食源性疾病监测报告卡附表3
食源性疾病监测报告卡附表3
附表3食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：是□否□（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息*：是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是□否□，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购买地点和进食场所至少填写一项。
注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品 14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市11、零售店 12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、生物标本采集八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
附表食源性疾病病例监测信息表
附表食源性疾病病例监
测信息表
集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
附表1-1食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：J
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）
就诊前是否使用抗生素：□是□否
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□其他
四、既往病史：
五、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。
购买地点和进食场所至少填写一项
六、生物标本采集
七、病
例附件
八、填
报机构
信息
医疗机
构名称*：填表人：填写日期：年月日。
食源性疾病监测表、疑似食源性异常病例报告卡
附件1:附表附表1-1食源性疾病病例监测信息表、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打V）病例编号：（自动生成）三、初步诊断*: □急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：是LI否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打V住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性另在相应的性别前打V。
监护人：14 岁以下的儿童、无行为能力者和80 岁以上老人要求填写患者家长姓名。
出生日期：填写病人出生日期。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打V。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在在相应的地址。
患者职业：V发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打"，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
购买地点类型: 填写购买地点类型序号。
进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
附录2 食源性疾病监测相关表格
附录2 食源性疾病监测相关表格附表1-3食源性疾病病例监测信息表附表1-4食源性疾病病例监测生物标本检验结果表附表1-5《食源性疾病病例监测信息表》相关字典解释（仅供参考）附表1-6食源性疾病病例监测编码规则（仅供参考）附表1-8食源性疾病监测哨点医院每月数据汇总表附表1-9 食源性疾病事件监测信息表附表1-3 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他3七、生物标本采集八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日42019年国家食源性疾病监测工作手册国家食品安全风险评估中心《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
食源性疾病监测表、疑似食源性异常病例报告卡
附件1:附表附表1-1食源性疾病病例监测信息表 •、病例基本信息 （横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打V ）病例编号：（自动生成） ___________ 门诊号/患者ID 号： 二姓主要症状与体征 * 全出生症状与体征… 1病人热一*、 是否住院：□是□否住院号： （在相应症状或体征的男□”中打"，至少填监一项姓名:r 统日（年龄_ —亠亠亠 统其它县区 :幼丿次童天|学生/ =本县区□恶本 :□散居儿童51吐；人员□干部职员□便痛离退人员时教师海时间*: 急后是否复诊：匚是匚否 岁/天） 联系呼吸系: 心脑血管系统 □本省其它城市漏外呼呼吸短促台□外籍心胸闷”旳 （填写详细） 叱胸工人不详 □气短不详 □其他：訂民工 □商□ 就诊时间」月餐饮食品I 其他 日 时□浮肿 □体重下降 □寒战 □乏力 □贫血 —1— 1 □粘液便□脓血便□洗肉样变 □鲜血样便□黑便 □其他□肿胀 泌尿系统 神经系统皮肤和皮下组织 □失眠 □尿量减少 □头痛 □眩晕□瘙痒 □畏光 □背部/肾区疼 □昏迷 □眼睑下垂 □烧灼感 □ 口有糊味 痛□惊厥 □肢体麻木□皮疹 □金属味 □肾结石 □谵妄 □末梢感觉障碍 □出血点 □肥皂/咸味 □尿中带血 □瘫痪□瞳孔异常：□黄疸 □唾液过多 □其他：□言语困难 □扩大 □其他：□足/腕下垂 □吞咽困难 □固定 □色素沉着□感觉异常 □收缩□脱皮□精神失常 □针刺感□指甲出现白带□复视□抽搐□其他：□视力模糊□其他：时三、初步诊断*: □急性胃肠炎 □感染性腹泻 □毒蘑菇中毒□肉毒中毒 □亚硝酸盐中毒 □农药中毒 □菜豆中毒 □河鲀中毒 □其他 __________ 四、 __________________________________________________________________ 就诊前是否使用抗生素： □是 □否 （抗生素名称 _____________________________________ ） 五、 既往病史：□无 □一般消化道炎症 □克罗恩病 □消化道溃疡 □消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他 __________食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
附表1.1食源性疾病病例信息表
附表1.1 食源性疾病病例信息表一、基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征（在相应症状或体征的“□”中打√，或于横线上填写具体描述）中毒肠道感染一般感染局部感染神经症状*□恶心*□呕吐□贫血□肿胀□口有糊味□发绀□脱水□唾液过多□面部潮红□足/腕下垂□失眠□金属味□苍白□色素沉着□虚脱□脱皮□肥皂/咸味□口渴□体重下降□指甲出现白带*□腹痛*□腹泻性状次/天□寒战□便秘*□发热℃□里急后重□咳嗽□浮肿□头痛□黄疸□食欲减退□不适□肌肉痛□出汗□颈部关节僵硬□淋巴结肿胀□乏力□尿量减少□背部/肾区疼痛□耳□眼□瘙痒□口□皮疹□皮肤破损□视力模糊□昏迷□抽搐□谵妄□言语困难□吞咽困难□呼吸困难□晕眩□复视□眼睑下垂□麻木□瘫痪□瞳孔异常□针刺感首发症状与体征：其他症状与体征：三、既往病史：四、临床初步诊断：五、暴露信息饮食史：如怀疑是进食了某些食品后出现以上症状，请于下列表格中填写序号食品名称（品牌）进食场所进食时间共同进食人数其他人是否发病123发病前一周的外出史：发病前一周参加过的集体性活动：六、是否采集粪便或肛拭标本？□是□否标本类型□粪便□肛拭标本编号：医疗机构名称：填表人：填写日期：年月日附表1.2 腹泻病人登记统计报表日期年龄组腹泻病报告数门诊腹泻就诊总数0～5～15～60～2011.12011.22011.32011.42011.52011.62011.72011.82011.92011.102011.112011.12填报者：_______________________ 填报时间：_______________附表2 食源性疾病监测病例样本检测结果表标本编号哨点医院姓名沙门志贺耶尔森致泻大肠O157 弯曲副溶其它致病菌病毒EPEC ETEC EIEC EAEC STEC附表3 食源性疾病监测病例样本致病菌分离株登记表分离培养结果样本编号菌种编号哨点医院姓名血清分型结果（菌种名称）填报者：_______________________ 填报时间：______________________注：如果同一标本分离出两种及以上致病菌，每一种致病菌一行，一个标本要对应多行。
食源性疾病病例监测表格
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
是否住院：在相应的选择前打√
住院号：填写病人的实际住院号
姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
附录1食源性疾病监测相关表格
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
附表1-2疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡
附表1-3食源性疾病病例监测生物标本检验结果表
附表1-4食源性疾病病例监测编码规则
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码；
食源性疾病个案报告卡
附表3 食源性疾病个案报告卡
编号：
一、基本情况：
姓名：性别：年龄：民族：就诊日期：
家庭住址：职业：联系电话：
发病时间：调查地点：
二、主要临床症状：
恶心：①有□②无□呕吐：①有□②无□发热：①有□℃②无□
腹痛：①有□②无□（若有，性质：①阵发性绞痛□②钝痛□③压痛□）
腹泻：①有□②无□（若有，次数：①3次□②3～5次□③6～10次□④10次以上□）粪便性状：①水样便□②米泔水样便□③脓血便□④黑便□⑤粘液便□
共同就餐者出现上述症状：①有□②无□（若有，人发病）
其他症状与体征（请注明）：
三、治疗情况：
治疗：①有□②无□输液：①有□②无□（若有，输液名）抗生素药物使用：①有□②无□（若有，药名）住院：①有□②无□四、可疑饮食史：
发病前72小时内摄入的食品调查（自出现症状时间算起向前推溯72小时）
备注：请病人要回忆最可疑的餐次和食物，一定要认真填写出其可疑主要食物名称。
五、临床初步诊断：
六、标本名称：实验室检测结果：
调查人签名：调查日期：年月日。
2024年医院食源性疾病监测报告制度（二篇）
2024年医院食源性疾病监测报告制度我院____年始被列为____市食源性疾病主动监测哨点医院之一，将承担食源性疾病病例个案信息和标本的采集;标本的实验室检测；病例信息与标本(菌株)的报送；协助开展食源性疾病流行病学调查；可疑聚集性病例和暴发事件的报告等任务。
为规范我院食源性疾病主动监测工作，结合医院实际，特制定本方案.一、____机构及职责1、成立医院“食源性疾病(包括食物中毒)监测与报告工作”领导小组。
组长：____副组长：____成员：信息网报员：领导小组。
负责领导我院食源性疾病(包括食物中毒)的监测工作，统一指挥和协调现场工作，____对实施过程进行检查、督导。
领导小组下设办公室，办公室设在医务科，____同志任办公室主任，具体负责项目实施。
医务科职责。
制定我院监测方案、食源性疾病(包括食物中毒)诊断、生物标本检验技术指导、____院内会诊。
预防保健科职责。
负责全院食源性疾病(包括食物中毒)监测知识培训；由网报员将会诊确认的疑似食源性异常病例/异常健康事件立即电话通知____区疾病预防控制中心及____区卫生局，并将“异常病例/异常健康事件报告卡”、《疑似食源性异常病例/异常健康事件会诊登记表》、病历复印件____个工作日内及时报告区预防控制中心。
检验科职责。
指导临床正确采集标本送检，按照规范要求出具食源性疾病病例监测生物标本检验结果表。
临床医生职责。
负责食源性疾病个案监测，收集填写《食源性疾病病例监测信息表》和《疑似食源性异常事件报告卡》采集送检合格的生物标本。
2、成立食源性疾病会诊专家组组长：____组员：二、食源性疾病监测工作要求(一)监测内容1、监测病例定义。
监测病例为以腹泻症状为主诉就诊的门诊病例，每日排便____次或____次以上，且粪便性状异常(稀便、水样便、粘液便或脓血便)。
2、监测科室。
全院各科室(重点为急诊科、内科、儿科、感染性疾病科、妇产科等科室)。
3、监测对象。
本院接诊的全部门诊、住院患者中符合以上病例定义的患者，重点为年龄≤____周岁的婴幼儿和儿童，年龄≥____周岁的老年人以及妊娠和哺乳期妇女。
食源性疾病监测附件表格(60家哨点医院填写) (1)
附表3-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：四、就诊前是否使用抗生素：是否五、既往病史：六、暴露信息*是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
七、生物标本采集八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：填表人：填写时间：年月日3《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
出生日期：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
食源性疾病报告卡模板
食源性疾病报告卡模板什么是食源性疾病？食源性疾病是由于人们食用污染了微生物、化学物质和其他有害物质的食品或饮用水而引起的疾病，这些有害物质来自于生产、加工和储存环节，亦包括市场与餐桌上的环节。
食源性疾病通常是突发性的，具有较高的传染性、感染性和病死率，容易引发大面积的食品安全事件，受害者包括不限于消费者和从业人员。
食源性疾病报告卡是什么？食源性疾病报告卡是一种监管工具，用于记录已发生的食源性疾病事件。
它是一个格式化的文本文件，收集关于食物来源、食品处理和处理方式、出现疾病的时间和地点、疾病症状和患者数量等必要的信息。
食源性疾病报告卡的主要内容1. 患者信息每个患者的信息应单独记录，包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息不应用于追踪个体，而仅用于食品安全调查，保证事件记录的准确性和完整性。
2. 疾病信息每个患者的病情应详细描述，包括首次出现症状、病情持续时间、住院时间、其它医疗记录等。
以便了解每个患者的病情发展和最终确诊。
3. 时间和地点记录出现疾病的时间和地点，检查是否有其他患者同时出现疾病。
时间和地点是重要的调查线索，有助于确定和分析疫情.4. 食物来源食品来源通常是食源性疾病调查中的重要资料，应记录受感染食品的来源、品牌、成分和供应商等相关信息。
同时，要记录食品在加工、制作和食用前的处理过程、储存情况等细节情况。
5. 疫情来源如果有多个患者同时出现疾病，需要了解他们的联系方式，找到疫情的可能来源。
如出现在某个场所或餐馆，则应记录相应的餐馆或场所的名称和地址。
总结食源性疾病报告卡是食品安全管理中必不可少的监管工具。
建立一个完善的食品安全监测系统，健全的信息收集渠道和及时追踪与公布体系，并配合安全生产、医疗卫生、社区卫生等各行业部门开展联合执法，才能更好地维护食品安全，保护食品消费者的健康权益。
疾病控制_深圳市社区健康服务中心食源性疾病监测报告卡
要求对有“腹泻”症状的病人，必须填写“食源性疾病监测报告卡”。
如果病人有可疑饮食史，必须继续填写可疑食物类别及可疑食物来源，才可保存和提交。
食源性疾病监测的汇总表：希望能汇总到治疗所用抗菌素名称、治疗费用。
编号：姓名： 性别：□男 □女 □不详 出生日期： 年 月 日 国籍： 籍贯： 户籍类型：□深户 □非深户 □不详 居住类型：□常住 □暂住 □其他或临时居住 □不详身份证号：工作单位： 现住址： 联系电话：发病时间： 年 月 日 时；就诊时间： 年 月 日 时 病史摘要：一般症状：T= ℃，头痛□，头晕□；消化道症状：恶心□，呕吐□，呕吐次数 次/天；腹痛□； 腹泻□，腹泻次数 次/天；大便性状：洗肉水样□ 米泔样□ 脓血便□ 其他 可疑饮食史：□有 □无如果有可疑饮食史话，请继续填写以下项目：可疑食物类别：肉及肉制品□，乳及乳制品□，蛋与蛋制品□，水产品□，谷类及制品□，糕点类□，果蔬类□，其他□。
可疑食物来源：集体食堂□，饮食服务单位□，食品摊贩□，家庭□，食品加工厂□，批发零售单位□，其他□ 初步诊断：(治疗药物信息)：[能否通过点击此按钮获取治疗药物种类，名称信息等] COST(治疗费用信息)：【能否通过点击此按钮获取治疗费用构成等信息，包括药物费用、诊疗费等信息]报告者及单位： 社区健康服务中心，（姓名及签章） 报告者时间： 年 月 日 时 分深圳市社康中心食源性疾病主动监测明细表设计说明1、年龄为电脑根据出生年月日自动计算2、汇总表中设有查看详细资料按钮，点击能够进入查看相关信息。
3、建议汇总表中能否获得治疗所用抗菌素及治疗费用情况，这样便于了解食源性疾病负担。
统计表及图食源性腹泻每月变化汇总表（选择年度：XXXX年，默认为当年度）食源性腹泻各年变化汇总表。
食源性疾病暴发事件报告卡及个案调查表
附表4吉林市食源性疾病暴发事件报告登记表*需告知当事人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。
附表5 吉林市食源性疾病暴发事件报告卡事件编号：□□□□□事件类型：特别重大□重大□较大□一般□未分级□一、事故情况：发生日期：年月日发生地点：省市县（市）区乡（镇、街道）村屯（小区）发生场所：学校集体食堂□单位集体食堂□饮食服务单位□食品摊贩□家庭□其他场所□食用人数：发病人数：就诊人数：其中死亡人数：二、引发事件食物：1. 动物性（除了写出引发事件的食品大类外，还必须要写出具体食品的常用名称！）1）肉与肉制品：□（写出具体食品常用名称）2）乳与乳制品：□（写出具体食品常用名称）3）蛋与蛋制品：□（写出具体食品常用名称）4）水产品：□（写出具体食品常用名称）5）其他：□（写出具体食品常用名称）2. 植物性1）谷与谷制品：□（写出具体食品常用名称）2）豆与豆制品：□（写出具体食品常用名称）3）植物油：□（写出具体食品常用名称）4）果蔬类：□（写出具体食品常用名称）5）面粉及制品：□（写出具体食品常用名称）6）菌藻类：□（写出具体食品常用名称）7）其他：□（写出具体食品常用名称）3.调味品类：□（写出具体食品常用名称）4.坚果类：□（写出具体食品常用名称）5.饮料及酒类：□（写出具体食品常用名称）6.糖、蜜饯类：□（写出具体食品常用名称）7.其他：□（写出具体食品常用名称）8.不明：□三、发生单位：四、1.食品加工厂□ 2.批发零售单位□ 3.饮食服务单位□ 4.集体食堂□ 5.食品摊贩□6.家庭□7.其他□（写出单位具体名称）五、事件发生原因：1.原料污染或变质□2.加热温度不够□3.生熟交叉污染□4.熟食储存（温度/时间）不当□ 5.误用有毒品种□ 6.加工人员污染□ 7.用具容器污染□ 8.化学物质污染□ 9、投毒□ 10.其他：□（写出具体原因） 11.不明□六、致病因素：1.生物性：（1）沙门氏菌□（2）变形杆菌□（3）致泻性大肠埃希氏菌□（4）副溶血性弧菌□（5）肉毒梭菌□（6）葡萄球菌肠毒素□（7）蜡样芽胞杆菌□（8）链球菌□（9）椰毒假单胞菌酵米面亚种菌□（10）真菌毒素□（11）伤寒、副伤寒杆菌□（12）布鲁氏菌□（13）志贺氏菌属□（14）李斯特氏菌□ 15）空肠弯曲杆菌□（16）产气荚膜梭菌□（17）霍乱弧菌□（18）肠球菌□（19）气单胞菌□（20）小肠结肠炎耶尔森氏菌□（21）类志贺邻单胞菌□（22）炭疽杆菌□（23）甲型、戊型肝炎病毒□（24）旋毛线虫□（25）牛绦虫、猪绦虫□（26）溶组织阿米巴□（27）河弧菌□（28）创伤弧菌□（28）轮状病毒□（30）Norwalk和Norwalk样病毒□（31）肠道病毒□（32）华支睪吸虫□（33）广州管圆线虫□（34）卫氏并殖吸虫□（35）包虫□（36）肝片形吸虫□（37）异尖线虫□（38）隐孢子虫□（39）弓形虫□（40）其它□（写出具体物质名称）2.农药及化学物：（1）有机磷□（2）有机汞□（3）有机氯□（4）砷化物□（5）亚硝酸盐□（6）棉酚□（7）甲醇□（8）钡盐□（9）氟化物□（10）铊□（11）铅□（12）有机锡□ (13)毒鼠强□ (14)敌鼠钠□（15）食品添加剂□（16）兽药□（17）抗生素□（18）铝□（19）氨基甲酸酯□（20）菊酯类□（21）黄曲霉毒素□（22）丙烯酰胺□（23）氯丙醇□（24）氨基甲酸乙酯□（25）其它□（写出具体物质名称）3.有毒动植物：（1）河豚鱼□（2）高组胺鱼类□（3）鱼胆□（4）有毒贝类□（5）动物甲状腺□（6）菜豆□（7）发芽马铃薯□（8）毒蘑菇□（9）曼陀罗□ 10）毒麦□（11）白果□（12）含氰甙类植物□（13）大麻油□（14）桐油□（15）棉籽油与棉籽□（16）洋金花与其它含莨菪碱类植物□（17）万年青与其它含强心苷类植物□（18）其它□（写出具体物质名称）4.原因不明：□单位：（签章）单位负责人（签字）:报告人（签字）：报告日期：年月日附件6 食源性疾病暴发事件个案调查登记表被调查人签名：调查人（2人）签名：调查日期：年月日。
附表食源性疾病病例监测信息表
附表食源性疾病病例监
测信息表
Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】
附表1-1食源性疾病病例监测病例信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：J
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）
就诊前是否使用抗生素：□是□否
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□其他
四、既往病史：
五、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。
购买地点和进食场所至少填写一项
六、生物标本采集
七、
病例
附件
八、
填报
机构信息
医疗机构名称*：填表人：填写日期：年月日。
食源性疾病报告卡
附件食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡
《食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡》填写说明
1.加＊项：为必填项。
2.发生日期：指食源性疾病（包括食物中毒）事件发生的时间。
3.报告日期：指负责调查的疾控接到事件报告（口头报告或电话等形式）的时
间。
4.住院人数：仅统计入院治疗并留院观察24小时以上的病例数。
5.首发时间：指首发病例出现症状的时间。
6.潜伏期：统计潜伏期在每个时间段的相应病例数。
7.潜伏期中值、病程中值：指统计学上“中位数”的概念，即一组数据从小到
大排序后，处在最中间位置的一个数（或者是中间两个数的平均数）。
8.食品所属分类、原因食品分类：1）植物类：粮食类、蔬菜、水果、食用菌、
糕点面制品、豆制品、其他 2）动物类：肉与肉制品、乳与乳制品、蛋与蛋制品、水产品、其他 3）其他食品：软饮料、固体饮料、冷饮、酒类、食用油、糖果蜜饯、食用糖、食用蜂产品、调味品、其他包装食品 4）保健食品、混合食品、多种食品、不明。
从中选择相应的分类，填入表格中。
9.采样数量、阳性数量：均填相应的样本的份数，而非体积。
10.致病因素： 1）化学污染物：重金属、有机污染物、农药残留、兽药残留、
食品添加剂 2）生物污染物：细菌类、病毒类、霉菌毒素、寄生虫类 3）天然毒素：动物毒素、植物毒素、贝类毒素 4）混合因素 5）不明。
从中选择相应的分类，填入表格中。
11.诊断名称：如事件为豆角中毒，请在“致病因素”选项选择天然毒素-植物
毒素-植物毒素其他；“诊断名称”处填豆角中毒。
食源性疾病监测相关表格
附表2-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的□“”中打√）病例编号：（自动生成）门诊号/患者ID号：是否住院：是否住院号：是否复诊：是否姓名*：性别*：男女监护人姓名：出生日期*：年月日（年龄岁/天）联系方式*：病人属于*：本县区本市其它县区本省其它城市外省港澳台外籍现住地址*：省市县（区）（填写详细）患者职业*：散居儿童托幼儿童学生农民民工商业服务餐饮食品业工人医务人员干部职员离退人员教师家务及待业牧民渔民其他不详发病时间*：年月日时就诊时间*：年月日时Array□失眠1三、初步诊断*：□急性胃肠 □炎感染性腹泻 □毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河□ 鲀中毒□肉毒中毒 □亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否 （抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症 □克□ 罗恩病□消化道溃疡 □消化道肿瘤 □肠易激综合征 □脑膜炎、脑肿瘤等□其他2□畏光 □口有糊味 □金属味 □肥皂/咸味 □唾液过多 □足/腕下垂 □色素沉着 □脱皮□指甲出现白带 □其他：□尿量减少 □背部/肾区疼痛 □肾结石 □尿中带血 □其他：□头痛 □昏迷 □惊厥 □谵妄 □瘫痪 □言语困难 □吞咽困难 □感觉异常 □精神失常 □复视 □视力模糊□眩晕 □眼睑下垂 □肢体麻木 □末梢感觉障碍 □瞳孔异常： □扩大 □固定 □收缩 □针刺感 □抽搐 □其他：□瘙痒 □烧灼感 □皮疹 □出血点 □黄疸 □其他：六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购买地点和进食场所至少填写一项。
注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式：34、散装（包括简易包装）5、其他1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他4年5《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
食源性疾病附表1
附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：是否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购买地点和进食场所至少填写一项。
注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他。
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附表3
食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒
□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他
四、就诊前是否使用抗生素：是□否□（抗生素名称）
五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤
六、暴露信息*：是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是□否□，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购买地点和进食场所至少填写一项。
注：以下信息可用序号填表
1、食品分类：
1、肉与肉制品
2、蔬菜类及其制品
3、水果类及其制品
4、水产动物及其制品
5、婴幼儿食品
6、乳与乳制品
7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品
12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品 14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品
16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品
2、加工或包装方式：
1、餐饮服务业
2、家庭自制
3、定型包装
4、散装（包括简易包装）
5、其他
3、进食或购买场所类型：
1、家庭
2、饭店（酒店）
3、食品店
4、街头食品
5、餐饮业-其他
6、单位食堂
7、学校食堂
8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市11、零售店 12、零售-其他13、农村宴席14、其他
七、生物标本采集
是否采集生物标本：□是□否，如果“是”请于表格中填写标本信息
八、病例附件
九、填报机构信息
医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日
《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明
病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√
住院号：填写病人的实际住院号
姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
出生日期：填写病人出生日期。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
购买地点类型：填写购买地点类型序号。
进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
进食场所类型：填写进食场所对应的序号。
进食时间：填写暴露食品进食的时间。
进食人数：填写共同就餐的人数。
其它人是否发病：在相应的选择前打√。
是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。
标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。
标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。
标本类型：在相应的类别前打√。
标本数量及单位：填写采样量及对应单位。
采样日期：填写标本采样日期
备注：可填写其它必要信息。
医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。
接诊医生：接诊病例的医生。
填表人：填写病例表格人员。
填写时间：填写本表日期。
注：前面带*项为必填项
不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六、生物标本采集”。