经典：冠状动脉的影像学检查
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15
冠脉造影术前准备
详细了解病情，做出初步的临床诊断 必要的术前检查
心电图，超声心动图，Holter，运动试验， LVEF，感染筛查 血生化（肝肾功能及电解质），血常规 详细了解过敏史 检查动脉搏动情况
16
冠脉造影术前准备
向患者及家属做解释工作，签 手术同意书
备皮 术前3-4小时禁食，禁水 常规口服药酌情给予 碘过敏试验
23
各种冠状动脉造影导管
24
左冠状动脉插管
25
冠脉造影的投照体位
要求能清楚地暴露冠状动脉的主支和分支 血管的全貌及血管开口处的情况
左冠造影体位： 左前斜+足、左前斜+头、右前斜+头、 右前斜+足、前后位+头/足、左侧位
右冠造影体位： 左前斜、右前斜、左前斜+头、左侧位
26
左冠造影体位—LAO50°Caud30°
心绞痛发作 心肌梗塞：原因为痉挛、栓塞及内膜撕裂 栓塞：血栓或气栓等 血肿及出血、外周动脉损伤、肾功障碍 死亡
40
造影剂反应
皮肤反应 神经系统：头痛、肌肉抽搐等 呼吸系统：呼吸困难、哮喘、咳嗽、喉头
水肿痉挛等 胃肠反应：恶心、呕吐 泌尿系统：腰痛、少/无尿、血尿、蛋白尿、
肾衰 心血管系统：各种心律失常、低血压、急
血 造影剂过敏
11
冠状动脉造影的禁忌征（2）
脑血管意外急性期 洋地黄中毒 急性肾功能衰竭 慢性心力衰竭失代偿期 严重凝血性疾病 活动性心内膜炎
12
增加冠脉造影危险性的因素（1）
年龄> 70 岁 复杂先天性心脏病 严重肥胖症 全身衰竭或恶液质 未控制的糖耐量异常 低氧血症 严重慢性阻塞性肺病 肾功能不全SCr> 1.5 mg/dl
5
冠状动脉造影方式
选择性冠脉造影：分 别将导管置入左、右 冠状动脉并注射造影 剂行血管造影。
6
冠状动脉造影的适应征-1
---指导治疗
择期冠状动脉造影：稳定性心绞痛、已 平稳的不稳定心绞痛、梗塞后早期心绞 痛等，可增加手术的安全性
急诊冠状动脉造影：用于病情急、重， 需尽快明确冠脉病变情况者，需熟练的 冠脉造影技术
7
冠状动脉造影的适应征
急诊冠状动脉造影
急性心肌梗塞：
拟行直接PTCA AMI并心源性休克 AMI静脉溶栓失败、胸痛持续不缓解 AMI静脉溶栓后再闭塞或心梗后早期心绞痛 AMI并室间隔穿孔或乳头肌断裂需急诊手术者
不稳定心绞痛：内科保守治疗无效
8
冠状动脉造影的适应征-2
---明确诊断
不典型胸痛 上腹部症状，无消化系统体征、药物治疗无效 心绞痛样症状，但运动试验及/或MIBI（-） Holter及/或运动试验(+)，但无临床症状 ECG有非Baidu Nhomakorabea异性ST改变或 T 波异常，需除外 冠心病 成功复苏的卒死患者 特殊职业需除外冠心病
右冠造影体位—RAO30°
35
右冠造影体位—Left Lateral
36
右冠造影体位—LAO25°Cran30°
37
冠脉造影术中处理
镇静药及抗过敏药 肝素 如患者发生心绞痛或怀疑冠脉痉挛应给予冠
脉内硝酸甘油50 -300μg, 或持续静脉点 滴硝酸甘油10-20μg/min 心动过缓或迷走神经亢进时可酌情予阿托品 临时起搏器的使用
9
冠状动脉造影的适应征-3
---寻找病因及重大手术前排除冠心病
原因未明的心脏扩大、心功能不全、心律 失常
风心、老年退行性心脏病、先天性心脏病 等心脏疾病或其他非心血管疾病、肿瘤或 腹部大手术前需排除冠心病
10
冠状动脉造影的禁忌征（1）
不明原因的发热、尚未控制的感染 严重肝、肾功能障碍 严重贫血、电解质紊乱 肿瘤等疾病的终末期 严重出血性疾病或有活动性内脏出
13
增加冠脉造影危险性的因素（2）
冠状动脉三支血管病变 冠状动脉左主干病变 心功能VI级 严重二尖瓣、主动脉瓣病变或机械瓣置换术后 LVEF< 35 ％ 高危活动平板试验结果 (低血压或严重缺血) 肺动脉高压 PWP> 25 mm Hg
14
增加冠脉造影危险性的因素（3）
抗凝或出血性疾病 未控制的高血压 严重外周血管疾病 近期脑卒中病史 严重主动脉瓣关闭不全
冠状动脉的影像学检查
1
冠状动脉影像学检查的分类
间接影像检查 冠状动脉造影 冠脉内超声检查（IVUS） CT、MRI
直接影像检查 冠状动脉内血管镜
2
冠状动脉造影设备
3
冠状动脉造影方式
非选择性冠脉造影： 在主动脉根部注射造 影剂
4
冠状动脉造影方式
半选择性冠脉造影： 分别在左、右主动脉 窦内注射造影剂
后侧支，有时回旋支也同时发出并行的副后降支
38
冠脉造影术后处理
拔除动脉鞘管，局部压迫止血 穿刺股动脉者，穿刺侧下肢制动，沙袋加压
桡动脉穿刺者，腕关节制动 注意血压、心律、心率、有无过敏反应 检查穿刺部位有无出血、足背动脉搏动情况 嘱患者多饮水，进食易消化食物 特殊情况酌情处理：如左主干病变等
39
冠状动脉造影的并发症及处理
心律失常：早搏、心动过缓、传导阻滞、 严重时可出现室速及室颤
17
术前常规用药
抗血小板药物：阿司匹林 （ 抵克利得）
抗心绞痛药物：硝酸酯类 钙拮抗剂
镇静剂 抗过敏药
β受体阻滞剂
18
冠状动脉造影的血管径路
股动脉穿刺 桡动脉穿刺/切开 肘动脉穿刺/切开
19
股动脉解剖和穿刺
20
桡动脉穿刺
21
Judkins冠状动脉造影导管
22
Amplatz冠状动脉造影导管
27
左冠造影体位—LAO50°Cran30°
28
左冠造影体位--RAO30°Cran30°
29
左冠造影体位—RAO30°Caud30°
30
左冠造影体位—AP Cran30°
31
左冠造影体位—AP Caud30°
32
左冠造影体位—Left Latetal
33
右冠造影体位—LAO50°
34
性肺水肿、过敏性休克、心脏骤停
41
冠状动脉的解剖
左冠状动脉
右冠状动脉
左主干
前降支
回旋支
后 锐右圆窦 左降 缘室锥房
室支 支支支结
对前
钝左 后
动
角间
缘房 侧
脉
支隔
支支 支
后
支
动房 脉室
间 隔
结支
42
冠状动脉优势类型
根据后降支及左室后侧支的归属来决定
右优势型：后降支及左室后侧支由右冠脉发出 左优势型：后降支及左室后侧支由左冠脉发出 均衡型：由右冠脉发出后降支，回旋支发出左室
冠脉造影术前准备
详细了解病情，做出初步的临床诊断 必要的术前检查
心电图，超声心动图，Holter，运动试验， LVEF，感染筛查 血生化（肝肾功能及电解质），血常规 详细了解过敏史 检查动脉搏动情况
16
冠脉造影术前准备
向患者及家属做解释工作，签 手术同意书
备皮 术前3-4小时禁食，禁水 常规口服药酌情给予 碘过敏试验
23
各种冠状动脉造影导管
24
左冠状动脉插管
25
冠脉造影的投照体位
要求能清楚地暴露冠状动脉的主支和分支 血管的全貌及血管开口处的情况
左冠造影体位： 左前斜+足、左前斜+头、右前斜+头、 右前斜+足、前后位+头/足、左侧位
右冠造影体位： 左前斜、右前斜、左前斜+头、左侧位
26
左冠造影体位—LAO50°Caud30°
心绞痛发作 心肌梗塞：原因为痉挛、栓塞及内膜撕裂 栓塞：血栓或气栓等 血肿及出血、外周动脉损伤、肾功障碍 死亡
40
造影剂反应
皮肤反应 神经系统：头痛、肌肉抽搐等 呼吸系统：呼吸困难、哮喘、咳嗽、喉头
水肿痉挛等 胃肠反应：恶心、呕吐 泌尿系统：腰痛、少/无尿、血尿、蛋白尿、
肾衰 心血管系统：各种心律失常、低血压、急
血 造影剂过敏
11
冠状动脉造影的禁忌征（2）
脑血管意外急性期 洋地黄中毒 急性肾功能衰竭 慢性心力衰竭失代偿期 严重凝血性疾病 活动性心内膜炎
12
增加冠脉造影危险性的因素（1）
年龄> 70 岁 复杂先天性心脏病 严重肥胖症 全身衰竭或恶液质 未控制的糖耐量异常 低氧血症 严重慢性阻塞性肺病 肾功能不全SCr> 1.5 mg/dl
5
冠状动脉造影方式
选择性冠脉造影：分 别将导管置入左、右 冠状动脉并注射造影 剂行血管造影。
6
冠状动脉造影的适应征-1
---指导治疗
择期冠状动脉造影：稳定性心绞痛、已 平稳的不稳定心绞痛、梗塞后早期心绞 痛等，可增加手术的安全性
急诊冠状动脉造影：用于病情急、重， 需尽快明确冠脉病变情况者，需熟练的 冠脉造影技术
7
冠状动脉造影的适应征
急诊冠状动脉造影
急性心肌梗塞：
拟行直接PTCA AMI并心源性休克 AMI静脉溶栓失败、胸痛持续不缓解 AMI静脉溶栓后再闭塞或心梗后早期心绞痛 AMI并室间隔穿孔或乳头肌断裂需急诊手术者
不稳定心绞痛：内科保守治疗无效
8
冠状动脉造影的适应征-2
---明确诊断
不典型胸痛 上腹部症状，无消化系统体征、药物治疗无效 心绞痛样症状，但运动试验及/或MIBI（-） Holter及/或运动试验(+)，但无临床症状 ECG有非Baidu Nhomakorabea异性ST改变或 T 波异常，需除外 冠心病 成功复苏的卒死患者 特殊职业需除外冠心病
右冠造影体位—RAO30°
35
右冠造影体位—Left Lateral
36
右冠造影体位—LAO25°Cran30°
37
冠脉造影术中处理
镇静药及抗过敏药 肝素 如患者发生心绞痛或怀疑冠脉痉挛应给予冠
脉内硝酸甘油50 -300μg, 或持续静脉点 滴硝酸甘油10-20μg/min 心动过缓或迷走神经亢进时可酌情予阿托品 临时起搏器的使用
9
冠状动脉造影的适应征-3
---寻找病因及重大手术前排除冠心病
原因未明的心脏扩大、心功能不全、心律 失常
风心、老年退行性心脏病、先天性心脏病 等心脏疾病或其他非心血管疾病、肿瘤或 腹部大手术前需排除冠心病
10
冠状动脉造影的禁忌征（1）
不明原因的发热、尚未控制的感染 严重肝、肾功能障碍 严重贫血、电解质紊乱 肿瘤等疾病的终末期 严重出血性疾病或有活动性内脏出
13
增加冠脉造影危险性的因素（2）
冠状动脉三支血管病变 冠状动脉左主干病变 心功能VI级 严重二尖瓣、主动脉瓣病变或机械瓣置换术后 LVEF< 35 ％ 高危活动平板试验结果 (低血压或严重缺血) 肺动脉高压 PWP> 25 mm Hg
14
增加冠脉造影危险性的因素（3）
抗凝或出血性疾病 未控制的高血压 严重外周血管疾病 近期脑卒中病史 严重主动脉瓣关闭不全
冠状动脉的影像学检查
1
冠状动脉影像学检查的分类
间接影像检查 冠状动脉造影 冠脉内超声检查（IVUS） CT、MRI
直接影像检查 冠状动脉内血管镜
2
冠状动脉造影设备
3
冠状动脉造影方式
非选择性冠脉造影： 在主动脉根部注射造 影剂
4
冠状动脉造影方式
半选择性冠脉造影： 分别在左、右主动脉 窦内注射造影剂
后侧支，有时回旋支也同时发出并行的副后降支
38
冠脉造影术后处理
拔除动脉鞘管，局部压迫止血 穿刺股动脉者，穿刺侧下肢制动，沙袋加压
桡动脉穿刺者，腕关节制动 注意血压、心律、心率、有无过敏反应 检查穿刺部位有无出血、足背动脉搏动情况 嘱患者多饮水，进食易消化食物 特殊情况酌情处理：如左主干病变等
39
冠状动脉造影的并发症及处理
心律失常：早搏、心动过缓、传导阻滞、 严重时可出现室速及室颤
17
术前常规用药
抗血小板药物：阿司匹林 （ 抵克利得）
抗心绞痛药物：硝酸酯类 钙拮抗剂
镇静剂 抗过敏药
β受体阻滞剂
18
冠状动脉造影的血管径路
股动脉穿刺 桡动脉穿刺/切开 肘动脉穿刺/切开
19
股动脉解剖和穿刺
20
桡动脉穿刺
21
Judkins冠状动脉造影导管
22
Amplatz冠状动脉造影导管
27
左冠造影体位—LAO50°Cran30°
28
左冠造影体位--RAO30°Cran30°
29
左冠造影体位—RAO30°Caud30°
30
左冠造影体位—AP Cran30°
31
左冠造影体位—AP Caud30°
32
左冠造影体位—Left Latetal
33
右冠造影体位—LAO50°
34
性肺水肿、过敏性休克、心脏骤停
41
冠状动脉的解剖
左冠状动脉
右冠状动脉
左主干
前降支
回旋支
后 锐右圆窦 左降 缘室锥房
室支 支支支结
对前
钝左 后
动
角间
缘房 侧
脉
支隔
支支 支
后
支
动房 脉室
间 隔
结支
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冠状动脉优势类型
根据后降支及左室后侧支的归属来决定
右优势型：后降支及左室后侧支由右冠脉发出 左优势型：后降支及左室后侧支由左冠脉发出 均衡型：由右冠脉发出后降支，回旋支发出左室