尖端指向肺门， 底端向外与胸膜相连。另可见肺动脉高压征 和肺血分布不均，表现为肺门影增粗，肺动 脉干增宽而远端区域性肺血管纹理变细、稀 疏甚或消失，呈“截枝”现象。胸片在除外 其它胸肺疾病方面有重要价值。
肺通气灌注肺科
• 更低可能性
– 3个以下较少的肺灌注稀疏、缺损区，，通气 显像正常或异常，相同部位X线胸片检查正常
• 正常
– 肺形态与X线胸片检查一致，无肺灌注稀疏、 缺损区
• 较大表示大于一个肺节段的75%以上，中 等大小表示相当于一个肺节段的25-75%以 上，较少表示相当于一个肺节段的25%下
• PIOPED诊断标准
异常影像
• 当有下肢深静脉血栓形成时，可见相应静 • 脉出现放射性充盈缺损或侧支循环，延迟 显像见远端静脉内有放射性滞留
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肺通气灌注显像
• 肺扫描操作简便、安全、敏感性高， 又可反复进行，在不肯定诊断时可 做为选择性血管造影的参考。
• 这对于区分出那些未被胸部螺旋 CT发现的细小远端肺血管栓塞是 很重要的
肺通气灌注显像
• 敏感性75~96% 特异性 95% • 有高诊断价值，不能作准确肺解剖诊断， 有假阳性、假阴性
是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理 生理综合症
• 深静脉血栓形成（DVT） • 静脉血栓栓塞症（VTE） • DVT+PTE——VTE
– 一个疾病过程中的两种表现
病因
• 75~95%栓子来源于下肢静脉系统 • 50%的栓子可发生PE
肺栓塞的临床表现
• • • • • • • 呼吸困难 84~90% 胸痛70%（与呼吸有关） 咯血——肺梗死症状 惊恐55% 原因不明 咳嗽 37% 晕厥 13% 脑供血不足 腹痛 膈肌受刺激活小肠缺血有关
• RNV诊断DVT的敏感性为88.2%，特异性为 70% • RNV与X-RN诊断符合率为90%。 • RNV无创伤性，可重复，敏感性高，可同 时诊断下肢DVT和PE,适用于重危病人，副 作用小，对急慢性膝腘静脉到下腔静脉栓 塞均较敏感。RNV不能反映栓子的大小， 仅能描述栓塞累及区域范围，直观效果相 对较差，但敏感性高
肺栓塞的临床表现与诊断
肺栓塞的临床表现与诊断肺栓塞主要是指肺血栓栓塞症，通常是指下肢深静脉的血栓至肺动脉引起的呼吸困难、胸痛以及咯血等症状，肺栓塞分为大面积肺栓塞和非大面积肺栓塞。
大面积肺栓塞可出现呼吸困难，甚至意识障碍，表现为咯血、胸痛、发烧等症状。
非大面积肺栓塞，会出现胸痛、呼吸困难、痰带血，肺动脉造影可确诊病情，经抗凝，溶栓等治疗后症状可逐渐缓解，血氧饱和度，血压可恢复正常。
一、肺栓塞的临床表现1、呼吸困难呼吸困难是肺栓塞最常见的症状，约占84%~90%，尤以活动后为主，常在大便后，上楼梯时，休息时缓解。
有时，患者自身觉得“憋屈”，必须与“心绞痛”区分开来，这往往是正确诊断或误诊的起点。
调查必须彻底。
呼吸困难可能与呼吸循环功能障碍有关。
呼吸困难（呼吸急促）有时会很快消失，但又可能在几天或几个月后再次出现，这主要是由肺栓塞复发引起，应引起重视。
呼吸困难可以是轻度的，也可以是重度的，重度呼吸困难者应特别注意。
1.胸痛胸痛约占70%，突然发作，主要与呼吸有关，咳嗽时加重，约占胸膜痛的66%，通常位于胸膜周围的小栓子。
胸膜胸痛的病因仍有争议，但到目前为止，人们认为这种性质的胸痛发作，伴或不伴咯血都提示可能发生肺梗死。
较大的栓子可引起剧烈压迫性疼痛，位于胸骨后方，患者通常难以耐受，放射至肩胸，似心绞痛发作，约占4%，并可能与冠状动脉痉挛，心肌缺血有关。
胸痛、心绞痛、冠心病除了要加以区分外，还应与夹层动脉瘤加以区分。
1.咯血：咯血是提示肺栓塞的症状。
主要发生在梗死后24小时内。
量少，鲜红，几天内就能变成暗红色。
发病率约占30%。
慢性栓塞性肺动脉高压的咯血主要来源于粘膜下支气管动脉系统，属于代偿扩张和破裂的出血。
2.惊恐：惊恐发生率约55%，病因尚不清楚，可能与胸痛或低氧血症有关。
焦虑和呼吸困难不应轻易诊断为高通气综合征。
3.咳嗽：咳嗽约占35%，大多数患者为干咳，或有较少白痰，也伴有喘息，发生率约10%。
4.晕厥：晕厥约占13%。
人卫版第9版《内科学》精品课件—呼吸篇总论全文
呼吸疾病的诊断——肺功能
肺通气功能 ➢ 用力肺活量（FVC），第一秒用力呼气容积（ FEV1 ） ➢ 呼气峰流速（PEFR） ➢ 支气管扩张试验 ➢ 支气管激发试验
弥散功能 动脉血气分析 呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性
呼吸疾病的诊断——痰液检查
合格痰的留取与判断 ➢ 咳嗽痰，诱导痰
痰液病原学检查 ➢ 涂片染色，病原菌培养 ✓ 细菌 ✓ 分枝杆菌 ✓ 真菌
我国呼吸学科的发展方略
推行呼吸与危重症医学（PCCM）科的规范化建设 ➢ 推进呼吸病学与危重症医学的捆绑式发展 ➢ 推进 PCCM专科医师的规范化培训——乃呼吸学科发展的定局之举
构建多学科立体交融的现代呼吸学科体系 携手基层医生，推动呼吸疾病防治——乃呼吸学科发展的定势之举 探索和建立呼吸康复治疗体系 建立呼吸疾病一、二、三级预防体系
➢ 根据感染病原和药物敏感性选用 肺癌化疗与靶向治疗 止咳祛痰治疗
呼吸疾病的治疗——非药物治疗
氧疗与呼吸支持 ➢ 氧疗 ➢ 呼吸支持治疗 • 无创机械通气 • 有创机械通气
雾化吸入治疗 呼吸介入治疗 肺移植 呼吸康复治疗
呼吸系统疾病的预防
重视呼吸疾病的一、二、三级预防 ➢ 吸烟是肺癌、慢阻肺、特发性肺纤维化等疾病的重要危险因素 ➢ 戒烟是预防疾病发生或减慢疾病进展的首要或根本方法 ➢ 职业防护是预防尘肺病发生或减慢疾病进展的首要或根本方法 ➢ 流感疫苗或肺炎疫苗接种，在老年、基础疾病或免疫低下病人尤其重要，可以预防流感、肺炎 的发生，降低慢阻肺的急性加重频率
呼吸疾病的诊断——肺活检
以下肺活检方式，根据病情需要，技术可及性选用 经支气管镜肺活检（TBLB） 冷冻支气管肺活检 经皮肺穿刺活检
➢ CT导向 ➢ 超声导向 外科肺活检 ➢ 电视辅助胸腔镜肺活检 ➢ 开胸肺活检
肺栓塞的诊断与治疗
国外资料: 15岁以下:1/百万; 85岁以上:1％ 40岁以后明显增加(每增加10岁 危险性增加近一倍)
国内资料:PTE发生率在70－80岁最高
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
年龄就是VTE独立而重要得危险因 素
可能致栓机制:
疾病得增加如癌症、心肌梗死、致残 性脑血管疾病等发生率增高
名词与定义
肺梗死(pulmonary infarction,PI):肺栓塞发生肺出 血或坏死者。
大块肺栓塞(massive PE):栓塞2个肺叶或以上者, 或小于2个肺叶伴血压下降者(<90mmHg或下降 >40mmHg/15min以上)。
非大块肺栓塞(non-MPE) 次大块肺栓塞 (submassive PE):右室运动机能减退者。
Age group
Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based, cohort study、
Arch Intern Med 1998;158:585-93
就是VTE诊断方法上得革命,减少了肺动 脉造影得应用,特异性明显高于V/Q显像, 可替代其它影像检查。
可做定量分析,不仅显示肺血管内血栓与 血管壁得情况,还可显示后续改变,如楔形 阴影、右室改变等
当PE被排除时可做出另一正确诊断
CTPA
精确度高、薄层扫描、工作站对影像三 维重建
操作更快捷,比较容易安排急诊检查 不管就是经验不足得观察者,还就是患者
Westmark’s征
Hamptom’s驼峰
PTE---ECG 双刃剑
肺栓塞-急救医学
项目
评分
深静脉血栓的临床症状和体征（下肢肿胀和深静脉触痛） 3
肺栓塞的可能性大于其他疾病
3
HR>100次/分
1.5
最近4周内有手术史和制动史
1.5
既往有深静脉血栓史或肺栓塞史
1.5
咯血
1
恶性肿瘤史（正在治疗或近6月内治疗过或姑息治疗） 1
Wells评分：<2分低度临床可能；<2~6分,中度临床可能；>6分高度临床可能
实验室和特殊检查
Laboratory examination异性价值 –WBC↑（＜15×109/L ），血沉↑ ，胆红素 ↑，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激 酶正常或↑ –D-Dimer(D-二聚体）↑ 是血浆中纤维蛋白的 降解产物，异常增高对诊断PE的敏感性为 90~95%，特异性为32.5%；﹤500ug/l可排 除 –血气分析：低氧血症，低碳酸血症，P(Aa)O2增大
–认识不足、诊断技术应用不当—漏、误 诊
–过分强调、标准不严—诊断过多
病因及发病机制
Etiology and pathogenesis
易患因素
患者相关
强易患因素（OR＞10）
骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤
脊髓损伤
弱易患因素（OR＜2）
卧床＞3天
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
年龄增长
早期死亡风险
高危 (>15%)
中危 (3％-15％)
非 高 危 低危
(<1%)
2008年急性肺栓塞危险分层
危险分层指标
临床表现 右心室功能不全 心肌损伤
（休克或低血压）
+
最新：人工智能在肺动脉高压辅助诊断中的应用进展
最新：人工笛能在肺动脉高压辅由诊断申的应用避展肺动脉高压（pulmonary hypertension , IPH ）高5大类，包括动脉性P H、左'LJ、疾病所致PH、肺部疾病和（或）低氧所致PH、慢性血栓栓塞性PH(chronic thromboembo lic pulmonary hypertension ,CTE P H ) 和（或）真他肺动脉阻塞性PH、来明和（或）多因素所致PH。
因真发病机制的复杂性增加了对PH精确分型的诊断、治疗和预后评估的难度。
随着医疗信息化技术和应用的深入发展，医学大数据的累积、计算能力的提高均促进了人工智能（artificial intelligence , A I ）；在医疗领域的应用和开发。
AI是指机器模拟人的意识和思维，通过学习输入的数据并采用多样化的建模方式（算法）加以处理，现已广泛应用于肺部疾病、重症监护和心血筐医学等多种研究领域。
基于多模式和大数据的AI需要复杂的算法和先进的计算能力，深度学习（deep learning , DL ）算法是AI技术发展的核心环节，真算法建立在模拟人脑连接的人工神经网络（artificial neural network, A NN）上，可用于监督机器学习（machine learning , ML）（用于预测未知和来标记数据集中的输出）和无监督ML（用于处理降维或聚类任务），再助于新的PH亚表型分类。
高研究表明，AI可作为一种辅助手段在人群水平上提供低成本筛查、促进阜期诊断、提高诊断率和患者预后，真南极大的潜在应用价值。
当把墓于AI的成像技术与临床影像诊断技术结合起来后，二者结合的表现优于AI或放射科医生单独的表现。
AI技术日新月异的发展将降低侵入性操作的需求，真优势应用在PH 诊疗领域中可避免简化主义并解决PH的复杂性。
本文总结了近年来AI在P H无创辅助诊断领域中的研究和潜在应用，以期加速AI和H的深度融合和发展。
肺栓塞的诊治原则.
急性肺血栓栓塞症（APTE）一、高危急性肺栓塞发作处理1、RICU护理常规(I)特护。
(2)软食或鼻饲。
(3)绝对卧床休息(合并下肢DVT者)。
(4)监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。
(5)动态监测心电图、动脉血气分析。
(6)易消化饮食。
(7)保持大便通畅，避免用力。
(8)绝对卧床休息(对合并DVT患者，抗凝治疗INR值达到2.0左右方可活动)。
2.一般治疗(1)氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者)。
(2)呼吸循环支持治疗(有创或无创，呼吸衰竭患者)，应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。
(3)适当使用镇静剂(有焦虑和惊恐症状者)。
(4)适当使用止痛药治疗(有胸痛者)。
(5)应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。
(6)对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给子具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。
(7)若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。
血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。
(8)谨慎使用液体负荷疗法(过多液体负荷可能加重右心室扩张、影响心排血量)。
3.溶栓治疗适应证：①两个肺叶以上的大块肺栓塞者；②不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；③并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和／或心排血量下降)者；④原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；⑤有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；⑥肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。
禁忌证：绝对禁忌证：①活动性内出血；②近期自发性颅内出血；相对禁忌证：①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血性中风；③10d内的胃肠道出血；③15d内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；⑦近期曾行心肺复苏；⑧血小板计数低于100×109／L；⑨妊娠；⑩细菌性心内膜炎；11.严重肝肾功能不全；12.糖尿病出血性视网膜病变；13出血性疾病；14.动脉瘤；15.左心房血栓；16.年龄>75岁。
肺栓塞诊断标准
肺栓塞诊断标准肺栓塞在临床上是各种内源性以及是外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的一组疾病或临床综合征的总称，它包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。
PTE是PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所说的PE即指PTE。
有资料显示，在西方国家PTE的年发病率约为50/10万，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。
过去我国医学界曾将PTE视为少见病”但这种观念近年来已经发生彻底改变。
虽然我国目前尚无PTE准确的流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有明显增加。
最新统计资料显示：我国每年约60万人患PE占死因的第四位。
PTE不仅发病率高，而且未经治疗的PTE的病死率为25-30%，同时由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，临床医生对PTE的漏诊率和误诊率普遍较高。
由此可见PTE对人类健康构成了极大威胁。
因此，采取有效的方法早期诊断PTE具有非常重要的意义。
现就PTE的诊断现状与进展做如下综述。
诊断程序与诊断措施PTE的临床表现复杂，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需要特殊检查。
检出PTE的关键是提高诊断警惕性，对于高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。
诊断程序通常包括疑诊、确诊、求因三个步骤。
（一）根据临床情况疑诊PTE （疑诊）对于有创伤、手术、骨折、恶性肿瘤、长期卧床、应用止血剂和口服避孕药等血栓形成危险因素的患者在活动后突然出现不明原因呼吸困难或气促、胸痛、晕厥、低血压、休克、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感的情况下，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛的患者，应及时进行如下检查，以尽可能提供进一步支持或排除PTE的证据。
1 血浆D-二聚体（D-dimer）D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。
在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。
D-二聚体对急性PTE诊断的敏感性达92%-100%,但其特异性仅为40%-43%。
肺栓塞诊治指南新
（3）基本排除Biblioteka 栓塞：灌注显像正常。八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可 靠
的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。
有一定创伤性。
1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注
扫
描不能确诊。又不能排除PE者；
2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。
九、下肢深静脉检查：
1、血管超声多普勒检查
肺血栓栓塞症
2024-04
肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓 塞等。
肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血 栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和 呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。
常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改
变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损 (按
叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病 变
的阳性率＞95％。V／Q显像的表现可分为
(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而
灌注呈典型缺损(V／Q不匹配)；
(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能
是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。
A 型早期死亡率较高，血栓长而薄，蠕虫状移动，与临床 重症 PE 相关，心输出量低，肺动脉压高，严重三尖瓣关 闭不全，血凝块从外周静脉缓慢的转移至肺血管。
B 型由静止的非特异性血栓组成，60% 的病例与 PE 无 关，且早期死亡率低。
另有一小部分为 C 型，血栓是中间产物，其特点包括可 移动、非蠕虫状、有阻塞右心房或心室血流的潜在风险。
PTE是最常见PE。 可导肺心病. 15%发生梗死 深静脉血栓形成(DVT)
‰
一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征；
肺栓塞的治疗进展——血管内介入治疗
肺栓塞的治疗进展——血管内介入治疗刘汉书【摘要】肺栓塞是栓子堵塞肺动脉主干或分支所引起的肺循环障碍的临床和病理综合征.治疗方法是溶栓、抗凝、介入、手术、改善通气降低肺动脉压,但溶栓再通率不能预测,且禁忌证、并发症限制了其应用.介入治疗是使血管再通的直接有效方法,能迅速改善循环障碍,提高生存率.其方法较多,导管溶栓、碎栓、机械消散术、球囊扩张成型,能迅速缓解症状,改善预后.下腔静脉滤器能拦截血栓,有利于下肢静脉及盆腔静脉溶栓、取栓、手术,从而降低肺栓塞发生率,尤其是临时及可回收滤器以操作简单,并发症少而有广阔的应用前景.%Pulmonary embolism is a clinical and pathological syndrome of the pulmonary circulation disor-ders caused by emboli blocking pulmonary trunk or branches. The treatments include thrombolysis, anticoagula-tion,intervention,surgery,improving ventilation to reduce pulmonary artery pressure; however,the thrombolytic recanalization rate cannot be predicted, plus contraindications and complications limiting its application. Inter-vention treatment is to make a direct and effective revascularization which can rapidly improve circulation and increase the survival rate,through many methods such as catheter-directed thrombolysis,breaking embolism,me-chanical dissipation technique, balloon molding, quickly relieving symptoms and improving prognosis. Inferior vena cava filter can block blood clots,help lower extremities and pelvic venous thrombolysis,thrombectomy,sur-gery, thereby reduce the incidence of pulmonary embolism, especially thattemporary and recyclable filter has broad application prospects due to the simple operation and few complications.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2011(017)022【总页数】3页(P3426-3428)【关键词】肺栓塞;下肢深静脉血栓;介入治疗【作者】刘汉书【作者单位】天津医科大学宝坻临床学院心内科,天津,301800【正文语种】中文【中图分类】R563.5肺动脉血栓栓塞症(肺栓塞)是指内源或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支所引起的循环障碍临床和病理综合征，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等，但多与盆腔、下肢深静脉血栓形成有关，可见于多种原因引起的制动、骨折、手术后、外伤。
肺栓塞讨论
肺栓塞诊断方法
附2例病历讨论ຫໍສະໝຸດ 云南省第一人民医院呼吸科 王盛兰
病历1
患者男性、62岁，汉族、曲靖陆良县人、 因咳嗽、咳痰、胸闷、气促1月余于201311-09入院。1月前感冒后出现咳嗽、白粘 痰，偶有痰中带血丝、间断心悸胸痛，1周 前胸闷、气促症状较前加重入院。 既往慢性阻塞性肺疾病史3年，吸烟30年， 每日20支。否认家族遗传病史及药物过敏 史。
肺通气灌注扫描示双肺上叶尖段、右肺中 叶外段及左肺舌段下段肺梗塞。慢支炎， 心脏呈主动脉型扩大。
追问病史，浙江省宁波市人民医院CTPA （2013-7-11）示右肺动脉主干及上叶后段、 双肺下叶多个肺段肺栓塞。
肺栓塞的影像诊断方法及金标准
胸部X 线 心脏多普勒超声 MRI 螺旋CT 血管造影（CTPA） 核素肺灌注/ 通气显像 肺动脉造影
PK
肺栓塞诊断的前瞻性研究ii(PIOPED II) 评估 MSCTPA(主要是4层螺旋CT)诊断PE的准确度， 其结果显示诊断PE的敏感度为96％，特异度为 83％。
Torbicki A，Chairperson，PerrierA，et a1．Guidelineson the diagnosis And managemen to acute pulmonary embolism．EurHeart J，2008，29：2276—2315
519例肺栓塞患者
检出率（%） CTPA V／Q SPECT
肺栓塞的总检出 率
89．3％
2024年急性肺栓塞诊断及治疗指南
急性肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是由栓子（一般为血栓）通过血管系统进入肺动脉或其分支，导致肺循环障碍和肺血管阻塞的一种疾病。
PE常常起源于下肢深静脉血栓形成的下行血栓，因此，出现下肢深静脉血栓形成的病人常常需要考虑是否存在PE。
PE的临床表现多样化，轻者可无症状或仅表现为呼吸困难、胸痛，重者可导致心肺功能不全、休克、猝死等。
因此，PE的诊断和治疗十分重要。
2024年的急性肺栓塞诊断及治疗指南提供了全面的建议和指导，以帮助医务人员更好地诊断和治疗PE。
首先在诊断方面，指南强调了快速诊断的重要性，以尽早开始治疗。
对于高度可疑PE的病人，必须进行肺动脉CT血管造影（CTPA）来确认诊断。
同时，指南指出了其他可辅助诊断的方法，如D-二聚体检测、肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）等。
在治疗方面，指南提供了详细的药物治疗建议。
低、中危PE的病人可以选用低分子肝素、肝素或直接口服抗凝剂（DOACs）进行抗凝治疗。
对于高危PE的病人，需要给予静脉溶栓治疗。
指南强调了静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症，以及如何监测和调整溶栓治疗。
除了药物治疗，指南还提供了其他治疗方法的建议。
如对于不能溶栓的高危PE病人，应及时考虑机械性溶栓、导管取栓或外科开胸取栓等方法。
对于存在下肢深静脉血栓的病人，需要继续抗凝治疗，通常至少3个月。
指南还强调了病人的处理流程、并发症的预防和治疗、复发预防等内容。
总之，2024年的急性肺栓塞诊断及治疗指南提供了全面、系统的建议和指导，对于急性肺栓塞的诊断和治疗具有重要的指导意义。
医务人员应该按照指南的建议进行临床工作，提高PE的诊断和治疗水平，以减少PE的发病率和病死率。
肺栓塞2018中国指南
复发性PTE或DVT
急性PTE或经过一段时间治疗后，如果出现新的DVT或血栓栓塞证据， 称之为复发。 抗凝治疗过程中或停止抗凝后，通过影像学检查，在原来无栓塞的深 静脉或肺动脉检测到新的血栓，或发现血栓在原有基础上有所延展， 可诊断VTE复发。 推荐意见： ➤抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因（2C）。 ➤使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为 LMWH（低分子肝素）治疗（2C）。 ➤接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加1/4~1/3 的剂量（2C）。
程度，无明确心脏基础疾病者如果BNP或NT-
proB NP增高，需考虑PTE可能;同时该指标也
可用于评估急性PTE的预后。
心电图
大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括
V1一V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征(即I
导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置);其他心电图改变包括完全
肺栓塞常见症状ຫໍສະໝຸດ 确诊检查PTE的确诊检查包括CT肺动脉造影(CTPA),核素肺通气 /灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影( MRPA )、肺动脉 造影等。 DVT确诊影像学检查包括加压静脉超声 (CUS) , CT静脉造影(CTV)、核素静脉显 像、静脉造影等。
MRPA
MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低 灌注区，从而确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断 价值有限。MRPA无X线辐射，不使用含碘造影剂，可 以任意方位成像，但对仪器和技术要求高，检查时间长。
肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠 患者可考虑选择MRPA 。
核素肺通气/灌注（V/Q）显像
肺灌注缺损而通气良好，高度提示肺栓塞；病变部位肺通气异常，肺灌 注正常或无灌注，提示肺实质病变；肺通气与灌注显像均正常，可排除 肺栓塞。
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肺灌注显像------正常图象
• 平面图像
– 前位、后位：
• 形状完整， 肺门、主动脉弓和偏左心脏处放射性减 少或缺如，放射性分布均匀
– 侧位
• 双肺后下部放射性较多，20~30%来自对侧
– 后斜位
• 下叶后基底段和外基底段最清楚
• 断层图像
• 放射性分布均匀，肺影外缘完整无缺
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肺灌注显像----异常图象
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解剖和生理
• 肺是气体交换的场所 • 由气道和肺血管系统组成
• 气道-----肺通气显像 • 血道-----肺灌注显像
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பைடு நூலகம்
肺灌注显像
• 静脉注射直径略大于肺毛细血管直径的放 射性微粒，常用99Tcm大颗粒聚合人体白蛋 白（99Tcm-MAA）
• 与血流分布有关，并与动脉血流量成正比
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肺血管造影
• 肺血管造影仍然是诊断肺栓塞的“金标准” • 它能反映肺动脉阻塞的准确部位和阻塞程
度，并可测定肺血流动力学和心脏功能， 了解右室、右房、肺动脉压力、肺楔压和 心排出量。 • 肺动脉造影有一定的危险性，致命性并发 症发生率为0.01%一0.5%,检查时使肺动脉 压力一时性升高，且需一定设备和技术， 故限制了广泛应用
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肺通气灌注显像
• 肺扫描操作简便、安全、敏感性高， 又可反复进行，在不肯定诊断时可 做为选择性血管造影的参考。
• 这对于区分出那些未被胸部螺旋 CT发现的细小远端肺血管栓塞是 很重要的
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肺通气灌注显像
• 敏感性75~96% 特异性 95% • 有高诊断价值，不能作准确肺解剖诊断，
有假阳性、假阴性
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反应堆
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医用小型加速器
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钼[99Mo]-锝[99mTc] (99Mo-99mTc)发生器
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定义
• 肺栓塞（Pulmonary embolism PE）
是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理 生理综合症
• 深静脉血栓形成（DVT） • 静脉血栓栓塞症（VTE） • DVT+PTE——VTE
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• 心梗 • 肺炎 • 心肌炎 • 胸膜炎 • 肺动脉高压 • 癔病 • 焦虑症
误诊
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肺栓塞的影像诊断及评价
• 普通X线 • 肺动脉造影 • 同位素 • CT • MR
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X线
• X线表现：
– 肺血管纹理显著稀疏、纤细 – 肺动脉高压
• 无特异性表现，可以提高肺血管疾患存在 的可能
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• 大多数放射性微粒直径为10-60um，而肺毛 细血管的直径为10μm，一次注射颗粒2030万个（不超过30万），被暂时栓塞的肺 毛细血管约占总数的十万分之一。此时进 行肺显像，得到放射性均匀分布的肺影像
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肺灌注显像
• 方法： 药物：99TcmMAA 剂量：2-4mCi 时间：慢速推注、病人深呼吸 采集：前，后，左，右，左后，右后 断层
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局限性放射性分布稀疏或缺损(2)
• 与解剖结构无关
– 一个放射性减低或缺损区在位置上涉及一个以 上的肺叶或节段
– 减低或缺损区近似球形 – 条状征
• 围绕争创组织影像的环形放射性减低或缺损区
– 非肺栓塞所致
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• 弥散异常
– 放射性分布不均匀、多发散在放射性稀疏或缺 损区，常见于COPD
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γ-相机
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双探头SPECT
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Sky Light SPECT
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SPECT/CT
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三探头SPECT
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Infinia PET-CT/SPECT-CT
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MCD-SPECT
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PET
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PET/PET-CT
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核素生产设置
• 反应堆 • 加速器
医用小型加速器 • 发生器
• 放射性分布逆转
– 肺尖高于肺底，常见于肺心病和二尖瓣狭窄
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MR
• 磁共振肺血管扫描肺栓塞的患者约40%都有右心室异常。 • 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避
免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易 于接受。 • MR不仅能显示肺动脉且具有潜在的鉴别新旧血栓的能力， 有可能为将来确定溶栓方案提供依据。而且，能够观察肺 栓塞的血流动力学及肺动脉压的变化。 • 根据血栓的形态可区分典型的急慢性血栓，前者表现为边 缘光滑、清晰、形态规则，后者为血管壁增厚、不规则附 壁血栓以及腔内网状影等。用T1和T2加权像可根据信号 强度鉴别急慢性血栓
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CT
• TCT(Transmission CT) 穿透性 • ECT(Emission CT)发射型
SPECT Single photon CT PET positron CT
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CT
ECT
TCT
ECT+TCT
SPECT PE(C)T
SPECT/CT PET/CT
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黑白扫描机
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国产伽玛照相机
• 常规检查，作初步评价
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CTPA
• 目前已广泛用于临床 • 大面积肺栓塞应在lh内而非大面积肺栓塞应
在24h内进行CTPA。 • CTPA能够发现段以上肺动脉内的栓子，对
亚段肺栓塞的诊断价值有限。 • 诊断阳性率在主肺动脉、叶肺动脉、段肺
动脉分别为100%、85%、62%，对亚段孤 立肺栓塞的敏感性仅为30%。
– 一个疾病过程中的两种表现
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病因
• 75~95%栓子来源于下肢静脉系统 • 50%的栓子可发生PE
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肺栓塞的临床表现
• 呼吸困难 84~90% • 胸痛70%（与呼吸有关） • 咯血——肺梗死症状 • 惊恐55% 原因不明 • 咳嗽 37% • 晕厥 13% 脑供血不足 • 腹痛 膈肌受刺激活小肠缺血有关
肺通气和灌注显像
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放射学科
• 放射学 • 放射治疗 • 放射医学
同位素应用 放射病 放射防护 • 核医学
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影像医学
• X线诊断 • X线计算机断层 CT • 磁共振 MR • 超声医学 US • 影像核医学 NMI
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核医学
• 核素诊断 显像 ECT、PET 功能 体外免疫测定
• 核素治疗
• 局限性放射性分布稀疏或缺损
– 与解剖有关 – 与解剖无关
• 弥散异常 • 放射性分布逆转
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局限性放射性分布稀疏或缺损(1)
• 与解剖结构有关
– 一侧肺不显影
• 肺动脉发育不全、肺A栓塞、肺静脉血栓形成、肺 门肿瘤
– 肺叶性减低区
• 主要见于肺叶动脉栓塞
– 节段性减低区
• 多发性肺节段性放射性减低或缺损是肺栓塞的主要 表现