脊柱结核的手术指征与内固定选择

CT显示椎体右 侧缘骨质致密 及右侧腰大肌 脓肿
T1显示右侧腰大肌脓肿L4、5椎体右侧缘破坏； 增强后脓肿呈环形强化，中心为坏死液化区
枢椎椎体及齿状突骨质破坏变形，T1为低信 号；T2为混杂信号
同上病例脂肪抑制像病灶呈混杂信号，椎体前缘可见 局限脓肿；增强扫描显示破坏的椎体不规则强化，椎 前脓肿呈高信号
Historical review of operative treatments
1990s 病灶清除 ＋ 内固定辅助融合 内固定提供术后即刻稳定性 改善康复期间生活质量
1. Oga M, Arizono T, Takasita M, et al. Evaluation of the risk of instrumention as a foreign body in spinal tuberculosis: clinical and biological study. Spine, 1993,18(13):1890-4 2. Sundararaj GD，Behera S，Ravi V, et al. Role of posterior stabilization in the management of tuberculosis of the dorsal and lumbar spine. JBJS,2003,85B(1):100-6 3.金大地，陈建庭，张浩，等. 一期前路椎间植骨并内固定治疗胸腰椎结核. 中华外科杂志， 2000，38（12）：900-2
目前常用术式
前路病灶清除、植骨融合、内固定术
目前常用术式
前－后路／后－前路联合手术
Question?
单纯后入路手术能完成胸椎、胸腰段椎体结核 的所有治疗步骤吗？
Background
骨结核占所有 HIV阴性结核病患者的3-5% 脊柱结核占骨结核的50％以上
如果及时、充分抗痨，缺血、坏死的骨结核病灶最 终可以重建，尤其在骨组织形态完整的“破坏前期”
Jain AK. Tuberculosis of the Spine: Editorial Comment. CORR, 2007; 460: 2–3 Jain AK. Treatment of tuberculosis of the spine with neurologic complications.
Historical review of operative treatments
1910s Hibbs 后路融合术
手术部位远离病灶，在无抗痨药物时代相对安全 提高病变节段稳定性
Hibbs RA. An operation for Pott’s disease of spine. JAMA,1912,59:433-6
多发性脊柱结核
T1显示L1、2、4、5椎体及椎间盘呈低信号；T2呈混 wk.baidu.com信号，脊髓受压
脂肪抑制像病灶显示更加清楚；同上患者T1 显示胸8、9椎体呈低信号
同上病例T2及脂肪抑制像显示胸8、9腰1、2椎间 盘呈混杂信号
外科治疗
脊柱结核患者需要解决的常见问题
病灶清除 畸形矫正 稳定性重建 神经组织减压
影像学表现
1、椎体骨质破坏； 2、椎间隙变窄或消失； 3、椎体变形； 4、骨质密度增高； 5、骨质增生及骨桥形成； 6、脓肿形成及钙化。
T1及T2显示椎体破坏和椎间隙消失、 脓肿形成，硬膜囊及脊髓受压
X线平片显示 各椎体未见 明显异常
核素扫描显 示L4椎体右 上缘摄取增 加。
Historical review of operative treatments
1950s 方先之 病灶清除术
需充分抗痨化疗 直接清除病变组织，提高了疗效
方先之.骨关节结核病灶清除疗法（941例临床报告）.中华外科杂志,1957,5(1):90-92
Historical review of operative treatments
1960s MRC Working Party on Tuberculosis of the Spine
Hodgson “香港术式” 前路病灶清除、结构性植骨 进一步提高了病变节段的稳定性
Hodgson AR, Stock FE. Anterior fusion for the treatment of tuberculosis of the spine: the operative findings and results of treatment in the first one hundred cases. JBJS, 1960,42A:295-310
脊柱结核的手术指征与 内固定选择
2013-1-22
Background
1779年，Percival Pott首次报道，因此，脊柱 结核又称为Pott病。
每年新增80万活动性脊柱结核病例（WHO） 超过80％的脊柱结核患者伴有脊柱畸形
近3％-5%患者死于严重的后凸畸形（＞60度）
相关并发症。
按发病部位可分为椎体结核和附件 结核两类，椎体结核又分为中心型、边 缘型及骨膜下型（韧带下型）三种
中心型多见于10岁以下的儿童，以胸椎多见， 病灶起始于椎体前方，以骨质破坏为主。
边缘型最常见以腰椎最常见。多见于成年人， 病灶多在椎体前缘、骨膜下或前纵韧带下的椎间 盘开始，常累及相邻两个椎体。
骨膜下型主要累及椎旁韧带，常有椎旁脓肿 形成，椎体及椎间盘改变很少，当大量脓液积聚 于前纵韧带下时可使椎体前缘凹陷性骨侵蚀。
CORR，2002;398:75–84.
脊柱 50％
膝 12％
髋 10％
肘 5％
骨与关节结核
好发于
负重大 活动多 积累性劳损 肌肉附着少处
好发部位
好发部位
腰椎最高 胸椎 颈椎
骶尾椎最少
Background
在发展中国家，脊柱结核患者首诊时即有严重畸 形、神经功能障碍的比例远高于发达国家
Data collected by PubMed search in the last five years Data from India, Turkey and other developing countries