对脊柱结核手术指征和手术方式的再认识

是 ： １ 脊髓 受压 、 经功能 障碍 ；２ 脊柱 的稳 定性破 坏 ；３ 脊柱 严重或进 行 性后 凸畸形 。而脓 肿 、 （） 神 （） （） 死骨 、
窦道 形 成 则是 脊 柱 结核 的 相 对 手 术指 征 ， 需要 结 合 病 变破 坏 程 度 、 位 、 者 年 龄 等 综 合 考 虑 治 疗 方 案 。 部 患 随 着 对 脊 枉 结核 病 理 的 深 入 认 识 及 脊 柱 微 创 理 论 和 技 术 的 进 步 ， 分 符 合 手 术 指 征 的 患 者 不 再 需 要 部
有 效重建脊 柱稳定性 ， 灶局部 得到 可靠制 动 ，防止术后畸 形矫正 的丢 失 ， 病 有利 于脊柱 结核的愈 合 。然而
目前 有 过 度 强调 通 过 内 固 定 来 增 加 脊 柱 稳 定性 的 趋 势 。我 们 必 须 清 醒认 识 到 ： 固 定 只 是 提 供 暂 时 固 定 ． 内
育与代谢 性 等各 种疾 病所 引起 的脊 柱 不稳 ， 可进 行 内固定 治疗 ． 脊柱 结核 所 导致 的不稳 进 行相 应 的 均 对
内 固定 理 应 无 可 非 议 。采 用 器械 内 固 定 的 患 者 术 后 ３ ４周 即 可 下 地 活 动 ，～ ～ ２ ３个 月 即 可 生 活 自理 ． 疗 程 总
全 部 脊 柱 结 核 患 者 的 约 ４ ％ ０
脊 柱结核 手术 治疗的 目的是彻 底 清除病 灶 ， 充分神 经减 压 ， 矫正侧 ／ 凸畸 形 ， 建脊柱稳 定性 传 统 后 重
脊柱 结核 手 术指征 包括 ： 有 较 大的寒 性脓 肿 、 注脓肿 者 ； 病 灶 内有较 大 的死 骨和 空洞 者 ： 窦道 经 ① 流 ② ③ 久 不愈 者 ； 神 经功 能障碍 者 ； 脊 柱明显 不稳 者 ； ⑨ ⑤ （ 柱严重 或进行 性后 凸畸 形者 。然 而这 些手 术指征 脊
的 划 定 具 有 较 大 的 讨 论 空 间 ， 较 大 的 寒 性 脓 肿 ， 到 什 么程 度 需要 外 科 干 预 ？较 大 的 死 骨是 否 有 一 明 确 如 大
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中国脊柱脊髓杂志 ２ ０ ０ ６年第 １ ６卷第 １ ２期 Ｃ ｉｅｅＪｕｍ Ｓ ｉｅ∽ｄＳ ｉａ Ｃ ｒ ，０６， ｆ１ ・２ ｈｎｓ ｏｒ ｄｏ ｐｎ ｆ． ｐｎｌ ｏｄ ２Ｈ 。・ Ｄ ６， １
脊 柱 结 核 ． 别 是 硬 化 型 脊 柱 结 核 的 病 灶 处理 应 强 调 “ 底 ” 字 ， 种 “ 底 ” 要 把 硬 化 壁 的 ４ 特 彻 二 这 彻 是 ｍｍ 切
除 但 病 灶 组 织 形 成 的硬 化 壁 是 不 规 则 的 ， 牺 牲 一 些 “ 正 常 骨” 很 难 达 到 “ 底 ” 。 样 势 必 加 重 了 不 亚 是 彻 的 这 脊 柱 已 有 的 不 稳 定 ． 为 了结 核 治 愈 率 还 是 值 得 的 。 因 为这 种 不稳 定 完 全 可 以 通 过 植 骨 融 合 与 内 固定 来 但 解 决 我 们 所 遵 循 的 原 则 是 ， 彻 底 切 除 病 灶 的 前 提 下 ， 大 限 度 地 保 留 “ 正 常 骨 ” 正 常 骨 。 在 最 亚 与
脊柱 结核 治疗 的基 本原 则是 个体化 综合 治 疗 ， 包括 休 息、 制动 、 强营 养 、 结核 药物 、 加 抗 手术 治疗等 脊柱 结核 是结核杆 菌全 身感染 的局 部表现 ， 结核 病的 “ 早期 、 联合 、 适量 、 规律 、 全程 ” 药物 治疗原 则依 然是 脊柱结核 治疗 最重要 的手段 。 药物 治疗 贯 穿整个 治疗过程 的始 终 ， 必须 充分认识 药物 治 疗与手 术治 疗的
等 术式 ， 明显缩短 了病程 ， 降低 了畸 形发 生率 和死 亡率 ， 效促进 了结核病 变的愈 合 。脊柱 外科技 术 的发 有
展 普 及 、 柱 内 固 定技 术 理 论 的 进 步 ， 大 提 高 了脊 柱 结 核 的 治 疗 水 平 ， 对 于 脊 柱 结核 手 术 指 征 的 确 定 脊 大 但 和 手 术 方 式 的 选 择 ， 需要 不 断 总 结 经验 ， 脊 柱 结 核 手 术 治 疗 规 范 化 尚 使
的 大 小 概 念 ？经 久 不 愈 的 窦道 是 否 有 量 化 的 标 准 ？大 多 数 术 后 窦 道 经换 药 处 理 后 是 可 以痊 愈 的 ， 仅 在 仅 病 灶 清 除 欠彻 底 及 脊 柱 稳 定 性 较 差 的 情 况 下 窦 道 才 经 久 不愈 。 笔 者认 为 脊 柱 结 核 手 术 治 疗 的 绝 对 指 征
２ 关 于 植 骨 融 合 与 内 固 定 问题
病 灶 处 理 后 椎 体 的 缺 损 、 稳 ， 用 植 骨 融 合 来 解 决 。 是 否 所 有病 例 均 能 成 功 地 达 到 植 骨 融 合 ， 献 不 需 文
报 道 不一 我 院治疗 的 １ ４例 患者在 病灶彻 底 清除后均 实行 了植 骨融合 术。 大 多数病 例是 支撑 植 骨（ ５ 绝 切
传 统制动 方 法 包括 半年 以上的 卧床或 应 用石 膏床 、 膏 固定、 石 支具 治疗 等等 ， 惠者 卧床 半年 以上 ， 痨 ９ 抗 ～ ２ ４个 月 ， 患者能进行 生活 自理 需半 年 以上。 内固定是脊 柱外科 的方 法之 一 ， 柱创伤 、 脊 肿瘤 、 变、 形 、 退 畸 发
３ ５个 月， ～ 患者在 短期 内可恢 复社 交、 工作 能力 。另外 内固定较 传统 制动 方法 固定可靠 ， 有利 于植 骨融合 ， 能较好 地矫 正和 维持 已经矫 正的畸 形 ， 使脊 柱恢 复 正常序 列 ． 有效 解 除和 维持 已经解 除 的病 变对 脊髓 的
压 迫 。 如 何 合 理 地 使 用 内 固 定是 值 得 重视 的 问题 。 保 证 可 靠 固 定 的 前 提 下 ， 量 不 要 或 减 少 正 常 椎 间 但 在 尽
彻 底 清 除 结 核 性 病 灶 是 脊 柱 结 核 手 术 目的之 一 ， 治愈 脊 柱 结 核 、 少 复 发 的 基 础 ， 是 使 用 内 固 定 是 减 也
的 安 全 保 证 。 目前 由 于对 结 核 病 理 及 结 核 杆 菌缺 乏 足 够认 识 ，彻 底 ” 被 扩 大 趋 势 ， 灶 清 除 后 往 往 对 但 “ 有 病 脊 柱 局 部 的 稳 定 性 造 成 破 坏 ． 成 医源 性 不 稳 ， 大 了 内 固定 的 应 用 指 征 。作 者 认 为 彻 底 病 灶 清 除 主 要 针 形 扩 对脓液 、 酪样组 织 、 芽组织 、 骨 、 化骨质 等 ， 维护 脊柱局 部稳 定性 ， 体 非硬化 骨 应予 以保 留 ， 干 肉 死 硬 为 椎 咬 除 硬 化 骨 质 直 至松 质 骨 有 新 鲜 渗 血 ， 证 局 部 良好 的血 液 循 环 ， 保 以利 抗 结 核 药 物 渗 透 。 对 于 一 些 复 杂 病 变 ， 于 病 灶 范 围 大 、 野 限 制 等 因素 ， 时 术 中难 以 做 到 彻 底 病 灶 清 除 ， 于 强 调 由 术 有 过 “ 底” 彻 ，过 大 范 围 清 除病 灶 会 增 加 创 伤 和 手 术 风 险 ， 成 医 源 性 不 稳 。我 们 的 经 验 是 对 于 病 灶 中 心 区 以 造 外 隐 匿 的 、 以触 及 的 细 小 病 灶 采 用 刮 匙 搔 刮 、 管 反 复 冲 洗 ， 后 进 行 有 效 的 支持 和 抗 结 核 治 疗 ， 证 难 置 术 保
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巾国脊柱脊髓杂志 ２ ０ ｏ ６年第 １ ６卷第 １ ２期 ￣ ｉｅｅ￣ｕｎ ｎｓ ｒｄ￣ ＠ｉｅ０ｄ ｎ ｃ ，ｏ ６，ｏ． Ｎ ．２ ｎ ｎ ｏ ２ ０ Ｖ １ ６，ｏ１ １
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当于最低 抑 菌浓度 ， 有 药物浓 度达 最低 抑 菌浓度 的 １ 只 ０倍 才 可 达 到 有 效 杀 菌 浓 度 ） 空 洞 中 的 结 核 物 质 ； 中 未检 测 到 ＲＦ ； 切 除后 断 面 即 “ 正 常 骨 ” ＲＦ Ｐ而 亚 中 Ｐ浓 度 为 ４３ ￣ ． ￣ ／ ， 到 了 有 效 杀 菌 浓 度 。 充 分 ，２ １ ９ ｇ ｇ 达 ５
隙的 固定 ， 切 多少， 即“ 融合 多少” “ ；融合 多少 ， 固定 多少” 。但 内固定给 患者额 外增 加 了手 术创伤 与 医疗 费
用 ． 用 时 应 权 衡 利 弊 使
对 脊 柱 结 核 手 术 指征 和 手 术 方式 的再 认 识
许 建 中 （ 三 军 医大 学 西 南 医 院 骨 科 ４ ０ ３ 重 庆 市 ） 第 ０ ０８ 近 年 来 脊 柱 结 核 的 治 疗 发 展 迅 速 ， 别 是 手 术 治 疗 取 得 了 可 喜 的 进 步 ． 简 单 的 脓 腔 和 病 灶 清 除 到 特 从 强 调 重 建 脊 柱 稳 定 性 的 重 要 性 。 步 出现 单 纯 前 路 椎 间 植 骨 、 间 植 骨 后 路 内 固 定 、 间 植 骨 前 路 内 固 定 逐 椎 椎
行 开放 手 术治 疗 ， 骨质破 坏 不 明显 ， 如 以冷脓 肿 为主要 表现 的腰 大肌 脓肿 、 带 下型 脊柱 结核 ， 可 以在 韧 就
Ｂ 超 或 Ｃ 引 导 下 穿 刺 抽 液 、 入 抗 结 核 药 物 ， 至 引 流 ， 不 需要 手 术 清 除 病 灶 。 微 创 技 术 可 以 准 确 定 Ｔ 注 甚 而 位 ， 化病灶 局部 药物治 疗 ， 些 既往需要 处理 的死 骨 、 洞病 变可能 不再 需要 开放手 术 。有学 者对此做 强 一 空 了 有 益 探 索 但 相 关指 征 需 要 进 一 步 明 确 。 ．
除后 椎 体 断 面 为 “ 正 常 骨 ” 较 硬 ） 部 分 病 例 施 行 了镶 嵌 植 骨 ， 一 例 因植 骨 融 合 失 败 导 致 的 复 发 与 未 亚 ， ， 无
治愈该 施 行 内 固 定 ？内 固 定 比 传 统 的 制 动 方 法 有 无好 处？ 柱 结 核 治 疗 原 则之 一 是 制 动 ， 脊