儿科肾病综合征(第8版)

病因 etiology
病因分类
原发性 继发性 先天性

病因尚 不明确
单纯性肾病 肾炎性肾病
primary NS，PNS secondary NS congenital NS
90%
病理 pathology
微小病变型（MCD） 76.4%
局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）6.9%
系膜增生性肾炎（MsPGN)
膜性肾病(MN) 膜增殖性肾炎(MPGN)
7.5%
发病机制 pathogenesis
电荷屏障受损—带阴电荷的白蛋白大量滤出 ——“高选择性蛋白尿” 分子屏障受损—基底膜免疫损伤、通透性↑， 血浆大、小分子量的蛋白滤出， ——“低选择性蛋白尿” 血浆蛋白从尿中丢失
重要环节
发病机制 pathogenesis
血浆白蛋白+微量元素相关蛋白、激素结合蛋白
高选择性蛋白尿 低选择性蛋白尿
病理生理 pathophysiology
二、低白蛋白血症 Hypoproteinemia

血浆蛋白 从尿中大量丢失
从肾小球滤出后被肾小管吸收分解

肝脏合成蛋白的代偿能力不足 胃肠道也有少量的丢失
病理生理 pathophysiology
五、肾小管功能障碍 Nephric tubule dysfunction
并发症 complication
一、感染
最常见 死亡的主要原因 病毒
常见呼吸道感染、皮肤、泌尿道、原发性腹膜炎
最多见—上呼吸道感染（50%）
细菌感染 院内感染
肺炎链球菌、结核分枝杆菌 呼吸道感染、泌尿道感染 条件致病菌
并发症 complication
微小病变—最常见
微小病变（MCD） 与细胞免疫失调 有关，表现为患 儿T细胞总数与 辅助T细胞降低， 抑制T细胞升高。
发病机制 pathogenesis
non-MCD （非微小病变型）
肾小球内可见免疫球 蛋白和/或补体的沉积。 局部免疫病理过程可 损伤滤过膜的正常屏 障作用
发病机制 pathogenesis
第十四章
第四节
肾病综合征
（Nephrotic Syndrome，NS）
目的要求
1、掌握肾病综合征的病理生理； 2、掌握单纯性肾病与肾炎性肾病的诊断标准；
3、掌握肾病综合征的治疗；
4、熟悉肾病综合征常见的并发症。
授课内容
概述 病因与病理 发病机制 病理生理 并发症 实验室检查
诊断与鉴别诊断 治疗 预后
Nephritic type 7岁以上 Non-MCD 有 有 降低 异常，氮质血症 轻 非选择性 α2↑ γ正常/↓ 不敏感 差
诊断 diagnosis
2009年版《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南》
大量蛋白尿：＜3岁难准确保留24小时尿量
随机或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0
低白蛋白血症：血浆白蛋白＜25g/L
发病机制 pathogenesis
电 荷 屏 障 -分 子 屏 障
-
内皮细胞 ------------------ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 基底膜
------------------
上皮细胞
肾小球毛细血管壁结构或电化学改变
发病机制 pathogenesis
维持缓解的最小有效激素量 0.5-0.25mg/Kg 隔日口服，连用9-18个月
治疗 therapy
（2）更换制剂
（3）甲基泼尼松龙冲击治疗（慎用、肾脏病理）
甲泼尼龙 15-30mg/Kg.d (≤1g)
+
5%-10%葡萄糖
每日或隔日1次，3次1疗程 必要时1周后重复1疗程
激素治疗的副作用
代谢紊乱 消化性溃疡 精神欣快感、兴奋、失眠、精神病、癫痫样发作 白内障
治疗 therapy
肾病转归判定
临床治愈：完全缓解，停止治疗＞3年无复发
完全缓解：血生化及尿检查完全正常
部分缓解: 尿蛋白阳性<（+++） 未缓解：尿蛋白阳性≥（+++）
治疗 therapy
2009年版《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南》
初发肾病激素治疗阶段
诱导缓解阶段：泼尼松2mg/kg.d或60mg/㎡.d(≤80mg/d) 分次口服，尿蛋白转阴后每晨顿服，共6周 巩固维持阶段：隔日晨顿服1.5mg/kg或40mg/㎡ (≤60mg/d) 共6周，然后逐渐减量
鉴别诊断 differential diagnosis
非典型的ASPGN
继发性肾病
紫癜性肾炎 狼疮性肾炎 HBV相关性肾炎 药物性肾炎
治疗 therapy
一、一般治疗 二、糖皮质激素治疗 三、免疫抑制剂治疗 四、抗凝及纤溶疗法 五、免疫调节剂 六、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 七、降脂治疗 八、中医药
三、高脂血症 Hyperlipemia

低蛋白血症刺激肝脏脂蛋白合成↑
脂蛋白（分子量大，不易滤出）
血清胆固醇↑，甘油三酯↑ ，低密度脂蛋白、 极低密度脂蛋白↑ →血小板聚集 →动脉硬化、肾小球硬化、间质纤维化
病理生理 pathophysiology
四、水肿 Edema
低白 蛋白 血症
血浆胶体 渗透压↓ 血容量↓
病理生理 pathophysiology
五、其他

钙
钙结合蛋白↓ → 血清钙↓ 25（OH）D3结合蛋白丢失→ 游离钙↓

结合蛋白
甲状腺结合蛋白↓ → T3/T4↓ 转铁蛋白↓ → IDA
致病因素 肾小球滤过膜通透性增加 蛋白质分 解代谢↑
大量蛋白尿
低白蛋白血症
血浆胶体渗透压↓ 血容量↓
脂代谢紊乱
高脂血症
水 分 转 入 间 ADH↑ 质
醛固酮↑ 心钠素↓ 近曲小管吸收钠↑ 钠水潴留
水肿
NS百度文库
病理生理
临床表现 clinical manifestation
1.水肿-突出表现 眼睑
水，凹陷性
全身，重者胸水、腹
2.尿 量少、颜色深、泡沫多；15%短暂镜下血尿
3.血压 正常
4.肾功 30%血容量 ，短暂的肌酐清除率
3.防治感染
注意卫生，皮肤清洁；
不主张预防性应用抗生素；
预防接种推迟至肾病完全缓解且停用激素6个月后。
治疗 therapy
4.利尿
水肿重或伴高血压
氢氯噻嗪 1～2mg/Kg.d，分次口服 螺内酯 1～3mg/Kg.d，分次口服 无效者—呋塞米 1～2mg/Kg.次，每4～6h口 服或注射 顽固水肿+血容量偏低—白蛋白、血浆扩容 呋塞米1～2mg/Kg静脉输入
并发症 complication
四、急性肾衰竭
5%MCD并发急性肾衰竭
五、肾小管功能障碍
主要是近曲小管
肾性糖尿、氨基酸尿、Fanconi 综合征
实验室检查 laboratory examination
一、尿液
蛋白尿 定性：+++；定量：24h＞50mg/Kg
尿蛋白/尿肌酐（mg/mg）＞3.0 （<0.2）
5.生长发育落后 病程长、反复发作、长期用激素
水
肿
下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液
并发症 complication
一、感染 Infections
二、电解质紊乱和低血容量
Electrolyte disturbances and Low volume
三、血栓形成 Thrombosis
四、急性肾衰竭 Acute renal failure
NS外周血淋巴细胞 培养上清液
大量蛋白尿
NS病理改变
T淋巴细胞异常参与本病的发病
发病机制 pathogenesis
遗传基础
激素敏感——HLA-DR7（38%）
频复发——HLA-DR9
家族性表现——同胞患病现象 黑人重，对激素反应差—人种、环境
病理生理 pathophysiology
一、大量蛋白尿 Massive Proteinuria
激素疗效判断
激素敏感：泼尼松2mg/kg.d≤4周，注意干扰激素疗效的因素 激素依赖：连续2次减量或停药2周内复发者
治疗 therapy
3.复发和激素依赖性肾病的其他激素治疗
（1）调整剂量疗程（复发）： ① 改恢复——初始/上一有效剂量 ② 隔日疗法——为每日疗法 ③ 减量速度放慢，延长疗程——拖尾巴疗法
二、电解质紊乱和低血容量
长期忌盐 大量使用利尿剂 呕吐、腹泻、感染等
低钠血症
白蛋白↓→胶体渗透压↓、水肿→低血容量休克
低钾血症 低钙血症
并发症 complication
三、高凝状态所致血栓、栓塞合并症
肾静脉血栓：常见，腰痛、血尿、肾功异常
原因
肝脏合成各种凝血酶↑，尿中丢失抗凝血酶Ⅲ 高脂血症，血液粘稠，血流缓慢，血小板聚集↑ 感染致内皮损伤，激活内源性凝血系统 大量激素、利尿剂使用，血液浓缩
临床表现
概述 summary
由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加， 导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。
临床特点：
大量蛋白尿 Massive Proteinuria 低白蛋白血症 Hypoproteinemia 高脂血症 Hyperlipemia 明显水肿 Edema 必备条件
学龄前儿童多见
男:女=3.7：1
七、肾活检
对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者 对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或继发性肾病者
诊断 diagnosis
临床诊断
临床分型 病因诊断 病理诊断
是否为肾病
单纯性？ 肾炎性？ 原发性？ 继发性？
肾活检
诊断 diagnosis
具备4大症状
必备 条件
大量蛋白尿：+++～ ++++；≥50mg/kg.d 低白蛋白血症:A<30g/L 高胆固醇血症：CHO>5.72mmol/L 不同程度的水肿
避免电解质紊乱、低血容量或加重高凝状态
治疗 therapy
5、对家属的教育
治疗前
治疗后
治疗 therapy
二、肾上腺皮质激素
治疗 therapy
1.初治病例 “起始足量、减量慢、维持长”
4W≤t≤8W
4W
渐减量
泼尼松2mg/kg.d ≤60mg/d 分次口服
隔日2mg/kg 晨起顿服
每2-4周 减2.5-5mg
诊断 diagnosis
肾炎性肾病
血尿 RBC≥10个/HPF，2周3次离心尿检 肾小球源性 持续或反复高血压 学龄儿≥130/90mmHg 学龄前≥120/80mmHg （除外激素） 肾功能不全（除外血容量不足） 持续或反复低补体血症
Simple type 年龄 病理 血尿 高血压 补体 肾功 水肿 蛋白尿 蛋白电泳 激素治疗 预后 2～7岁 MCD 无/短暂镜下 无 正常 正常 凹陷性，重 选择性 α2↑ γ↓ 敏感 良好
无菌性股骨头坏死
高凝状态 生长停滞 易发生感染或诱发结核灶的活动 急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合症
15%可有短暂的镜下血尿 可见透明管型、颗粒管型
实验室检查 laboratory examination
二、血液
血浆总蛋白↓，白蛋白↓(<30g/L), A/G倒置 蛋白电泳：A↓、γ↓、α2↑、β↑ 胆固醇↑（＞5.7mmol/L） LDL↑,VLDL ↑
三、补体、肾功
肾炎性肾病：补体下降，不同程度肾功能↓
中长程疗法：6-9个月
治疗 therapy
2.短程疗法
4W
（易复发、少用）
4W
疗程：8周
泼尼松2mg/kg.d ≤60mg/d 分次口服 1.5mg/kg隔 日晨起顿服
治疗 therapy
激素疗效判断
激素敏感：足量激素治疗8周内尿蛋白转阴、水肿消退 激素耐药：足量激素治疗8周内尿蛋白仍阳性 激素依赖: 对激素敏感，但减量或停药1月内复发者， 重复2次以上 复发（包括反复）：尿蛋白由阴转阳＞2周 频复发：肾病病程中半年内复发≥2次或1年内复发≥3次
ALB＜25g/L
水肿
ALB＜15g/L
胸水、腹水
ADH和RAS分泌↑ 心钠素↓
钠水潴留
交感神经兴奋性↑
近曲小管钠回吸收↑
其他原因
病理生理 pathophysiology
五、其他

体液免疫功能降低
IgG↓及补体系统B、D因子↓ T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG的合成转换

高凝状态
抗凝血酶因子Ⅲ↓ Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ 因子及纤维蛋白原↑
治疗 therapy
一、一般治疗
1.休息
严重水肿及高血压者适当限制活动 不宜长期卧床—栓塞
2.饮食
水肿高血压—低盐(2g/d), 适当限水 症状消失恢复正常饮食，勿长期忌盐 低脂肪、高维生素、优质蛋白饮食 蛋白质1.5-2g/kg.d，避免高蛋白 维生素D（400U/d）和钙剂
治疗 therapy
四、感染依据的检查
链球菌、乙肝病毒
实验室检查 laboratory examination
五、系统性疾病的血清学检查
抗核抗体、抗-dsDNA抗体、Smith抗体
六、高凝状态和血栓形成的检查
高凝状态、血小板增多、血小板聚集率增加、 血浆纤维蛋白原增加、尿纤维蛋白裂解产物（FDP）增高 彩色多普勒超声、数字减影血管造影（DSA）