客户个人健康档案.doc

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养生馆顾客档案表格

顾客健康档案（一）
一、基本信息
姓名：性别：年龄：生日：
职业：身高：体重：确诊时间：
腰围：腹围胸围
亲友介绍□宣传单页□其他□
二、目前身体的表现症状：
1、客户自述：
2、家族史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）；其他：
3、过敏史：药物过敏：（是，否）；食物过敏（是，否）
4、烟酒史：抽烟（是，否）；饮酒（是，否）
5、既往病史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）其他：
6、服用药物：降压药（是，否）；心血管病药物（是，否）；降糖药（是，否）；抗凝药等（是，否）；
7、其他：
三、调理需求：
登记人：顾客签名：生机饮食方案。

健康档案填写说明.doc

填写表格（健康档案）的基本要求1、基本要求（1）所有文件应使用钢笔或圆珠笔填写，而不是铅笔或红笔。

字迹要清楚楚，字迹要工整。

所有数字或代码均应书写用阿拉伯数字。

不要填写数字和代码如果数字错了，就用双引号划掉整个数字水平线并在原件上方填写正确的数字数密码，不要改变原来的号码。

（2）在居民健康档案的各种记录形式中有备选答案的项目应列在项目列表中对应答案选项编号对应的编号填写“□”列的名称。

如果性别是男性，那么填写在“□”栏数字1对应于“1人”。

对于那些选择“其他”的人或“不正常”的替代答案，他们应该用单词填入该选项的空白，并填写“其他”或项目栏“□”中的“其他”与“异常”选项编号相对应的编号，例如在“个人基本情况”中填写既往病史时信息表”，如果居民有如果你有“腰椎间盘突出症”，你应该选择“其他”项目，也就是说“腰椎间盘突出症”之后的“其他”同时，在项目的“□”中填写数字13列。

对于各种形式，根本没有备选答案的项目应填写单词或数据在相应的水平线或方框中根据情况。

（3）当疾病的名称涉及到诊断过程时为居民提供诊疗服务，疾病的名称应该是根据ICD-10填写姓名和症状中医辨证论治，中医病证分类与编码/应遵循t15657-1995，中药）。

2、居民健康档案编码采用17位编码系统，统一编码行政区划通过根据代码，居民的健康档案是用计算机编制的以乡（街）为范围，村（居）委会作为单位代码。

同时，以居民身份证号码为统一编号身份码，从而实现资源下的信息共享站台。

分享是基础。

第一段是一个六位数的数字，表示县级以上行政区域和中华人民共和国统一使用中华人民共和国行政区划法（gb2260）；第二段为3位数字，表示乡（街）级行政区划国家标准“县以下线”《行政区划编码规则》（GB/t10114-2003）；第三段是一个三位数的数字，表示村（居）委会等，并分为：001-099，表示附近委员会，101-199为村委会，901-999为其他委员会组织机构；第四段是5位数字，表示序列号居民个人人数，由档案汇编根据申请令。

公司客户健康档案管理制度

第一章总则第一条为了规范公司客户健康档案的管理，确保客户健康信息的准确、完整、安全，提高客户服务质量，根据国家相关法律法规，结合公司实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于公司所有客户健康档案的管理工作。

第三条客户健康档案是指公司收集、整理、保存的客户个人健康信息资料，包括但不限于体检报告、病历记录、健康状况、过敏史、用药史等。

第二章管理机构与职责第四条公司设立客户健康档案管理部门，负责客户健康档案的收集、整理、保管、利用和监督工作。

第五条客户健康档案管理部门的主要职责：1. 制定和完善客户健康档案管理制度，确保档案管理的规范性和有效性；2. 对客户健康档案进行分类、编目、整理，确保档案的完整性；3. 对客户健康档案进行安全保管，防止档案遗失、损毁和泄露；4. 对客户健康档案进行定期检查，确保档案的准确性和及时性；5. 对客户健康档案进行统计分析，为公司的健康管理提供数据支持；6. 对客户健康档案进行保密，严格遵守国家有关法律法规和公司保密制度。

第三章档案收集与整理第六条客户健康档案的收集：1. 客户健康档案的收集应当遵循自愿原则，客户同意提供个人健康信息时，方可收集；2. 收集客户健康信息时，应当明确告知客户信息收集的目的、范围、方式、期限等，并征得客户同意；3. 收集客户健康信息时，应当采用合法、合规的手段，不得侵犯客户的隐私权。

第七条客户健康档案的整理：1. 按照客户健康档案的分类、编目要求，对收集到的客户健康信息进行整理；2. 整理后的客户健康档案应当清晰、规范、便于查阅；3. 对客户健康档案进行电子化处理，实现档案的数字化管理。

第四章档案保管与利用第八条客户健康档案的保管：1. 客户健康档案应当保存在安全、防潮、防虫、防火、防盗的环境中；2. 严格执行档案的出入库管理制度，确保档案的安全；3. 定期对客户健康档案进行检查，发现问题及时处理。

第九条客户健康档案的利用：1. 客户健康档案的利用应当遵循保密原则，未经客户同意，不得向任何单位和个人提供；2. 客户健康档案的利用应当严格按照规定程序，确保档案的准确性、完整性和安全性；3. 客户有权查阅、复制自己的健康档案，公司应当提供便利。

医疗器械表格-个人健康档案表-.doc

医疗器械表格-个人健康档案表一、员工培训签到表 ---------------------------------------------- 2二、员工个人培训记录------------------------------------------- 3三、个人健康档案表 ---------------------------------------------- 4四、直接接触器械人员健康状况汇总表----------------------- 5五、设施设备档案表 ----------------------------------------------- 6六、设施设备使用记录-------------------------------------------- 7七、设施设备维护保养记录-------------------------------------- 8八、采购退出通知单 ----------------------------------------------- 9九、购进器械验收记录--------------------------------------------10十、医疗器械销售记录--------------------------------------------11 十一、医疗器械出库复核记录-----------------------------------12 十二、销后退回器械审批表--------------------------------------13 十三、器械追回通知单--------------------------------------------14 十四、不合格产品处理记录--------------------------------------15 十五、不合格器械报损审批表-----------------------------------16 十六、质量投诉记录表--------------------------------------------17 十七、产品维修登记表--------------------------------------------18 十八、售后服务登记表--------------------------------------------19 十九、质量事故和不良事件报告记录表----------------------- 20 二十、器械召回记录 -----------------------------------------------21 二十一、器械召回确认联系函-----------------------------------22二十二、医疗器械拆零管理记录--------------------------------23员工培训签到表日期：组织实施部门：培训者：培训内容：开始时间：结束时间：被培训人签名：员工个人培训记录所在部门：姓名性别现岗位职称文化程度专业入司时间培训时间组织实施主讲人培训内容培训培训部门形式成绩培训记录个人健康档案表建档时间：姓名性别文化程度职称或资格职务体检时间健康状况发证单位入职或调入时间现岗位直接接触器械人员健康状况汇总表年度序号姓名性别岗位体检日期健康状况备注设施设备档案表建档日期：年月日设备名称规格型号制造商购进日期使用部门保管人启用日期检定周期维修服务商备注设施设备使用记录设备名称：设备编号：使用日期工作开始时间工作结束时间运转情况使用人设施设备维护保养记录设备名称编号型号规格使用部门管理人维护保养记录日期维护保养情况负责人备注通用名称剂型采购退出通知单规格单位数量供货单位产品批号生产厂家购货日期质量情况退货原因采购部经手人：退货日期：采购部经理意见：签字：日期：供货单位意见签字（盖章）：日期：主管领导意见：签字：日期：购进器械验收记录注册证号 / 生产灭菌批次生产到货到货有效期验收验收名称型号生产企业验收规格批号（如有）日期供货者日期（如有）合格验收员备案号数量结果日期数量医疗器械表格-个人健康档案表医疗器械销售记录注册证号 / 出货有效名称规格单价金额生产批号灭菌批次（如有）生产厂家购货单位期（如数量销售日期备案号数量有）医疗器械表格-个人健康档案表医疗器械出库复核记录名称规格注册证号 / 生产灭菌批次购货单位出库出库生产有效期复核人型号批号生产厂家数量日期日期发货人备案号（如有）（如有）医疗器械表格-个人健康档案表销后退回器械审批表退货单位：年月日生产核准名称厂商型号生产批次规格有效期至单位数量退货原因销售员：出库日期：出库批号：出库数量：仓储部门核对签名 ; 年月日销售部门意见签名：年月日主管领导审批签名：年月日合格数量质量验收情况不合格验收员签名：年月日数量注：本表存仓储部器械追回通知单日期：通知单位核准名称规格生产批次单位销售日期售出数量生产厂商追回原因 :申请：批准：追回情况：备注：器械追回通知单日期：通知单位核准名称规格生产批次单位销售日期售出数量生产厂商追回原因 :申请：批准：追回情况：备注：不合格产品处理记录日期核准名称型号规格单位数量生产厂商供应商注册生产有效不合格原因处理措施证号批次期医疗器械表格-个人健康档案表不合格器械报损审批表报损部门：销售员：年（损）字第号核准名称型号规格单位数量金额生产有效批次期生产厂商供应商不合格原因：申请报损人：年月日仓储部意见：销售部意见：质量管理部意见：财务部意见：总经理意见：质量投诉记录表投诉日期：核准名称型号规格数量生产厂商生产批次有效期供货单位投诉单位或个人：投诉方意见或建议：年月日质量管理部意见：年月日问题处理或反馈结果：年月日产品维修登记表维修商品购买日期购买单位客户反映的产品问题：客户的联系方式及联系人：维修情况客户意见维修结论备注：售后服务记录表用户名称核准名称规格数量生产厂商生产批次联系方式跟踪服务内容客户意见备注质量事故和不良事件报告记录表产品名称型号规格生产厂商数量供应商生产批次质量事故情况报告部报告时间门（人）质量管理部门签字：意见质量负责人签字：意见处理情况及时间经办人 :器械召回记录启动数量召回召回规格生产批次销售召回生产厂商核准名称供应商召回原因类别级别日期数量数量记录人：医疗器械表格-个人健康档案表器械召回确认联系函尊敬的供货商：产品名称规格生产厂商批号国家责令召回厂家主动召回我公司要求召回召回类别一级召回二级召回三级召回召回级别召回原因召回公司说明同意对上述品种进行召回，召回级别为级，我公司同意承担有关召回费用并与你公司采购部协商制定召回计划和具体实施措施。

居民健康档案个人基本信息表

婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
既往史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
□
心脏
心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
□
□
腹部
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1无 2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
健康体检表
姓名：编号□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病

药店客户健康档案管理

（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术？□无□有
（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？□无□有
非常感谢您的填写，请确认无误后签名。
填表人（签名）：
日期：
子女情况
姓名
关系
婚否
所在单位
职务
出生年月
联系电话
住房状况
□自建房□商品房□单位集资房□经济适用房
第四部分：生活与保健习惯
饮食习惯
早餐食物；早餐饮用水：□白开水□浓茶□清茶□其他
主食：□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖零食：
主食量：□每餐七八成饱□每餐十成饱或经常超量□无规律
体检习惯
□定期检查（周期）□不经常检查□极少检查□从未体检过
（8）糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺病风湿病药物过敏职业病
艾滋病HIV抗体阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔
（9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受伤？
住院史
用药史
是否患有
治疗史
意外伤害
是否曾受到过任何意外伤害，或因身体与任何外物接触致使身体出现不适：
第六部分：最近健康状况
（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？□无□有
饮酒情况
饮酒频率：□从不□偶尔□经常□每天
日饮酒量：平均两
是否戒酒：□未戒酒□已戒酒，戒酒年龄：岁
开始饮酒年龄岁，近一年内是否曾醉酒：□是□否
饮酒种类：□白酒□啤酒□红酒□黄酒□其他
第五部分：病史与治疗
先天疾病
□无□有(详述)
是否曾患疾病
（1）冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病先天性心脏病心肌病高血压

居民个人健康档案

居民个人健康档案
居民个人健康档案（Personal Health Record，简称PHR）是一种以患者自我访视为
特点的健康信息数据库，通常按照"以患者为发起者、以患者本人为负责人、以患者本人
隐私所有权为基本原则"这一健康信息数据模型，经过电子病例病历信息技术和信息安全
技术的整合，为患者收集和传输健康信息，由患者自行管理的一种协调性的健康信息系统。

针对社会居民的健康体系改革，以及改变传统病历管理模式，从根本上解决患者的健
康信息难以全面、准确地被收集和随时获取的问题，提高患者健康信息管理水平，改善家
庭和社区的病历信息存储和管理能力，构建和实施居民专属的健康档案，也就有了必要性。

居民个人健康档案包括患者的基本信息、家庭病史、自认健康状况及健康调查信息、
健康监测信息、健康行为信息、运动信息、护理信息、保健信息、健康宣教信息以及抗生素、疫苗使用等医疗史与治疗信息等。

居民个人健康档案支持和把握居民健康状况，持续
积累分类检索和整理居民健康资源，有助于提高健康信息利用率，减少医患间信息不对称
情况，改善居民健康水平，并达到家庭和社区健康服务目标。

通过居民个人健康档案的建立，能实现患者在任何地点和时间，通过多种终端设备接
入安全、可靠的健康数据，体现以患者为中心的服务理念。

充分发挥居民参与其自身有关
信息记录和使用的主体性作用，增强患者自我管理自主权，实现以自我治疗为基础的家庭
和社区健康服务综合体系，在改变传统模式的同时推动医患共同参与的发展，增加居民的
健康意识，提高健康服务水平。

皮肤健康客户档案

皮肤健康客户档案
一、个人信息
姓名
请输入客户的姓名。

年龄
请输入客户的年龄。

性别
请输入客户的性别。

联系方式
请输入客户的联系方式，包括电话号码和电子邮箱。

就诊日期
请输入客户的就诊日期。

二、健康历史
皮肤问题
请输入客户的当前皮肤问题或症状，包括疼痛、干燥、瘙痒等。

过敏史
请输入客户是否有任何过敏史，包括食物过敏、药物过敏等。

既往病史
请输入客户的既往病史，包括慢性疾病、手术史等。

用药史
请输入客户的当前使用的药物或治疗方法，包括药物名称、剂
量和治疗时长。

三、生活惯
饮食
请输入客户的日常饮食情况，包括饮水量、膳食结构等。

睡眠
请输入客户的睡眠惯、睡眠质量等。

运动
请输入客户的体育锻炼情况，包括运动项目、频率和强度等。

心理状态
请输入客户的心理状态，包括压力水平、情绪状态等。

四、皮肤护理惯
清洁方法
请输入客户常用的皮肤清洁方法，包括使用的洗面奶、洁面工具等。

护肤步骤
请输入客户的日常护肤步骤，包括使用的护肤品、顺序等。

晒伤防护
请输入客户的晒伤防护措施，包括使用防晒霜、遮阳物品等。

保湿措施
请输入客户的保湿措施，包括使用的保湿产品、频率等。

五、其他备注
其他信息
请输入其他需要备注的信息，如特殊要求、注意事项等。

以上是关于皮肤健康客户档案的内容，请根据客户提供的信息填写完整，并妥善保管。

个人健康档案的基本内容

个人健康档案的基本内容
1.个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、联系方式等。

2. 疾病史，包括既往病史、手术史、慢性病史等。

3. 家族病史，包括父母、祖父母、兄弟姐妹、子女等亲属是否有某种疾病的历史。

4. 生活方式，包括饮食习惯、运动习惯、吸烟饮酒等情况。

5. 药物过敏史，包括对哪些药物过敏、过敏反应的严重程度等信息。

6. 疫苗接种史，包括接种过哪些疫苗、接种时间、接种地点等。

7. 体检记录，包括身高体重、血压、血糖、血脂、肝功能等指标的记录。

8. 检查报告，包括各种检查的结果、诊断、治疗方案等。

9. 医疗保险信息，包括社保、商业保险等信息。

10. 其他相关信息，包括过往治疗经历、医生建议、健康教育资料等。

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健康档案表格.docx

姓名：编号：—个人一般情况姓名性别 1 男 2 女出生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍民族1汉族 2少数民族 ____1 A 型2 B 型3 O 型4 AB 型 /RH 阴性： 1 否 2是血型/1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中5 中专6 大专及以上文化程度7 不详1 工人2 离退休者3 专业技术人员4 行政管理者5 办事人员职业6 军人7 企业家8 商业服务业员工9 学生10 其他 ____婚姻状况1 已婚2 未婚3 离婚4 丧偶 5分居1 全公费2 部分公费3 城镇职工医疗保险4 城镇居民医疗保医疗费用支付险 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗7 贫困救助8全自费9方式其他 ___//药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 ____/ //暴露史 1 无有： 2化学品 ____ 3毒物 ____ 4 射线 ____1 高血压2 糖尿病3 冠心病4 恶性肿瘤5 脑卒中6COPD7 结核病8 精既神分裂症9 肝炎 1 0其他 _____往疾病确诊时间年月 /确证时间年月/确诊时间年月史确诊时间年月 /确证时间年月/确诊时间年月手术 1 无 2 有：名称 1________时间 ________/名称 2________时间 ________外伤 1 无 2 有：名称1________时间 ________/名称 2________时间 ________输血 1 无 2 有：原因 1________时间 ________/原因 2________时间 ________父亲/////母亲/////兄弟姐妹/////子女/////家族史1 高血压2 糖尿病3 冠心病 4恶性肿瘤 5 过敏史 6 精神分裂症7 结核病8 肝炎9 脑卒中10 先天畸形11 其他 ____________遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 ____________1 无残疾2 听力残3 言语残4 肢体残5 智力残6 眼残7 精神残有无残疾残疾证号____________/////姓名：编号□□ - □□□□□健康管理年检表（年度）表健康检查表年检日期责任医生内容检查项目1 头痛2头晕 3 心悸 4 胸闷 5胸痛 6 慢性咳嗽7 咳嗽 8呼吸困难 9多饮 10多尿症11 体重下降12 乏力 13关节肿痛14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17尿痛 18便秘 19腹泻 20状恶心呕吐 21眼花 22 耳鸣 23其他□/ □ / □ / □/ □ / □ / □/ □体温℃脉搏次 / 分呼次 / 分血压左侧/mmHg吸右侧/ mmHg 身高厘米体重一腰围厘米 B M I Kg/㎡般12状老年人粗晒阴性粗晒阳性□况认知功能3简易智力状态检查量表，总分老年人1粗晒阴性2粗晒阳性□情感状态3老年人抑郁评分检查，总分生活质量 *SF36 评分功脏视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能器听力1听见 2 听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）□1可顺利完成□运动功能2无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）皮肤、巩膜1正常 2黄染3苍白□淋巴结1未触及 2 锁骨上3腋窝 4其他桶状胸： 1 否2是□肺呼吸音： 1 正常2异常□罗音： 1 干罗音2湿罗音□心脏心率次 / 分心率： 1齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2有□包块： 1无 2有□查肝大： 1无 2有□体腹部脾大： 1无 2有□移动性浊音： 1无2有□下肢水肿1无 2单侧3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊1正常 2触痛3包块 4 其他□前列腺： 1 正常 2异常□其他姓名：编号：—生活方式及疾病用药情况表年检日期责任医生内容检查项目锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼体育锻炼分钟坚持锻炼时间年每次锻炼时间锻炼方式生活行饮食习惯 1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖//为习惯是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸烟，已戒烟 3 吸烟吸烟史开始吸烟时间____岁戒烟时间____岁饮酒史吸烟量饮酒频率 1 从不2 偶尔 3 经常平均每天吸烟4 每天____支是否戒酒开始饮酒时间饮酒量主要饮酒品种心理状况遵医行为职业暴露史生活方式居住环境1 未戒酒2 已戒酒，戒酒时间____岁____岁是否醉酒1否 2 是平均每次饮酒____两1白酒 2 啤酒 3 红酒 4黄酒/ 1紧张 2 抑郁 3 焦虑 4其他 ____/ / 1良好 2 一般 3 差1无2 有（具体职业____，从业时间 ____年）1化学品 ____接触毒物种类2毒物 ____3射线 ____有无防护措施1无2有 ________家中煤火取暖1否 2 是已有 ____年家庭成员吸烟1 否 2是长期居住地1 城市 2农村姓名：编号：—健康评价表年检日期责任医生内检查项目容居民自我评判健康状况分（ 0 ～10 分， 0 为最差， 10 为最好）1 无2 良好3 一般4 差既往慢性疾病控制情况医生评判健康状况处理（观察随访转诊）1 年检无异常生 2 有异常理异常 1________________状异常 2________________态异常 3________________异常 4________________健 1 良好心康理2 可疑抑郁评状价 3 抑郁态健康教育处方定期随访：/ / /1 无无需 2 每 2 年 3 每年 4 每三个危12 吸烟月险3 饮酒险因素控制：因危4 肥胖/ // //素5 其他 ________________戒烟 2戒酒 3 饮食 4 锻炼15 减体重（目标）6 流感疫苗接种7 肺炎疫苗接种8 其他 ________________________________生活质量评分 ________________________________姓名：编号□□ - □□□□□现有疾病管理效果及下次年检目标年检日期责任医生内容检查项目高血压□ 1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状糖尿病□ 1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状COPD□ 1 控制满意 2控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状脑卒中□ 1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状现有疾病管理效果运动吸烟不良生活方式饮酒摄盐改善情况饮食心理状态其他高血压血压：/mmoHg糖尿病空腹血糖：mmol/L （或）餐后血糖：mmol/L下次年检目标运动吸烟不良生活饮酒方式改善摄盐目标：饮食心理状态其他医生下次年检日期签名居民健康档案信息卡正面姓名性别出生日期家庭健康档案编号个人健康档案—编号—A B O Rh 阴性Rh 阳血型特殊血型AB性高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD儿童哮喘结核病其他疾病_________________________过敏史孕产妇健康管理随访表年龄胎次产次产后休养地址联系电话本次月经年月日预产期年月日建档日期年月日建档孕周身高Cm孕前体重Kg初筛分类表的筛查结果：未发现问题孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养一般异常阳性结果重点问题转诊医院下次随访时年月日随访医生签名间初筛分类表项目内容有无不良产史及不孕史妇产科病史出生缺陷和先天残疾儿史生殖道手术史年龄 >=35或<18身高 < 或躯体残疾本次妊娠体重BMI 指数 >24阴道出血现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等高血压、糖尿病家属史遗传性疾病传染病血色素 <10g/L ，血常规异常尿常规有异常初检结果异排毒筛查（ AFI 阳性）常肝肾功能异常生殖道畸形、妇科肿瘤心肺听诊异常高血压患者随访表姓名：编号□□ - □□□□□随访日期年月日年月日年月日随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话症状：1：头痛头晕 2 恶心呕吐3 眼花耳鸣4 呼吸困难其他其他其他5 心悸胸闷6 鼻子出血不止78 下肢水肿血压 mmoHg/mmHg/mmHg/mmHg体体重㎏征BMI其他生吸烟/支 /天/支 /天/支 /天活饮酒/两 /天/两 /天/两 /天方运动次 /分钟 /次次 /分钟 /次次 /分钟 /次式次 /分钟 /次次 /分钟 /次次 /分钟 /次指饮食导心理调整遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差实验室检查服药值从性 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律2 间歇 3 不规律药物名称 1用法 1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg用药物名称 2药用法 2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情药物名称 3况用法 3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法 4每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物副作用 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转科别诊原因此次随访分类1 控制满意2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满 1 控制满意 2 控制不满意 33 副作用4 并发症意 3 副作用 4 并发症副作用 4 并发症下次随访时间随访医生签名。

个人健康档案【范本模板】

个人健康档案姓名：性别：□男□女年龄: 岁民族：籍贯：住址：联系电话：资料来源：□患者□家属□其他可靠程度:□可靠□基本可靠□不可靠评估记录时间：年月日评估人员:1、日常生活状况宗教信仰：□无□佛教□基督教□伊斯兰教□其他主要膳食种类：□素食□中餐□海鲜□西餐□印度菜□日韩料理□即食品□其他三餐规律：□是□否（描述：__________________________）外出用餐频率：__________次/周特殊饮食习惯爱好：□无□有（描述：___________________________）食欲：□正常□亢进□下降□厌食排尿：□正常□少尿□多尿□无尿□膀胱刺激征□尿潴留□尿失禁排便：□正常□便秘（日/ 次;辅助排便：□无□有）□腹泻（次/ 日)活动能力：□无限制□需使用工具□床旁活动□卧床自理能力:□完全自理□半自理□失能体格锻炼：方式：□健身房□户外慢跑□户外散步□游泳频率：________次/周外出、上班方式：□步行□骑自行车□代步平衡车□汽车作息时间规律：□是□否（描述：___________________________）睡眠：□正常□异常（描述： )定期保养、理疗:□无□有：项目：___________________________频率:_____________次/年定期体检：□无□有（___________次/年）减肥、增重行为:□有□无体重与去年对比：□基本无差异（2斤以内）□有差异（2—5斤）□差异较大(5斤以上）吸烟:□无□偶吸□大量（支/日已抽年已戒年）饮酒:□无□偶饮□大量(______次/日已饮年已戒年）药物依赖：□无□有（药名、剂量：）2、既往史既往健康状况:□良好□一般□差既往患病/住院史：□无□有（描述: )传染病史：□无□有（描述: )预防接种史：□无□有(描述： )手术/外伤史：□无□有（描述：）输血史：□无□有血型：型过敏史：□无□食物(描述：_______________________ ）□药物（描述： ) □不详婚姻史：结婚年龄岁配偶健康状况:□健在□患病□已故生育史:妊娠次顺产胎剖腹产胎死产胎月经史：初潮岁绝经年龄岁末次月经日期每月号月经周期（天)3、家族史父：□健在□患病□已故死于母：□健在□患病□已故死于子女：□健在□患病□已故死于兄弟姐妹：□健在□患病□已故死于4、系统疾病筛查5、心理评估疲劳、压抑：□有□无记忆力减退：□有□无适应能力减退：□有□无活力、反应能力减退：□有□无情绪：□镇静□易激动□焦虑□恐惧□紧张□悲哀□其他压力：□无□有（来源于：□工作□家庭□社会）缓压方法:□睡眠□运动□旅游□音乐□娱乐□心理咨询师□其他对自我的看法:□满意□不满意□其他对疾病认识：□完全□部分□不认识过去1年内重要生活事件：无□有□（）遇到困难最愿向谁倾诉：□父母□子女□其他6、社会评估家庭关系：□和睦□冷淡□紧张婚姻状况：□未婚□已婚□离婚□丧偶□其他居住情况:□独居□和家人同住□和亲友同住□酒店□其他职业性质:□国家机关负责人□企业、事业负责人□商业、服务业人员□专业技术人员□军人□其他□离职文化程度：□小学/初中□高中/中专□大专□本科□硕士□硕士以上社会交往情况：□频繁□正常□较少□回避医疗费用支付形式：□公费□医疗保险□自费□其他7、体格检查T：_ __℃ P:____次/分 R：____次/分 BP：__ _mmHg 身高：____cm 体重： kg GLU: mmol/l（□空腹□餐后）全身状况发育：□正常□异常(描述：）营养：□良好□中等□不良体型：□正常□肥胖□消瘦面容：□正常□病容（类型： )体位：□主动□被动□强迫体位( 类型： )步态：□正常□异常(类型： )意识状态：□清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷语言表达：□清楚□含糊□语言困难□失语皮肤粘膜颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□其他湿度：□正常□潮湿□干燥温度:□正常□稍热□稍冷弹性：□正常□减退水肿：□无□有(部位/程度: ）完整性:□完整□皮疹□破损（部位/范围：□压疮（期，部位/范围：）□其他淋巴结：□正常□肿大头面部眼睑：□正常□水肿结膜：□正常□水肿□出血巩膜:□正常□黄染瞳孔：□正常□异常(大小/形状: ）对光反射：□正常□迟钝□消失口唇：□红润□发绀□红肿□苍白□疱疹□歪斜口腔黏膜:□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疱疹□白斑□其他牙齿：□完好□缺齿□龋齿□义齿视力：□正常□异常（描述：）听力：□正常□异常(描述: )嗅觉:□正常□异常（描述：）颈部颈项强直：□无□有颈静脉:□正常□怒张气管：□居中□偏移肝—颈静脉回流征：□阴性□阳性胸部呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸呼吸节律：□规则□不规则（描述：）呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极重度呼吸音：□正常□异常（描述： )啰音：□无□有（描述: ）心率：次/分心律:□齐□不齐杂音：□无□有（描述：）腹部外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型可触及包块:□无□有（描述：）腹肌紧张:□无□有（描述: )压痛：□无□有（描述：）反跳痛：□无□有（描述：）肝大:□无□有（描述：）脾大：□无□有（描述： )移动性浊音:□阴性□阳性肠鸣音：次/分□正常□亢进□减弱□消失直肠肛门□未查□正常□异常（描述：）外生殖器□未查□正常□异常（描述：）脊柱四肢脊柱：外形：□正常□畸形(描述: ）活动：□正常□受限四肢：外形：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限神经系统疼痛：□无□有（描述：）疼痛程度：□0分无痛□1—3分轻微痛□4—6分比较痛□9分非常痛□10分剧痛肌力：□正常□异常（描述: ）肢体瘫痪：□无□有（描述：）肌力：级病理反射：□阴性□阳性脑膜刺激征：□无□有（□颈强直□Kerning 征□Brudzinski 征)8、专科情况吸氧：□无□有（描述: ）气管切开/插管：□无□有（描述：）留置导尿:□无□有（描述：）引流管：□无□有（描述：引流液颜色：性状: 量： ml) 造瘘：□无□有（描述：）牵引:□无□有（描述：）其他：9、初步护理诊断。

客户健康档案

尊敬的客户：
公司产品上市十几年了，现在已经走进了千家万户，为数以万计的消费者送去了健康。

为了更好的了解您的健康状况，以及服用产品的效果，请您如实填写下面的《客户健康档案》表，将您的体会连同您服用产品前后的变化告诉我们。

我们将根据需要，在《客户健康档案》中选择部分客户跟踪回访，并根据健康专家的建议，指导您更好地养生保健。

我们还会定期抽取部分填写完整认真的表格，提供一定的物质奖励。

感谢您的支持与配合！
客户基本资料
服用产品前的健康状况（请在下列各项中打√或填写）
服用产品前身体情况描述
服用主要产品
服用情况说明
服用产品后身体状况改善情况描述
备注：。

保健品或医药行业顾客健康档案表

2.本次调查以研究老年人的健康状况为目的，旨在寻找老年人健康的影响因素，并寻找有效的解决方法改善老年人健康，提高生活质量。
非常感谢您的填写，请确认无误后签名。
填表人（签名）：
日期：
第三部分：经济与职业状况说明
职业
□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人□专业技术人员
□办事人员和有关人员□商业、服务业人员□农、林、牧、渔、水利业生产人员
□生产、运输设备操作人员及有关人员□军人□不便分类的其他从业人员
□家庭主妇□学生□失业□退休
医疗费用
支付方式
□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗
第一部分：个人资料（各栏均须填写）
姓名
身份证号/护照号
现住址
通讯地址/邮编
联系电话
紧急联络人/电话
学历或文化程度
登记分部
引荐人
登记时间
年月日
档案编号
BZNM000001
第二部分：个人身体与身份状况基本信息
性别
出生日期
年月日
身高
体重
婚姻
□未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况
血型
□A型□B型□O型□AB型□不详/ RH阴性：□否□是□不详
运动习惯
每天运动时间：□小于1小时□1——2小时□2小时以上□无运动
每周运动次数：□小于3次□4——6次□6次以上□无运动
已持续年。锻炼或运动方式：
睡习惯
□定时起睡□起睡无规律□常失眠□需安眠药物
午休：□有□无做梦：□少梦□多梦
吸烟情况
□从不吸烟□已戒烟□吸烟
日吸烟量：平均支，开始吸烟年龄岁，戒烟年龄岁。
用药史
（1）是否服食任何成瘾药物或吸毒？

个人健康管理档案

3您总共吸烟的年数是：〇<5年〇5～15年〇15～25年〇25～40年〇≥40年
4平均每周被动吸烟情况：〇没有〇1～2天〇3～4天〇5～6天〇7天
饮酒情况
1您当前饮酒情况的描述是：〇从不〇偶尔〇戒酒〇饮酒若“从不”则不需填下3题
3平均每天饮酒的两数是：〇<2两〇2～4两〇4～6两〇6～8两〇≥8两基础代谢
体内年龄
内脂
水分
病史
□高血压 □高血糖 □高血脂 □肥胖症 □风湿 □低血糖 □低血压 □甲状腺失调 □焦虑 □其他（）
饮食习惯
1您平均每周吃早餐的天数：〇没有〇1～2天〇3～4天〇5～6天〇7天其他（）
2您平均每周吃夜宵的天数：〇没有〇1～2天〇3～4天〇5～6天〇7天其他（）
3您目前饮食方面的喜好：□咸 □甜 □生 □冷 □硬 □烫 □炸 □油腻其他（）
4您目前饮食的不良习惯：□吃饭时喝水 □吃饭过快 □吃得过饱 □晚餐过晚其他（）
运动锻炼
1您平均每周的工作时间：〇<10小时〇10～25小时〇25～40小时〇40～55小时〇≥55小时
2您平均每周运动锻炼的次数：〇不锻炼〇偶尔锻炼〇1～2次〇3～5次〇≥5次
4您精神压力最主要来源于：〇健康〇经济〇情感〇工作〇社交〇其他
5您感觉自己的睡眠充足吗：〇充足〇一般〇不足〇严重不足
注：健康管理服务配套健康信息调查表，请根据近两月真实感受选择答案，〇单选，□多选。填表日期：年月日
个体调理方案记录
姓名：
性别：
年龄:
身高：
腰围：
调理前体重：
调理后体重：
3您平均每次的运动锻炼时间：〇不锻炼〇10～20分钟〇20～30分钟〇30分钟～1小时〇≥1小时